Diarrea acuta Diarrea Cronica Prof. A. Guarino Anno accademico 2013/2014

Definizioni, fenomenologia e fisiopatologia Si è verò ma è pecché a' gentè nun sape guidarè, nun è ca' c''è sta trafficò. Giuann e’ ver ca o' Vommero e' machine song bloccate?

Definizione La diarrea può essere definita come il passaggio di 3 o più evacuazioni di feci di consistenza molle o semiliquida in 24 ore. Tuttavia, è la consistenza delle feci piuttosto che il numero delle evacuazioni ad essere importante. Il pattern dell’alvo è variabile, in particolare nelle prime epoche della vita. Quindi una definizione pratica è l’emissione, con frequenza più elevata della norma, di feci di consistenza diminuita rispetto al pattern abituale.

Scientifica: Volume di feci > 10 ml/Kg/die Pratica: > 3 evacuazioni di feci di consistenza molle o semiliquida DEFINIZIONI Acuta < 1 settimana Persistente > 1 settimana Cronica > 2 settimane

E NEL NEONATO……… Contemporanea presenza, per almeno 48 ore consecutive, di almeno uno dei seguenti segni: -significativa riduzione della consistenza delle feci rispetto al pattern abituale, -≥ 8 evacuazioni/die, associato ad almeno una delle seguenti condizioni: -significativa presenza di muco e sangue nelle feci, -aumentato fabbisogno idrico ed elettrolitico, -decremento o stasi ponderale Consensus Società Italiana di Neonatologia (SIN) Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP)

EPIDEMIOLOGIA e COSTI della gastroenterite acuta IN ITALIA ricoveri per diarrea per anno in bambini tra 1 e 4 anni. Degenza media: 4,7 giorni per un totale di giorni Costi per ospedalizzazione: 50 milioni di euro. Fontana et al Fontana et al

EPIDEMIOLOGIA E COSTI DELLA GASTROENTERITE ACUTA Incidenza media della diarrea acuta in Italia età <3 anni: 0,6 episodi di diarrea per bambino /anno Numero di episodi di diarrea acuta /anno < 3anni: Costo per 1 episodio: 110 euro Costo per la diarrea ambulatoriale: 999 milioni di euro!!

PRINCIPALI MECCANISMI DI DIARREA

Frequenza dei patogeni intestinali in bambini Europei (0-5 years) PatogeniFrequenza % Rotavirus10-35 Norovirus2-20 Campylobacter4-13 Adenovirus2-10 Salmonella5-8 EPEC1-4.5 Yersinia0.4-3 Giardia0.9-3 Cryptosporidium0-3 EAggEC0-2 Shigella STEC0-3 LTEC0-0.5 Entamoeba0-4 Nessuno45-60

Eziologia per età dei patogeni più frequenti <1 Anno1 - 4 Anni> 5 Anni Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia Campylobacter Salmonella

I seguenti sintomi suggeriscono un patogeno batterico (III, C): Febbre elevata (superiore 40  C) Sangue evidente nelle feci, Dolori addominali Sintomi neurologici Vomito e sintomi respiratori sono associati a eziologia virale (III, C). C’è un singolo sintomo clinico che differenzia l’eziologia batterica e virale? la combinazione di sintomi non consente una diagnosi differenziale tra batteri e virus

Guarino A, Albano F. Viral diarrhea. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2004

Maggiore gravità vomito e disidratazione nel Rotavirus. Bambini con Adenovirus 40/41 hanno sintomi più lievi Nell ’infezione da Astrovirus, il vomito è più raro rispetto al Rotavirus (III, C) Ci sono combinazioni di sintomi che suggeriscono differenti virus patogeni?

Guarino A, Albano F. Viral diarrhea. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2004

Albano et al. Eur J Pediatr 2007 CARATTERISTICHE CLINICHE DI GASTROENTERITI IN ROTAVIRUS - positivi vs ROTAVIRUS-negativi

La gravità della gastroenterite dipende dalla eziologia più che dall’ età, e il Rotavirus è responsabile dei casi più gravi.(III, C) Albano et al. Eur J Pediatr 2007

Dehydration is the main clinical feature of diarrhea and generally reflects disease severity. OTHER SIGNS OF DEHYDRATIONLR Prolonged capillary refill time (>2 sec)4.1 Abnormal skin turgor2.5 Abnormal respiratory pattern2.0 Steiner MJ et al. JAMA 2004 The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D) Gorelik et al. Pediatrics 1997

Quali sono le indicazioni per una visita medica? La consultazione per telefono può essere appropriata nel trattamento di un bambino con gastroenterite in casi non complicati (Vb, D) Va effettuata una valutazione medica e diretta in lattanti e bambini piccoli (sotto i 3 anni) in presenza di: Elevato volume fecale o frequenza di evacuazioni >8/die (III C) Vomito persistente (III,C) Severe malattie di base ( es. diabete e insufficienza renale) (Vb, D) Età inferiore ai 2 mesi (III,C)

Ie indicazioni per il ricovero in ospedale sono basate sul consenso (Vb, D) Shock Severa disidratazione (>9% del peso corporeo) Sintomi neurologici Vomito intrattabile o biliare Impossibilità della reidratazione orale Incapacità/impossibilità di fornire cure a casa Sospetta malattia chirurgica

CARDINI DEL TRATTAMENTO DELLA GASTROENTERITE ACUTA Precoce reidratazione Proseguimento della NORMALE alimentazione Considerare 1) LGG (I,A) 2) S.boulardii (II,B) 3) Smectite (II,B) 4) Racecadotril (II,B) No antiemetici No antibiotici No altri farmaci

COCHRANE Murphy et al La reidratazione con Soluzione Reidratante Orale a ridotta osmolarità è il trattamento cardine e deve essere applicato appena possibile (I, A)

Hahn et al. 2002

Comparison of reduced osmolarity ORS vs standard ORS COCHRANE Hahn et al low 50 mmol 60 mmol 70 mmol

Durantereidratazione Dopo reidratazione Durante ricovero Dal 5 giorno Dal giorno 14 Sandhu et al.JPGN L’allattamento va proseguito e la dieta del bambino non deve essere modificata (I, A)

Raccomandazioni La diluizione della formula e la reintroduzione graduale del latte non sono necessarie (I, A) La gestione ottimale dovrebbe consistere nella reintroduzione del normale allattamento 4-6 ore dopo l’inizio della reidratazione(I, A) I bambini con gastroenterite possono continuare ad assumere latte contenente LATTOSIO (I, A)

Antiemetici Loperamide Kaolin-pectin Carbone attivo Bismuto Erbe mediche Acido folico Glutamina Attapulgite Prebiotici Zinco Nitazoxanide NoN rACCOMANDATI Evidenze non sufficienti per raccomandare I farmaci solitamente non sono necessari

Antiemetici Vomito –Sintomo comune in bambini con GEA –Trattamento rimane controverso –Interesse in un trattamento che possa facilitare la terapia reidratante orale 2 reviews sistematiche 1,2 –Ondansetron (5-HT 3 antagonista serotonina ) –Antiemetici (ondansetron, metoclopramide) 1. Alhashimi et al. Cochrane Review Szajewska et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:393

Ondansetron Meta-analysis of 4 RCTs, n=490 OutcomeRCT (n) RR (95% CI) Cessation of vomiting 3 (466)1.3 (1.2 to 1.5) NNT 5 (4 to 8) Cessation of vomiting in 24 h 2 (144)1.2 (0.9 to 1.7) IV rehydration2 (359)0.4 (0.3 to 0.7) NNT 7 (5 to 14) Hospitalization3 (466)0.6 (0.4 to 1) Return visit to ED 3 (462)1.3 (0.8 to 2.2) Szajewska et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:

Ondansetron Effect on diarrhoeal stools Number of episodes of diarrhoeaResultP While undergoing ORS Freedman NEJM vs 0.5<0.001 During ED stay Ramsook Ann Emerg Med vs 0.6NS In 24 h Ramsook Ann Emerg Med vs In 24 h Cubeddu APT 1997 No data0.01 In 48 h Ramsook Ann Emerg Med vs 10.02

Antiemetics Cochrane Review Search date July 2005, re-run July RCTs, n=396 Conclusion –Some, albeit weak and unreliable, evidence in favour of the use of ondansetron and metoclopramide –  incidence of diarrhoea as a result of retention of fluids and toxins ? Alhashimi et al. Cochrane Review 2006

Antiemetici utilizzati per la gastroenterite acuta in Italia Albano et al JPGN

ANTIEMETICS WHAT’S NEW? Ondansetron may increase the risk of developing prolongation of the QT interval of the electrocardiogram, which can lead to an abnormal and potentially fatal heart rhythm, including Torsade de Pointes. Ondansetron FDA, September 2011

ANTIEMETICS Despite some clinical benefits, we suggest that antiemetics should not be routinely used to treat vomiting during AGE in children II,B

Cochrane 2004 Alcuni PROBIOTICI possono rappresentare un efficace supplemento nella gestione della gastroenterite acuta (II, B).

I seguenti probiotici hanno dimostrato effetti benefici in metanalisi di RCTs: - Lactobacillus GG (I, A) - Saccharomyces boulardii (II, B) E’ opportuno l’uso di PROBIOTICI con provata efficacia in aggiunta alla reidratazione

PROBIOTICI: uno studio comparativo in collaborazione con i pediatri di famiglia

Alcuni probiotici sono efficaci nella gastroenterite acuta

…la SMECTITE puo’ essere efficace nel tratttamento della diarrea, in aggiunta alla reidratazione orale (II, B) Szajewska H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Ci sono evidenze a favore dell’uso del RACECADOTRIL nel ridurre l’output fecale in bambini con gastroenterite acuta se confrontato con placebo o all’assenza di trattamento. Queste evidenze sono basate su pazienti ricoverati e non considerano parametri di sicurezza (II, B)

Racecadotril (acetorphan) Inibitore delle encefalinasi RCTNSetting Salazar-Lindo NEJM (Peru)In-patients Cezard Gastro (France)In-patients Cojocaru Arch Ped (France)Out-patients TOTAL473

Racecadotril OutcomeRCT (n)SMD (95% CI) 48 h stool output (all)2 (301)-5.8 (-8 to -4) 48 h stool output (HRV+) 2 (128)-5.9 (-6 to -5) MD (95% CI) Total stool output (g/kg) 1 (135)-174 (-185 to - 163) Total stool output HRV+ 1 (73)-223 (-240 to - 206) RR (95% CI) Cure on day 52 (248)1.1 (0.97 to 1.2) MD, mean difference; SMD, standardized mean difference, RR, relative risk 0..

Racecadotril (acetorphan) RCTDuration of diarrhoea Side effects 1 Salazar-Lindo NEJM 2000  NS Cezard Gastro 2001  NS Cojocaru Arch Ped 2002  NS 1 Side effects in racecadotril group: mild hypokalemia, ileus, mild fever, vomiting

Gli antibiotici sono raramente necessari e possono indurre uno stato di portatore in caso di infezione da Salmonella. Il trattamento antibiotico è efficace nelle infezioni da Shigella e nelle fasi iniziali dell’infezione da Campylobacter.

La severità della gastroenterite è legata all’eziologia più che alle età. La disidratazione è la principale caratteristica clinica della diarrea e riflette la severità della malattia. Ospedalizzare solo i bambini che necessitano di specifiche procedure. Iniziare la reidratazione con ORS appena possibile. Continuare l’allattamento come in precedenza. NON modificare la dieta del bambino. I farmaci generalmente non sono necessari. Alcuni probiotici possono ridurre la durata e l’intensità dei sintomi. Gli antibiotici sono raramente necessari e possono indurre stati di portatore in caso di infezione da Salmonella. Sono efficaci nelle infezioni da Shigella e nelle fasi precoci dell’ infezione da Campylobacter. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE GASTROENTERITIS IN CHILDREN IN EUROPE KEY MESSAGES

Diarrea cronica

DIARREA CRONICA: definizioni almeno 3 evacuazioni/die di feci molli almeno 3 evacuazioni/die di feci molli o liquide di durata superiore a 14 gg. o liquide di durata superiore a 14 gg. Modificazione dell’alvo caratterizzata da un inequivocabile aumento della frequenza o diminuzione della consistenza delle feci di durata superiore a 14 gg. Modificazione dell’alvo caratterizzata da un inequivocabile aumento della frequenza o diminuzione della consistenza delle feci di durata superiore a 14 gg.

0714 giorni Normale decorso Ritardata guarigione DIARREA CRONICA DIARREA ACUTA DIARREA PROTRATTA DEFINIZIONI

Danno persistente della mucosa Enterotossine Fermentazione dei carboidrati Deconiugazione dei sali biliari Intolleranza ai disaccaridi Intolleranza ai monosaccaridi Diarrea secretoria da prevalenza criptale Diarrea secretoria Diarrea osmotica Steatorrea Patogenesi 1. Infezione persistente 2. Reinfezione 3. Sensibilizzazione immunologica alle proteine alimentari 4. Colonizzazione batterica alta 5. Alterazione persistente della motilità

CAUSESDISEASES Infectious etiologies Bacterial, viral and protozoan agents, small intestinal bacterial overgrowth, postenteritis syndrome, tropical sprue Diarrhea associated with exogenous substances excessive intake of carbonated fluid, dietetic foods containing sorbitol, mannitol or xylitol; excessive intake of antiacids or laxatives containing lactulose or Mg(OH) 2 ; excessive intake of methylxanthines-containing drinks (cola, tea, coffee). Abnormal digestive processes Cystic fibrosis, Schwachman-Diamond syndrome, isolated pancreatic enzyme deficiency, chronic pancreatitis, Johannson –Blizzard Syndrome, Pearson’s syndrome. Trypsin/chymotrypsin, enterokinase deficiency: chronic cholestasis, use of bile acids sequestrants, primary bile acid malabsorption, terminal ileum resection. Nutrient malabsorption congenital or acquired sucrase-isomaltase deficiency; congenital or acquired lactase deficiency; glucose- galactose malabsorption; fructose malabsorption., congenital or acquired short bowel Immune/inflammatory food allergy; celiac disease; eosinophilic gastroenteritis, inflammatory bowel diseases, autoimmune enteropathy, primary and secondary immunodeficiencies, IPEX syndrome. Structural enterocyte defects microvillus inclusion disease, tufting enteropathy, phenotypic diarrhea, heparan-sulphate deficiency, α 2β1 and α 6β4 integrin deficiency, lymphangectasia, enteric anendocrinosis (neorogenin-3 mutation). Defects of electrolyte and metabolite transport congenital chloride diarrhea, congenital sodium diarrhea, acrodermatitis enteropathica, selective folate deficiency, abetalipoproteinemia. Motility disorders Hirschsprung’s disease, chronic intestinal pseudoobstruction (neurogenic and miophatic), thyreotoxicosis. Neoplastic diseases neuroendocrine hormone-producing tumors: VIPoma, Apudomas, mastocytosis. Chronic non specific diarrhea functional diarrhea, toddler diarrhea, irritable bowel syndrome

EZIOLOGIA DELLA DIARREA CRONICA IN 292 BAMBINI

Main factors associated with persistent diarrhea Host factors Young age < 12 months Host factors Young age < 12 months Malnutrition and vitamin A deficiency Malnutrition and vitamin A deficiency Impaired cell mediated immunity Impaired cell mediated immunity Previous infections Recent acute diarrhea Previous infections Recent acute diarrhea Previous persistent diarrhea Previous persistent diarrhea Feeding practice Recent introduction of animal milk Feeding practice Recent introduction of animal milk Enteric infections EAEC - EPEC - Shigella - multiple pathogens Enteric infections EAEC - EPEC - Shigella - multiple pathogens Drug usage during the acute phase Antimicrobials Drug usage during the acute phase Antimicrobials Antiparasitic drug Antiparasitic drug (World Health Organization) (World Health Organization)

Pattern per età delle malattie intestinali associate a diarrea cronica n=292 PATOLOGIA PATOLOGIA Intolleranze alimentari Intolleranze alimentari Celiachia Celiachia Diarrea post-enteritica Diarrea post-enteritica Diarrea parenterale Diarrea parenterale Diarrea cronica aspecifica Diarrea cronica aspecifica Infezioni enteriche Infezioni enteriche IBD IBD Altro Altro ETA’ (MESI) ETA’ (MESI)

0-30 days1-24 months2-18 years Congenital diarrheal diseases Apple juice and pear nectarApple juice or pear nectar Autoimmune enteropathy Antibiotic-associated C. difficile colitis Intestinal infection Congenital short bowel syndrome Short gut Food allergy Lactose intolerance Functional diarrea*Irritable bowel sindrome** Celiac disease Hirschsprung's diseaseCystic fibrosis Malrotation with partial blockage Post-gastroenteritis diarrhea Neonatal lymphangectasia Tufting enteropathy Primary bile-salt malabsorption (PBAM) Microvillus inclusion disease Intestinal pseudoobstruction Principali cause di diarrea cronica per fasce d’età

Principali cause di diarrea cronica per gruppi di età 0-2 anni Diarrea postgastroenteritica, IPLV, diarrea congenita, diarrea funzionale * 2-10 anni Colon irritabile **, celiachia, fibrosi cistica > 10 anni Diarrea funzionale, IBD, intolleranza al lattosio *0-4 anni ** 4-18 anni

0,5- 1 episodi/bambino/anno <3 anni – episodi/anno/Italia 0,5- 1 episodi/bambino/anno <3 anni – episodi/anno/Italia Incidenza (basata su dati italiani): 7/1309=0.5-1% Incidenza (basata su dati italiani): 7/1309=0.5-1% Incidenza (dati americani): 50/611=8.2% /anno Incidenza (dati americani): 50/611=8.2% /anno Epidemiologia della diarrea post enteritica: stima dell’incidenza in bambini <3 anni

Vernacchio L. et al. JPGN :52-58

APPROCCIO AL PROBLEMA VALUTAZIONE DELLA DURATA ED INTENSITA’ VALUTAZIONE DELLA DURATA ED INTENSITA’ DEI SINTOMI DEI SINTOMI MODALITA’ DI ESORDIO MODALITA’ DI ESORDIO SINTOMI ASSOCIATI SINTOMI ASSOCIATI MODIFICAZIONI DEL PESO MODIFICAZIONI DEL PESO     BAMBINO CHE CRESCE BAMBINO CHE NON CRESCE

CRESCITA NORMALE Indagini da effettuare:NESSUNA Indagini da effettuare:NESSUNA RASSICURARE I GENITORI: RASSICURARE I GENITORI: anticipazione del follow-up ai genitori anticipazione del follow-up ai genitori valutazione longitudinale della crescita valutazione longitudinale della crescita ottimizzazione della dieta ottimizzazione della dieta

Hyman et al Gastroenterology 2006 ESCLUDERE DISORDINI FUNZIONALI Criteri di ROMA III – 6 mesi - 3 anni

Treatment ESCLUDERE DISORDINI FUNZIONALI

Criteri di ROMA III – 2 – 10 anni Rasquin et al Gastroenterology 2006

Criteri di ROMA III – Adulti Longstreth et al Gastroenterology 2006

Caratteristica della diarrea funzionale per età ETA’DEFINIZIONEDOLOREDURATACARATTE RISTICH E REFERENZE 6-36 mesi Diarrea funzionale - 4 settimaneDiarrea diurna Hyman et al Gastroenterolog y anni Intestino irritabile + 1 settimana/ 2 mesi Escludere altre cause Rasquin et al Gastroenterolog y 2006 Adulti Intestino irritabile Diarrea funzionale +-+- per un totale di 3 mesi 6 mesi prima della diagnosi 2 distinte presentaz ioni Longstreth et al Gastroenterolog y 2006

REGIME DIETETICO Ridurre il consumo di succhi di frutta Normalizzare il consumo di liquidi(<100ml/kg/die) Ridurre il fruttosioeil sorbitolo presenti nella dieta Aumentare il consumo di grassi(>4g/kg/die o >45% dellecalorie totali/die), Aumentare il consumo di fibre 4 F: fluids, fibers, fat, fruit eliminare il lattosio (WHO)

EMOCROMO PCR E VES PT E ALBUMINA TRANSAMINASI TRANSGLUTAMINASI ESAME URINE COPROCOLTURA ENDOSCOPIA con istologia ALTRE INDAGINI STEPS DIAGNOSTICI PER DIARREA CRONICA 1 STEP1 STEP 2STEP2STEP 3 STEP3 STEP CALPROTECTINA PRICK/PATCH TEST per allergie alimentari TEST DI FUNZIONE INTESTINALE - XILOSEMIA/XILOSURIA - TEST AL DOPPIO ZUCCHERO [CELLOBIOSIO/MANNITOLO] - SOSTANZE RIDUCENTI FECALI TEST DI FUNZIONE PANCREATICA - STEATORREA - ELASTASI FECALE - TEST DEL SUDORE H 2 BREATH TEST

INDICAZIONI ALLE INDAGINI DI I LIVELLO Il bambino non cresce Il bambino non cresce Il problema persiste Il problema persiste I genitori sono in ansia I genitori sono in ansia

ITER DIAGNOSTICO: STEP I Emocromo ed indici infiammatori Emocromo ed indici infiammatori Microbiologia feci Microbiologia feci Esame urine ed urinocoltura Esame urine ed urinocoltura Screening celiachia Screening celiachia

INDAGINI MICROBIOLOGICHE BATTERI: BATTERI: shigella, salmonella, EPEC, EAggEC, campylobacter jejuni, yersinia enterocolitica, clostridium difficile, aeromonas hydrophila VIRUS: VIRUS: rotavirus, norovirus, adenovirus, altri enterovirus PARASSITI: PARASSITI: giardia lamblia, cryptosporidium

DIAGNOSI DI CELIACHIA

Primo STEP DIAGNOSTICO non indicativo+mild to moderate Approccio del PDF in caso di diarrea cronica Invio al centro di riferimento Trial clinico < 3 anni DIETA SENZA PLV > 3 anni TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Terapia antimicrobica della diarrea protratta Batteri: terapia antibiotica specifica Empirica: cotrimossazolo metronidazolo metronidazolo rifaximina rifaximina nitazoxanide nitazoxanide albendazolo albendazolo bowel cocktail bowel cocktail Virus: Ig per via orale (300 mg/Kg in una dose probiotici probiotici

Alam NH. Et al. Arch Dis Child 1995 COTRIMOSSAZOLO NEL TRATTAMENTO DELLA DIARREA PERSISTENTE

Rossignol JF. et al. Clin Gastr Epat 2005;3:

Gaon et al. Medicina (B.Aires)

Gentamicina orale vs placebo Metronidazolo + Ac.nalidixico vs Metronidazolo o placebo Bactrim vs placebo

Quando riferire un bambino al pediatra gastroenterologo? l Calo ponderale che non risponde al trattamento (dieta da eliminazione/ antinfettivo) l Diarrea grave ad esordio neonatale l Diarrea > 2 settimane nonostante idrolizzato di caseina l Sospetta celiachia o MICI l Rettorragia con microbiologia negativa

EMOCROMO PCR E VES PT E ALBUMINA TRANSAMINASI TRANSGLUTAMINASI ESAME URINE COPROCOLTURA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE ORMONI ENDOSCOPIA con istologia STEPS DIAGNOSTICI PER DIARREA CRONICA 1 STEP1 STEP 2STEP2STEP 3 STEP3 STEP CALPROTECTINA PRICK/PATCH TEST per allergie alimentari TEST DI FUNZIONE INTESTINALE - XILOSEMIA/XILOSURIA - TEST AL DOPPIO ZUCCHERO [CELLOBIOSIO/MANNITOLO] - SOSTANZE RIDUCENTI FECALI TEST DI FUNZIONE PANCREATICA - STEATORREA - ELASTASI FECALE - TEST DEL SUDORE H 2 BREATH TEST

INDICI NUTRIZIONALI Considerare anche calcio, zinco, magnesio, iodio, vitamina A, vitamina C, vitamina B1 Visceral Protein Half-lifeNormal Values Mild malnutritio n Moderate malnutritio n Severe malnutrition Albumin20 days30-45 gr/l gr/l gr/l<2.5 gr/l Prealbumin2 days gr/l gr/l gr/l < 0.1 gr/l Retinol Binding Protein 12 h gr/l gr/l gr/l< 1 gr/l Transferrin8 days ug/dl ug/dl ug/dl <100 ug/dl Serum iron11-19 h16-124ug/dl15-13 ug/dl12-10 ug/dl<10 ug/dl

TESTS NON INVASIVI DI FUNZIONE INTESTINALE TESTINTERPRETAZIONE SteatocritoPerdita fecale di lipidi Elettroliti fecali/gap ionico Diarrea osmotica/secretiva alpha-1 antitripsinaPermeabilità intestinale/protidorrea ClinitestMalassorbimento di carboidrati ElastasiFunzione pancreatica XilosemiaSuperficie assorbitiva funzionale Carico con doppio zucchero Permeabilità / Superficie assorbitiva

TESTS NON INVASIVI DI FUNZIONE DIGESTIVO- ASSORBITIVE INTESTINALE TESTINTERPRETAZIONE ElastasiFunzione pancreatica XilosemiaSuperficie assorbitiva funzionale Carico con doppio zucchero Permeabilità / Superficie assorbitiva

TESTS NON INVASIVI DI infiammazione intestinale TESTINTERPRETAZIONE Calprotectina fecaleInfiammazione (semiquantitativo) Leucociti fecalicolite Ossido nitrico in dialisi rettale Infiammazione rettale (semiquantitativo)

IMAGING INDAGINEINDICAZIONE Diretta addome Rx digerenteAlterazione strutturale del piccolo e grosso intestino; valutazione della motilità Clisma opacoAlterazione strutturale/infiammazione grosso intestino Ecografia ultima ansaMICI/ motilità TACAlterazioni strutturali neuroformazioni videocapsulaMorfologia integrale, neoformazioni, infiammazione, sanguinamenti ScintigrafiaLocalizzazione di sanguinamento e infiammazione rettale Upper/lower endoscopiaInfiammazione, neoformazioni, sanguinamenti

CE image showing multiple ulcerations of the small bowel compatible with Crohn disease. Summary of CE studies. (JPGN 2007) VIDEO-CAPSULA

STEP III Endoscopia Biopsia intestinale (alta o bassa) Rx con contrasto, scintigrafia Determinazione VIP, gastrina,

The value of proximal small intestinal biopsy in the differential diagnosis of chronic diarrhoea AG Thomas, AD Phillips, JA Walker-Smith CONTROVERSY The value of proximal small intestinal biopsy in the differential diagnosis of chronic diarrhoea AG Thomas, AD Phillips, JA Walker-Smith Histology helps to indicate patients requiring milk free-diet Toddler’s diarrohea (n=118) Idiopatic (n=34) Others (n=21) Infection (n=18) Postenteritis enteropathy/ cows’ milk sensitive enteropathy (n=71) Others (n=8) Postenteritis enteropathy/ cows’ milk sensitive enteropathy (n=21) Infection (n=9) Others (n=8) Infection (n=3) Postenteritis enteropathy/ cows’ milk sensitive enteropathy (n=1) Other s (n=2) Coeliac disease (n=27) Coeliac disease + G lamblia (n=1) Normal histology Moderate enteropathy Mild enteropathy Severe enteropathy Infection (n=15) Postenteritis syndrome (n=24)

COSA NON FARE IN CASO DI DIARREA CRON ICA Evitare le diete da esclusione / in bianco Evitare la somministrazione di farmaci Non trattare una diarrea funzionale Non mascherare i sintomi ed aspettare che la malattia si esprima

Algoritmo per l’approccio al bambino con diarrea persistente/cronica DIARREA PERSISTENTE CRONICA PERDITA DI PESO NO PERDITA DI PESO ESAMI Emocromo ed indici infiammatori Microbiologia feci Esame urine ed urinocoltura Screening celiachia DIAGNOSI < 3 ANNI > 3 ANNI DIETA DA ELIMINAZIONE TERAPIA ANTIINFETTIVA NO RISOLUZIONE GASTROENTEROLOGOPEDIATRA

Dieta priva di disaccaridi per via N-G Dieta semi- elementare per OS Si No Algoritmo per l’approccio nutrizionale al bambino con diarrea persistente/cronica Guandalini S. Baillieres Clin Gastroent 1998 Nutrizione normale / OS Persistenza della diarrea Malassorbimento di disaccaridi? Dieta elementare per OS Dieta priva di disaccaridi per OS Persistenza della diarrea / calo ponderale Malnutrizione/impossibilità di alimentarsi per OS Biopsia Dieta semi-elementare (idrolizzato di caseina) per via N-G Persistenza della diarrea Malassorbimento di disaccaridi? Dieta elementare per via N-G Biopsia Guarigione Nutrizione parenterale totale