VANTAGGI RISCHI VANTAGGI RISCHI complicanze invalidità decesso guarigione controllo della malattia VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

FIDUCIA COMUNICAZIONE INFORMAZIONE CONSENSO MINORI PROBLEMI MEDICO-LEGALI MEDICO-LEGALI RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

…l’importanza dell’esperienza clinica… Età > 70 anni Età > 70 anni condizioni fisiche generali condizioni fisiche generali diatesi emorragica/allergica diatesi emorragica/allergica intervento di elezione vs urgenza intervento di elezione vs urgenza complessità della procedura chirurgica complessità della procedura chirurgica malattie concomitanti malattie concomitanti VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

Fattori di rischio La valutazione pre-operatoria serve ad identificare quei fattori che possono aumentare il rischio di complicanze post-operatorie. La valutazione pre-operatoria serve ad identificare quei fattori che possono aumentare il rischio di complicanze post-operatorie.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO VALUTAZIONE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO VALUTAZIONE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA VALUTAZIONE DELL’APPARATO NEUROLOGICO VALUTAZIONE DELL’APPARATO NEUROLOGICO VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDRO- ELETTROLITICO VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDRO- ELETTROLITICO VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

VALUTAZIONE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO ANAMNESI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO______________________ PRESSIONE ARTERIOSA PRESSIONE ARTERIOSA ECG ECG TELECUORE TELECUORE ESAMI DI LABORATORIO ESAMI DI LABORATORIO____________________________ ECG DA SFORZO ECG DA SFORZO INDAGINI STRUMENTALI NON INVASIVE INDAGINI STRUMENTALI NON INVASIVE SCINTIGRAFIA MIOCARDICA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA__________________________________________ ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA CATETERISMO CARDIACO CATETERISMO CARDIACO

Apparato cardiovascolare I Livello Anamnesi Anamnesi E.O. E.O. ECG 12 derivazioni ECG 12 derivazioni Esami di laboratorio Esami di laboratorio Rx torace Rx torace

Apparato cardiovascolare II livello Test ergometrico Test ergometrico Ecocardiografia Ecocardiografia Eco doppler TSA Eco doppler TSA Doppler periferico Doppler periferico

Apparato cardiovascolare III livello Angiografia Angiografia Coronarografia Coronarografia Carotidografia Carotidografia Scintigrafia miocardica Scintigrafia miocardica Scintigrafia da sforzo Scintigrafia da sforzo

Fattori di rischio respiratori FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIE CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA” CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA” B P C O B P C O TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA DURATA ANESTESIA > 3 h DURATA ANESTESIA > 3 h TABAGISMO TABAGISMO ETA’ > 60 aa. ETA’ > 60 aa. OBESITA’ OBESITA’ SCADENTE STATO DI NUTRIZIONE SCADENTE STATO DI NUTRIZIONE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA ANAMNESI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO______________________ ESAME RADIOLOGICO DEL TORACE ESAME RADIOLOGICO DEL TORACE EMOGASANALISI EMOGASANALISI_______________________________________ SPIROMETRIA SPIROMETRIA_________________

Anamnesi Età Età Fumo anche passivo Fumo anche passivo BPCO BPCO Pregresse patologie cardiache Pregresse patologie cardiache Pregresse patologie ematologiche Pregresse patologie ematologiche Tipo di lavoro / attività fisica Tipo di lavoro / attività fisica Dispnea Dispnea

Diminuzione del rischio Riduzione del peso corporeo Riduzione del peso corporeo Sospensione del fumo ? Sospensione del fumo ? Correzione insufficienza cardiaca Correzione insufficienza cardiaca Ginnastica respiratoria con espettorazione attiva Ginnastica respiratoria con espettorazione attiva Drenaggio posturale Drenaggio posturale Broncoaspirazione Broncoaspirazione

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’RENALE ANAMNESI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO______________________ AZOTEMIA AZOTEMIA CREATININEMIA CREATININEMIA ESAME DELLE URINE ESAME DELLE URINE________________________ CLEARENCE DELLA CREATININA CLEARENCE DELLA CREATININA PROVE DI CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE PROVE DI CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE_____________________________________________

VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO BILANCIO DEI LIQUIDI IN ENTRATA ED USCITA BILANCIO DEI LIQUIDI IN ENTRATA ED USCITA DOSAGGIO NA+ / K+ / Ca++ / Cl- DOSAGGIO NA+ / K+ / Ca++ / Cl-

VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE ED EMOGASANALISI Pa O2 Pa O2 Pa CO2 Pa CO2 BICARBONATI BICARBONATI PH PH SATURAZIONE O2 SATURAZIONE O2

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA ANAMNESI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO_____________________ PROTIDOGRAMMA PROTIDOGRAMMA BILIRUBINEMIA BILIRUBINEMIA ENZIMI ENZIMI TEMPO DI PROTROMBINA (PT) TEMPO DI PROTROMBINA (PT) FIBRINOGENEMIA FIBRINOGENEMIA________________________________

Rischio emorragico Ogni atto chirurgico è una sfida al buon funzionamento dei meccanismi emocoagulativi

VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI ANAMNESI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO_____________________ CONTA DELLE PIASTRINE CONTA DELLE PIASTRINE PT PT PTT PTT_____________________________ FIBRINOGENEMIA FIBRINOGENEMIA ANTITROMBINA III ANTITROMBINA III PROTEINA C PROTEINA C PROTEINA S PROTEINA S______________________

Fattori di rischio tromboembolico Età > 45 anni Età > 45 anni Tipo intervento ( nch, ch. pelvica, ch. oncologica, ch. ortopedica) Tipo intervento ( nch, ch. pelvica, ch. oncologica, ch. ortopedica) Durata intervento > 3 ore Durata intervento > 3 ore Eccessivo allettamento Eccessivo allettamento Neoplasie maligne Neoplasie maligne Obesità Obesità

Fattori di rischio tromboembolico Contraccettivi orali Contraccettivi orali Gravidanza e puerperio Gravidanza e puerperio Varici arti inferiori Varici arti inferiori Pregressa flebotrombosi Pregressa flebotrombosi Pregressa embolia Pregressa embolia Pregresso IMA Pregresso IMA Insufficienza cardiaca e Aritmie (FA) Insufficienza cardiaca e Aritmie (FA)

Fattori di rischio emorragico EPATOPATIE EPATOPATIE ITTERO OSTRUTTIVO ITTERO OSTRUTTIVO TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE TROMBOLITICI TROMBOLITICI SHOCK, SEPSI (CID) SHOCK, SEPSI (CID)

Visita anestesiologica Esame obiettivo generale Esame obiettivo generale Anamnesi Anamnesi Contatto psicologico Contatto psicologico Valutazione esami laboratorio e strumentali Valutazione esami laboratorio e strumentali Eventuali esami aggiuntivi e consulenze Eventuali esami aggiuntivi e consulenze

CLASSIFICAZIONE ASA CLASSE I: nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica CLASSE I: nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica Classe II: Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico Classe II: Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico CLASSE III: Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico CLASSE III: Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico CLASSE IV:Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico CLASSE IV:Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico CLASSE V:Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità CLASSE V:Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA

Preparazione del paziente chirurgico Problemi nutrizionali: Dieta ipo/ipercalorica, per diabetici, priva di scorie, liquida Digiuno: nei pz in NPT e prima dell’intervento

Preparazione del paziente chirurgico Preparazione del paziente chirurgico Preparazione apparato gastroenterico eventuale posizionamento SNG pulizia meccanica del colon con soluzioni lassative e clisteri pulizia delle stomie

Preparazione del paziente chirurgico Preparazione cutanea: Preparazione cutanea: bagno o doccia la sera precedente tricotomia rimozione smalto

Preparazione del paziente chirurgico Profilassi Profilassiantitromboembolicaantibiotica Preparazione anestesia Preparazione anestesia premedicazione min prima dell’intervento rimozione protesi, lenti, gioielli

Profilassi pre-operatoria Antitromboembolica Antitromboembolica in base al tipo d’intervento, età del paziente, eventuali TVP o TEP pregresse, fattori secondari di rischio (immobilizzazione prolungata, obesità, varici arti inf., neoplasie)

Profilassi antitromboembolica Metodiche di profilassi: Metodiche di profilassi: –eparine a basso pm sino alla dimissione ma anche a domicilio se necessario ma anche a domicilio se necessario –compressione pneumatica esterna ( calze elastiche, uso di gambali pneumatici) –mobilizzazione precoce

DIFESE IMMUNITARIE DEFICIT NUTRIZIONALI NEOPLASIE CHIRURGIA “CONTAMINATA” ANTIBIOTICOPROFILASSI(PROTOCOLLI) PREVENZIONE DELLA SEPSI

Profilassi pre-operatoria Profilassi pre-operatoria Profilassi antibiotica: Profilassi antibiotica: in caso di interventi sporchi, contaminati, potenzialmente contaminati ed in caso di utilizzo di protesi. Short-termLong-term Antibiotici ad ampio spettro, basso costo, bassa tossicità

Profilassi pre-operatoria Profilassi complicanze respiratorie: Profilassi complicanze respiratorie: fisiokinesiterapia respiratoria