IL NEONATO NORMALE e PATOLOGICO

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI DEFINIZIONE NEONATO: BAMBINO DI 28 GIORNI o MENO (successivamente viene definito lattante) CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI Età gestazionale: calcolata a partire dal 1^ g. ultima mestruazione. In base all’età gestazionale i neonati sono distinti in:   1.              PRETERMINE: < 37 settimane di EG 2.              TERMINE: 37-41 settimane di EG 3.              POST-TERMINE: > 42 settimane di EG

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI A.             AGA: “appropriate for gestational age” Peso tra 10°-90° percentile per età gestazionale B.             SGA: “small for gestational age” Peso <10° percentile per età gestazionale C.             LGA: “large for gestational age” Peso >90° percentile per età gestazionale

I percentili dividono la popolazione in 100 parti uguali. Percentile I percentili dividono la popolazione in 100 parti uguali. +1 / -1 DS = 84° / 16° per centile (78% delle osservaz.) +2 / -2 DS = 98° / 2° percentile (96% delle osservaz.) +3 / -3 DS = praticam. tutte le osservaz. (99.8%)

Reference Population: Standard Normal Curve 50th Percentile 5th 95th Three factors that are important for assessing a child’s growth are an appropriate growth reference, accurate measurements, and accurate calculation of a child’s age. A growth reference allows comparison of a child’s growth with that of a well-nourished population. Growth measured by weight and height is distributed in the population in a continuous manner and can be represented as a normal or bell shaped curve. For example, children are not just “short” or “tall”; they represent a continuous gradation from shortest to tallest within each age and gender group. Similarly, children are not just lean or fat; they vary continuously in leaness and fatness. The percentiles shown on this bell curve correspond with the percentile curve lines on the BMI-for-age chart as well as the other growth charts. Percentiles are commonly used in clinical settings to indicate where a child fits in the context of the reference population. For example, if a child has a BMI-for-age at the 95 percentile, then 5% of the population of the same age and gender have a higher BMI-for-age or weigh more relative to their height.

NEONATO AGA A TERMINE: caratteristiche biometriche e somatiche Peso medio: 3300 g (2500-4500 g) statura materna fattori geografici ed etnici fattori alimentari materni sesso del neonato stile di vita materno Lunghezza media: 50-51 cm nel ♂, 49-50 cm nella ♀ Circonferenza cranica: 35 ± 2 cm fontanella anteriore (bregmatica) aperta

L’ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO Il primo esame obiettivo del neonato dovrebbe essere praticato nella sala parto, prima possibile, allo scopo di verificare la presenza di anomalie congenite e/o situazioni di emergenza in modo da poter decidere sul tipo di assistenza che il bambino necessita. Successivamente, l’esame obiettivo potrà essere più dettagliato ed avrà lo scopo di valutare l’adattamento del bambino all’ambiente esterno ed il suo stato di salute post-partum. Nella prima fase, ha grande importanza la valutazione dell’indice di Apgar che consiste in una vera e propria votazione che si assegna al bambino e che tiene in considerazione 5 parametri ai quali può essere attribuito un punteggio che varia tra 0 e 2.  

Assistenza immediata al neonato valutazione segni vitali ed esame obiettivo (ricerca eventuali malformazioni) valutazione età gestazionale punteggio di Apgar

Punteggio di Apgar punti 0 punti 1 punti 2 Colorito violaceo roseo al tronco, roseo/eritrosico o pallido violaceo alle estremità Frequenza polso assente <100 bpm >100 bpm Risposta allo assente smorfia o smorfia e/o stimolo grido lieve grido vigoroso Tono muscolare atonia arti in lieve arti in flessione, flessione buona motilità Respirazione assente bradipnea, buona (grido irregolare vigoroso dopo il 1° respiro)

un indice del benessere del neonato Punteggio di Apgar: un indice del benessere del neonato va rilevato a 1 e a 5 minuti dalla nascita (se necessario a 10’) non è a rischio il neonato con Apgar  7 è a grave rischio il neonato con Apgar  4 a 1’ e  6 a 5’ IL PUNTEGGIO POTRA’ ANDARE DA 0 a 10 Un indice di Apgar basso al 5° minuto è per lo più indicativo di difficoltà respiratorie mentre al 10° di compromissione neurologica

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO Richiede pazienza, delicatezza, e flessibilità nel procedimento. Pertanto se il bambino è calmo e rilassato, conviene procedere all’ascoltazione del cuore ed alla palpazione dell’addome, rinviando a tempi successivi altre valutazioni che richiedono manipolazioni . L’attività motoria spontanea può non essere evidente a causa di uno stato di sonno, di malattia o di effetti di medicamenti. Gli arti possono essere scarsamente attivi per risparmiare energia più utile durante lo sforzo respiratorio oppure essere in movimento in occasione del pianto. La presenza di edema va valutato attentamente per escludere ipoproteinemia secondaria a grave eritroblastosi fetale, idrope non immune, nefrosi congenita e sindrome di Turner.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO CIANOSI: stato di colorazione bluastro della pelle e delle mucose, dovuta o alla presenza nel sangue di più di 5 g/100ml di emoglobina ridotta (non ossigenata) o di composti anomali emoglobinici può insorgere a causa di diversi tipi di gravi malattie sia a livello polmonare che cardiaco -> abbassamento dei livelli di O2 può essere definita centrale o periferica M. polmonare o cardiaca -> insufficiente Sa O2 = cianosi centrale. Problemi circolatori -> stasi sangue tessuti periferici -> ↑ estrazione O2 -> cianosi periferica. La cianosi congenita è invece presente sin dalla nascita in alcune gravi cardiopatie (trasposizione grossi vasi - aorta origina dal ventricolo dx). ITTERO: colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose causata dall'eccessivo innalzamento dei livelli di bilirubina nel sangue.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO PALLORE: può essere il segno di una asfissia, anemia, shock o edema. Espressione di ematoma subcapsulare di fegato o milza, emorragia subdurale o trasfusione feto-materna o feto-fetale in caso di gravidanza gemellare. EMANGIOMI: quelli delle palpebre sono molto frequenti e generalmente transitori. Le forme cavernose sono più profondi ed anche rilevati sul piano cutaneo, hanno un colorito rosso-violaceo, possono intrappolare piastrine con eventuali gravi conseguenze.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO CRANIO: vanno valutate forma e dimensioni. Può essere deformato in caso di impegno prolungato ed in questo caso le ossa parietali tendono a sovrapporsi ai margini delle ossa occipitale e frontale.Al contrario un nato da parto cesareo ha una conformazione regolare. Le SUTURE e la tensione delle fontanelle anteriore e posteriore devono essere valutate con la palpazione. Una fusione prematura delle suture determina una craniosinostosi e conseguente anomalia del contorno cranico che frequentemente necessita di intervento chirurgico.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO FACCIA: vanno evidenziate note dismorfiche quali l’asimmetria, epicanto, ipertelorismo, orientamento delle rime palpebrali, base del naso, narici anteverse, punta bulbosa, filtro lungo, orecchie dismorfiche e ad impianto basso, palato ogivale OCCHI: l’osservazione routinaria degli occhi è facilitata dalla posizione eretta del bambino. Emorragie della congiuntiva sono generalmente benigne e si riassorbono spontaneamente. I riflessi pupillari non sono evocabili prima delle 30 settimane di gestazione. L’osservazione dell’occhio è importante anche per verificare la eventuale presenza di coloboma dell’iride (malformazione che colpisce una delle strutture dell'occhio- iride, coroide, palpebra, retina , n. ottico- la sua discromia rispetto a quella controlaterale ed eventuali cataratte.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO BOCCA: si possono osservare denti già presenti alla nascita sia localizzati al posto degli incisivi inferiori sia localizzati a caso. LINGUA: va valutata la dimensione della lingua, la brevità del frenulo linguale che è generalmente corto. COLLO: è generalmente corto rispetto al resto del corpo e del cranio. Può essere presente torcicollo congenito, cute retronucale ridondante, impiano basso dei capelli. Va eseguita anche una palpazione accurata delle clavicole per verificare la presenza di una eventuale frattura. TORACE: areole mammarie talvolta ipertrofiche anche in modo asimmetrico, se sono anche arrossate si può pensare a mastite o ascesso, presenza di areole sovrannumerarie. L’aumento della loro distanza in un torace largo, a scudo, deve far pensare ad una s. di Turner.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO POLMONI: esiste un’ampia variabilità del ritmo e della frequenza respiratoria che dipende sia dallo stato generale del bambino (se piange, se ha appena mangiato etc.). Nel prematuro questa variabilità è molto più accentuata. In circostanze normali la frequenza respiratoria è di 30-40/min. La presenza di polipnea deve far pensare ad uno stato di malattia quale polmonite, cardiopatia, malattia metabolica etc. Un quadro ad interessamento polmonare è più facilmente associato ad alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo ed intercostali etc. Il murmure vescicolare è molto aspro a causa della sottigliezza della parete toracica che specialmente nel prematuro manca di pannicolo adiposo. La presenza di ottusità alla percussione, m.v. ridotto, associato o meno a rantoli deve essere sempre confermato da un Rx del torace.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO CUORE: difficile valutazione x rapporti variabili con il resto del torace Spesso è presente un soffio che tende a scomparire, talvolta anche in presenza di cardiopatia congenita non si rilevano rumori patologici che si evidenziano solo successivamente. Nel sospetto è opportuno eseguire: Rxtorace ECG EcoCG. Frequenza: molto variabile (80-100 nel sonno quieto ; 80 sotto pianto) Prematuro: in condizioni normali 140-150/min. (bradicardie improvvise)

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO ADDOME: di solito globoso, talvolta teso per aria. Osservare : normalità del cordone o della cicatrice ombelicale. Possibile ernia ombelicale o onfalocele per anomalie della parete. Palpazione : organi ipocondriaci in genere palpabili a 1-2 cm dall’arco. Palpazione bimanuale profonda : grandezza dei reni e ev.li masse esame ecografico (idronefrosi, m. cistica renale, emorragia surrenalica, neuroblastoma) Distensione semplice associata a timpanismo alla percussione in un bambino che non evacua e non emette aria Ostruzione sec. a ileo da meconio o occlusione anatomica (atresia) bassa.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO ANO: generalmente la prima evacuazione di meconio avviene entro 12 ore nel 99% dei termine e 95% dei prematuri. Il meconio è il materiale contenuto nell'intestino del feto. Colore bruno-verdastro, consistenza vischiosa e viene emesso nei primi giorni di vita del bambino. È costituito dai prodotti delle secrezioni intestinali unitamente a cellule epiteliali intestinali desquamatesi e dal liquido amniotico ingerito durante il periodo pre-natale. Qualora non si abbia l'eliminazione del meconio, con relativa occlusione intestinale, si parla di ileo da meconio ed è questo il primissimo segno di fibrosi cistica, nonché della m. di Hirschsprung (o megacolon congenito). Nel 10 - 15% dei nati a termine e post-termine, specialmente nelle presentazioni podaliche, il meconio può essere emesso prima o durante il parto. È segno di sofferenza fetale. Può essere aspirato dal feto con conseguente polmonite da aspirazione di meconio dopo 24 - 48 ore.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO ATTEGGIAMENTO CORPOREO E SISTEMA NERVOSO: Nel nato a termine si osserva un atteggiamento in ipertono dei muscoli flessori degli arti, probabilmente legato alla posizione mantenuta nelle ultime settimane della vita intrauterina (posizione fetale). Al contrario i muscoli del collo sono ipotonici come anche quelli del tronco, per cui in trazione nella posizione seduta il capo ciondola indietro o rimane flesso sul torace. Ma la peculiarità del neonato sono i riflessi la cui normalità ci permette di verificare l’integrità del sistema nervoso. Infatti il neonato normale presenta alcune peculiari risposte riflesse automatiche (riflessi neonatali o arcaici) la cui assenza nei primi giorni e mesi di vita ci indica una situazione di anormalità. Inoltre va sottolineato che questi riflessi hanno un’epoca di scomparsa variabile di cui dobbiamo essere a conoscenza.

Atteggiamento del neonato ipertono flessori degli arti ipotonia muscoli del collo ipotonia muscoli del tronco

Organi di senso il neonato a termine vede avverte odori e sapori già presenti verso la fine del periodo intrauterino: - sensibilità dolorifica - udito - sensibilità profonda - sensibilità dell’equilibrio

Termoregolazione nel neonato Temperatura normale: 36.5–37.5°C Ipotermia: < 36.5°C Stabilizzazione: prime 6–12 h dopo la nascita Superficie corporea relativamente ampia Massa corporea piccola per produrre e conservare calore Incapacità a cambiare postura per rispondere allo stress termico Comportamentiper ridurre il rischio di ipotermia: Asciugare vigorosamente il neonato dopo il lavaggio alla nascita Uso di termoculle, protezione fisica Alimentazione (allattamento) precoce

PREMATURITA’ e RITARDO di ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO Prematuro = bambino nato prima di 37 sett. dal 1^ giorno dell’ultimo periodo mestruale Un peso di 2.500 gr. o meno può essere legato a - prematurità e/o - scarso accrescimento intrauterino  SGA (Small for Gestational Age) Prematurità e ritardo di crescita intrauterina  ↑ morbidità e mortalità. Circa il 3% dei bambini nascono prematuri Circa il 5-15% di tutti i nati hanno peso alla nascita <2.500 gr. La razza negra USA incidenza doppia di peso <2.500 gr.

I BAMBINI VLBW ED ELBW Nel gruppo dei prematuri esistono VLBW (Very Low Birth Weight): bambini con peso <1.500 gr (0.8-1.5% tutti i nati, ma fino al 65% di tutti i nati deceduti nel periodo neonatale) ELBW (Extremely Low Birth Weight) sono invece i bambini di peso <1000gr. (0.3-0.6% tutti i nati, ma più del 50% di tutti i nati deceduti nel periodo neonatale)

PRINCIPALI CAUSE DI PREMATURITA’ Fetali: gemellarità eritroblastosi idrope non immune Placentare: insufficienza placentare placenta previa abruptio placentae Uterine: utero bicorne cervice incompetente (dilatazione prematura) Materne: preclampsia malattie croniche : cuore, rene infezioni: lysteria, streptococco B, infezioni urinarie, Myco, clamy vaginite batterica, corioamnionite abuso cocaina; fumo (USA principale causa 20%); aumento forte peso  effetto negativo sul peso del neonato età materna: < 16 anni, > 35 anni; basso livello socioeconomico: scarse igiene e cure perinatali, malnutrizione Altro: PROM (rottura prematura delle membrane), teratogeni

PRINCIPALI CAUSE IUGR (ritardo accrescimento intrauterino) FETALI: anomalie cromosomiche - sindromi malformative infezioni connatali (citomegalovirus, rosolia, sifilide) irradiazioni gemellarità insufficienza pancreatica, deficit di insulina PLACENTARI: piccola, scarsa cellularità, superficie ridotta infezione dei villi (batterica, virale, parassiti) infarto, tumori (corioangioma, mole) trasfusione gemello-gemello

NEONATO PATOLOGICO IL NEONATO ANEMICO IL NEONATO ITTERICO IL NEONATO PRETERMINE

IL NEONATO ANEMICO

ANEMIA DA AUMENTATA DISTRUZIONE ANEMIA EMOLITICA DA INCOMPATIBILITA’ Rh (MEN Rh) nel 90% dei casi l’antigene coinvolto è il D. Gli eritrociti del feto Rh+ attraversano la placenta ed inducono la formazione di IgG specifiche che si combinano con i GR fetali D-positivi che vengono distrutti nei monociti presenti nella milza. Si ha formazione di bilirubina che nel feto viene metabolizzata dalla madre ma nel neonato deve essere smaltita da un sistema insufficiente al carico che gli viene richiesto. ANEMIA EMOLITICA DA INCOMPATIBILITA’ ABO madre 0, figlio A o B.

ANEMIE DA PERDITE DI SANGUE CAUSE OSTETRICHE. PLACENTA PREVIA ROTTURA DEL CORDONE INCISIONE ACCIDENTALE DELLA PLACENTA TRASFUSIONI IN UTERO FETO-MATERNE FETO-FETALI EMORRAGIE INTERNE che vanno sospettate quando il neonato impallidisce senza presentare ittero (per es. da rottura di milza in paziente maschio emofiliaco nato per via naturale

ANEMIA DA CAUSA IATROGENA La sottrazione di 1 ml ad un bambino di 1000 gr. corrisponde a 70 ml in un adulto

ANEMIA DEL PRETERMINE SI MANIFESTA NELLE PRIME 6-12 SETTIMANE CON CADUTA DEL LIVELLO DI Hb ACCOMPAGNATA DA AUMENTO DELLA Hb ADULTA CHE RIFLETTE UNA CONDIZIONE DI ADATTAMENTO VERSO L’OSSIGENAZIONE TISSUTALE DELL’AMBIENTE EXTRAUTERINO I lattanti con peso <1500 mostrano a 8 settimane una Hb media di 9.0 gr.% L’ERITROPOIETINA SI RIDUCE RAPIDAMENTE DOPO LA NASCITA PER POI AUMENTARE A 3 MESI A VALORI DELL?ADULTO

TRA LE CAUSE IMPORTANTI LA CAUSA IATROGENA ANEMIA DEL PRETERMINE I PRECURSORI ERITROIDI CIRCOLANTI MOSTRANO “IN VITRO” UNA NORMALE RISPOSTA ALLA ERITROPOIETINA UMANA RICOMBINANTE L’EFFICACIA “IN VIVO” SEMBRA DOCUMENTATA, MA NON SONO ANCORA BEN STABILITE DOSI E TEMPI DI INIZIO I FATTORI NUTRIZIONALI INFLUENZANO L’ANEMIA PIU’ TARDIVA ED IL FERRO ASSUME UN RUOLO IMPORTANTE, MENTRE NON SEMBRANO IMPORTANTI CARENZE DI B12, RAME, FOLATI TRA LE CAUSE IMPORTANTI LA CAUSA IATROGENA

ANEMIA DEL PRETERMINE: SINTOMATOLOGIA NELLE FORME SINTOMATICHE ALCUNI DI QUESTI LATTANTI DIVENGONO SINTOMATICI E MOSTRANO INAPPETENZA, TACHICARDIA, SONNOLENZA, DISPNEA DURANTE LA SUZIONE, TACHIPNEA, APNEE RECIDIVANTI TERAPIA:FERRO, Vit. E NELLE FORME SINTOMATICHE GR Conc. 5-10 ml/Kg

IL NEONATO ITTERICO

Adattamento del neonato alla vita extrauterina Fegato Coniugazione bilirubina aumento produzione bilirubina (distruzione Hb) insufficiente trasporto intracellulare bilirubina (proteina Y) insufficiente glicuroconiugazione (attività UDPGT) Ittero neonatale

Ittero fisiologico del neonato a bilirubina indiretta insorge non prima di 36 ore non ipercromia urine e ipocolia feci livello massimo bilirubina indiretta: 10-12 mg/dl a 3-5 gg 15 mg/dl nel pretermine bilirubina coniugata < 1 mg/dl ritorno a bilirubina 2 mg/dl entro 7 giorni

Cosa fare in Sala Parto gli operatori promuovono un primo incontro del neonato con la sua mamma ciò avviene in sala parto o in sala operatoria. Questo breve ma intenso incontro è importante per stabilire una prima relazione tra la mamma e il suo bambino. Il papà ouna persona di fiducia della madre, fa da tramite tra la mamma e il suo bambino nelle prime ore di vita.

Allattamento Impiego precoce del latte umano soprattutto se il neonato è di peso inferiore a 1500gr con lo scopo di ridurre le motodiche assistenziali invasive (prevenzione infezioni,riduce la NEC). In attesa del latte della propria mamma può essere opportuno ricorrere al latte di donna donatrice - banca del latte - latte raccolto dalle donatrici, pastorizzato e congelato. Il latte di banca viene utilizzato solo dopo aver accertato la negatività delle indagini infettivologiche e abitudini comportamentali a rischio. Attaccare il neonato al seno è un processo graduale, che specie per un bambino molto piccolo comincia con l’avvicinamento progressivo al corpo della mamma e con la suzione non nutritiva del seno. .