NELLA GESTIONE DELLO SHOCK SETTICO UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DI EMERGENZA-URGENZA Perugia – 7 MARZO 2016 L’ECOGRAFIA NELLA GESTIONE DELLO SHOCK SETTICO Dott. Gian A. CIBINEL Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza - ASL TO3 Pinerolo (TO) Past-president SIMEU – Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza

SEPSI e SHOCK SETTICO SEPSIS-2 / 2001 SEPSI – Infezione (certa o sospetta) con manifestazioni sistemiche di infezione generali (T>38.3 o <36, FC>90, FR >20, iperglicemia, edema, stato mentale alterato) infiammatorie (GB >12000 o <4000, aumento PCR o pro-CLTN) emodinamiche e di perfusione disfunzioni d’organo SEPSI GRAVE – Sepsi con ipoperfusione tissutale o disfunzione d’organo ipotensione (PAs < 90, PAm < 70 mmHg) oliguria (<0.5 ml/Kg per 2 ore consecutive) lattato oltre i valori normali disfunzione polmonare, epatica, renale o coagulativa SHOCK SETTICO – Ipotensione sepsi-indotta fluido-resistente (PAs <90, PAm <60 mmHg) SEPSIS-2 / 2001 2

Adapted from SEPSIS-2 / 2001

Adapted from SEPSIS-2 / 2001 Adapted from SEPSIS-2 / 2001 Diagnostic criteria for septic shock SAP < 90 mmHg or MAP < 60 mmHg or SAP reduction > 400 mmHg, despite adequate volume resuscitation Adapted from SEPSIS-2 / 2001

SEPSIS-2 / 2001 M, 36 aa, febbre e faringodinia da 3 gg T 38.9 FC 102, PA 105/60, FR 24, GCS 15 GB 12.400 F, 22 aa, febbre e diarrea da 2 gg T 39.2 FC 88, PA 85/45 (dopo fluidi), FR 20, GCS 15 GB 13.700, lattati 0.7 M, 71 aa, febbre-tosse-dispnea da 4 gg T 38.9 FC 108, PA 115/70, FR 28, saO2 89%, GCS 15 GB 14.600 Criteri SEPSIS-2 per shock: PAs < 90 o PAm < 60, fluido resistente F, 57 aa, febbre e disuria da 2 gg T 38.1 FC 98, PA 90/50, FR 24, GCS15 GB 11.700 6

SEPSI e SHOCK SETTICO SEPSIS-2 / 2001 SEPSI – Infezione (certa o sospetta) con manifestazioni sistemiche di infezione generali (T>38.3 o <36, FC>90, FR >20, iperglicemia, edema, stato mentale alterato) Infiammatorie (GB >12000 o <4000, aumento PCR o pro-CLTN) emodinamiche e di perfusione disfunzioni d’organo SEPSI GRAVE – Sepsi con ipoperfusione tissutale o disfunzione d’organo ipotensione (PAs < 90, PAm < 70 mmHg) oliguria (<0.5 ml/Kg per 2 ore consecutive) lattato oltre i valori normali disfunzione polmonare, epatica, renale o coagulativa SHOCK SETTICO – Ipotensione sepsi-indotta fluido-resistente SEPSIS-2 / 2001 7

JAMA 2016;315:801-10 – Feb 23, 2016

SEPSI e SHOCK SETTICO SEPSIS-3 / 2016 SEPSI – Infezione con reazione sregolata dell’ospite e conseguente disfunzione d’organo minacciosa – associato aumento di mortalità Mortalità > 10% qSOFA score ≥ 2 : ipotensione (PAs  100), tachipnea (FR  22), stato mentale alterato (GCS < 14 o < 15) SOFA score  2 con basale = 0 (o aumento  2) : PAm < 70 mmHg, GCS < 15, P/F < 400, PLT < 150000/μL, creatinina  1.2 mg/dL, bilirubina  1.2 mg dL SHOCK SETTICO – Sepsi con ipoperfusione tissutale (ipotensione + disfunzione cellulare) fluido-resistente – associato aumento di mortalità Mortalità > 40% ipotensione persistente – necessità di vasopressori per mantenere una PAm ≥ 65 mmHg lattato > 2 mmol/L malgrado adeguato apporto di volume (fluid resuscitation) SEPSIS-3 / 2016 9

qSOFA-SOFA SCORE SCORE Funzioni qSOFA 1 SOFA 1 SOFA 2 SOFA 3 SOFA 4 Breathing FR  22 P/F < 400 P/F < 300 P/F < 200 + supporto P/F < 100 + supporto Circulation PAs  100 PAm < 70 DOPA < 5 o DOBU DOPA 5-15 NA/A  0.1 DOPA > 15 NA/A > 0.1 Disability CNS GCS <15 GCS < 15 GCS < 13 GCS < 10 GCS < 6 Hemo-coagulation PLT < 150 PLT < 100 PLT < 50 PLT < 20 Kidney Creat  1.2 Creat  2.0 Creat  3.5 U < 500ml/d Creat  5.0 U < 200ml/d Liver Bilir  1.2 Bilir  2.0 Bilir  6.0 Bilir  12.0

SOFA SCORE

SEPSIS-2 / 2001 SEPSIS-2 / 2016 M, 36 aa, febbre e faringodinia da 3 gg T 38.9 FC 102, PA 105/60, FR 24, GCS 15 GB 12.400 F, 22 aa, febbre e diarrea da 2 gg T 39.2 FC 88, PA 85/45 (dopo fluidi), FR 20, GCS 15 GB 13.700, lattati 0.7 M, 71 aa, febbre-tosse-dispnea da 4 gg T 38.9 FC 108, PA 115/70, FR 28, saO2 89%, GCS 15 GB 14.600 F, 57 aa, febbre e disuria da 2 gg T 38.1 FC 98, PA 90/50, FR 24, GCS15 GB 9.600 , lattati 4.9 12

INFEZIONE probabile/certa SIRS: Criteri selettivi Generali T > 38.2 o < 36.0 FC > 90 Infiammatori GB > 12000/μL o < 4000/μL GB > 10% forme immature PCR > 2DS vs normale PRCTN > 2DS vs normale INFEZIONE possibile ABCD storia-EO Criteri SIRS LAB + SEPSI: Infezione con disfunzioni d’organo qSOFA score  2 FR  22 PAs  100 mmHg GCS < 14 (o < 15) SOFA score  2 P/F < 400 (pO2 < 85 in aa) PAm < 70 mmHg GCS < 15 PLT < 150000/μL Creatinina  1.2 mg/dL Bilirubina  1.2 mg/dL INFEZIONE probabile/certa PV qSOFA > 2 SOFA > 2 LAB + SHOCK: Criteri Emodinamica PAm < 65 mmHg dopo correzione volemica – necessità di inotropi/ vasopressori Tessuti Lattati > 2 SEPSI PV Criteri SHOCK EGA+latt + SHOCK SETTICO

ECOGRAFIA NELLA SEPSI La fonte La funzione Le procedure torace addome altre fonti localizzate setticemie La funzione circolazione respirazione escrezione neuro-funzione Le procedure Il monitoraggio 15

Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.

LA FONTE SETTICA Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13. Studio osservazionale retrospettivo in 29 ICU di 3 paesi (Canada, USA Arabia Saudita), tra il 1989 e il 2008 – 8670 pazienti consecutivi con shock settico Attribuzione della fonte settica ad ogni caso – 20 siti diversi identificati in base a criteri predefiniti Valutazione della mortalità ospedaliera e della mortalità a 28 gg per le diverse fonti settiche Controllo dei risultati in rapporto ai fattori predisponenti (presenti prima dell’accesso in ICU): anno di ricovero, età e sesso, provenienza (DEA o reparto ospedaliero – medico o chirurgico), comorbilità, infezione comunitaria vs ospedaliera, microrganismo causale Controllo dei risultati in rapporto all’evoluzione iniziale (elementi idetificabili dopo l’accesso in ICU): score APACHE II, insufficienze d’organo al giorno 1, batteriemia/fungemia, appropriatezza della terapia antibiotica, intervallo di tempo tra l’esordio dell’potensione e l’inizio della terapia antibiotica, terapie aggiuntive

LA FONTE SETTICA Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13. Esclusione di 696 pazienti – valutazione di 7974 pazienti consecutivi Età media 63 ± 16 aa – 57% maschi Infezioni comunitarie 61% – ospedaliere 39% Provenienza dal DEA 38% – da reparti ospedalieri 47% – da altri ospedali 15% Esami culturali positivi nel 69% dei casi – emoculture positive nel 33% dei casi Microrganismi isolati: gram negativi 50%, gram positivi 37%, anaerobi 5%, funghi e M.Tuberculosis 8% Score APACHE II: medio 25 (variazione interquartile 20-31) Insufficienze d’organo al giorno 1: mediana 4 (variazione interquartile 3-5) Terapia antibiotica appropriata 17.2% Terapia aggiuntiva: steroidi 30.9%, proteina C attivata 4.4%

21-85% 25-73% 31-71% Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.

TORACE ADDOME DIFFUSO ADDOME FOCALE RENI E VU SANGUE ALTRE SEDI FOCALI FONTE INFETTIVA Prevalenza Mortalità Polmone 40.1% 54.0% 1 Viscere perforato 9.4% 55.6% 1,03 Intestino ischemico 5,3% 77,9% 1,44 Colite da Cl. Difficile 2,6% 68,3% 1,26 Peritonite batterica spontanea 2,0% 76,4% 1,41 Altre infezioni endo-addominali 0,5% 66,7% 1,24 Colecistite / colangite 4,2% 38,7% 0,72 Pancreatite 1,1% 50,0% 0,93 Enterocolite / diverticoilite 0,3% 28,0% 0,52 Peritonite / ascesso / ostruzione ileale 3,7% 54,0% 1,00 Pielonefrite 9,4% 34,1% 0,63 Uropatia ostruttiva con infezione 1,2% 21,1% 0,39 Infezione primaria del sangue 5,0% 59,5% 1,10 Infezione disseminata 1,5% 84,5% 1,56 Catetere intravascolare 3,2% 41,3% 0,76 Cellulite / fascite necrotizzante / decubito 6,9% 42,0% 0,78 Artrite / osteomielite 0,8% 52,5% 0,97 Infezione di sito chirurgico 43,3% 0,80 Infezione del SNC 44,8% 0,83 Altre 0,9% 38,4% 0,71 TORACE ADDOME DIFFUSO ADDOME FOCALE RENI E VU SANGUE ALTRE SEDI FOCALI

40% 5-10% 2-5% 1-2% < 1% FONTE INFETTIVA Prevalenza Mortalità Polmone 40,1% 54,0% 1,00 Viscere perforato 9,4% 55,6% 1,03 Pielonefrite 34,1% 0,63 Cellulite / fascite necrotizzante / decubito 6,9% 42,0% 0,78 Intestino ischemico 5,3% 77,9% 1,44 Infezione primaria del sangue 5,0% 59,5% 1,10 Colecistite / colangite 4,2% 38,7% 0,72 Peritonite / ascesso / ostruzione ileale 3,7% Catetere intravascolare 3,2% 41,3% 0,76 Colite da Cl. Difficile 2,6% 68,3% 1,26 Peritonite batterica spontanea 2,0% 76,4% 1,41 Infezione disseminata 1,5% 84,5% 1,56 Uropatia ostruttiva con infezione 1,2% 21,1% 0,39 Pancreatite 1,1% 50,0% 0,93 Infezione di sito chirurgico 43,3% 0,80 Altre 0,9% 38,4% 0,71 Artrite / osteomielite 0,8% 52,5% 0,97 Infezione del SNC 44,8% 0,83 Altre infezioni endo-addominali 0,5% 66,7% 1,24 Enterocolite / diverticoilite 0,3% 28,0% 0,52 40% 5-10% 2-5% 1-2% < 1%

> 70% 54-70% 54% 40-54% <40% FONTE INFETTIVA Prevalenza Mortalità Infezione disseminata 1,5% 84,5% 1,56 Intestino ischemico 5,3% 77,9% 1,44 Peritonite batterica spontanea 2,0% 76,4% 1,41 Colite da Cl. Difficile 2,6% 68,3% 1,26 Altre infezioni endo-addominali 0,5% 66,7% 1,24 Infezione primaria del sangue 5,0% 59,5% 1,10 Viscere perforato 9,4% 55,6% 1,03 Polmone 40,1% 54,0% 1,00 Peritonite / ascesso / ostruzione ileale 3,7% Artrite / osteomielite 0,8% 52,5% 0,97 Pancreatite 1,1% 50,0% 0,93 Infezione del SNC 44,8% 0,83 Infezione di sito chirurgico 43,3% 0,80 Cellulite / fascite necrotizzante / decubito 6,9% 42,0% 0,78 Catetere intravascolare 3,2% 41,3% 0,76 Colecistite / colangite 4,2% 38,7% 0,72 Altre 0,9% 38,4% 0,71 Pielonefrite 34,1% 0,63 Enterocolite / diverticoilite 0,3% 28,0% 0,52 Uropatia ostruttiva con infezione 1,2% 21,1% 0,39 > 70% 54-70% 54% 40-54% <40%

FONTE INFETTIVA Preval Mortalità Torace 40,1% 54,0% 1,00 Addome con reni e vie urinarie 39,7% 52,2% 0,97 Altre infezioni diffuse (con catetere iv) 9,7% 57,4% 1,06 Altre infezioni focali 10,5% 42,8% 0,79 Addome diffuso 19,8% 65,6% 1,22 Altre infezioni diffuse 6,5% 65,3% 1,21 Torace 40,1% 54,0% 1,00 Addome focale 9,3% 48,5% 0,90 Altre infezioni focali (con catetere iv) 13,7% 42,5% 0,79 Reni e vie urinarie 10,6% 32,6% 0,60 ADDOME DIFFUSO: perforazione, peritonite, colite da Cl. Difficile, ischemia ADDOME FOCALE: colecistite, diverticolite, pancreatite, ascessi ALTRE DIFFUSE: infezione primaria del sangue, infezione disseminata, catetere iv ALTRE FOCALI: sito chirurgico, tessuti molli, articolazioni, ossa, SNC , catetere iv

LA FONTE SETTICA Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13. La mortalità per shock settico presenta variabilità importante a secondo della sede di origine dell’infezione (21-85%), spiegata solo in parte dalle condizioni di base e dall’evoluzione clinica - dopo correzione per tali fattori rimane una variabilità tra il 31% e il 71% Si osserva un gradiente di mortalità con raggruppamenti 60-70%: setticemie primarie e infezioni a partenza addominale con ampia superficie di esposizione (peritoniti e pancoliti) 50-60%: infezioni polmonari 40-50%: infezioni focali dell’addome e di altri distretti, incluse le sepsi a partenza da cateteri endovascolari 30-40%: infezioni a partenza dalle vie urinarie

ECO SEPSI LA FONTE TORACE ALTRE diffuse 40% 6% ADDOME 14% 40% Er El Mr Ml N1r N1l TORACE N2r N2l ALTRE diffuse U1r T1r T1l U1l 40% 6% T3r T3l U2r T5r T5l U2l H3 U3r T2r T2l U3l T4r T4l T6r H2 T6l 1 1 A1r A1l ADDOME A2r A2l A2 A3r A3l 14% 40% L1r L1l L2r L2l ALTRE focali L3r L3l

ECO SEPSI LA FONTE L’ecografia in valutazione primaria e secondaria (testa-piedi) consente di identificare il 75-85% delle fonti settiche, congiuntamente alla clinica In caso di infezione di origine toracica si riscontra di regola una sindrome focale (versamento pleurico, impegno interstiziale localizzato, consolidamento) Nell’addome il riscontro di versamento endoperitoneale non localizzato (con o senza gas) è suggestivo per una patologia diffusa, mentre le infezioni focali presentano quadri specifici (indicativi per colecistite, diverticolite, ascessi, ostruzione delle vie urinarie, ecc.) Altre infezioni focali (osteo-articolari o dei tessuti molli) sono più facilmente evidenti – l’ecografia può fornire elementi aggiuntivi (p.es. presenza di gas)

SEPSI FASTCRASH SEPSI ABCD storia-EO LAB EGA+latt qSOFA SOFA DOLORE ADDOME O DISURIA DOLORE O TUMEFAZIONE CAPO COLLO ARTI NON SINTOMI O SEGNI DI LOCALIZZAZIONE DISPNEA O DOLORE TORACE ECOcapocollo ECOarti ECOtorace ECOaddome ECOtorace ECOaddome ECOcuore

INTERESSAMENTO SECONDARIO SEPSI FASTCRASH SEPSI DISPNEA O DOLORE TORACE ECOtorace IMPEGNO DIFFUSO PARENCHIMALE VERSAMENTO PLEURICO IMPEGNO FOCALE INTERESSAMENTO SECONDARIO RxTorace POLMONITE O ASCESSO RxTorace EMPIEMA RxTorace Punt Esplor Non è necessario che I’indagine Rx Torace preceda i primi provvedimenti terapeutici. La TC Torace è indicata nei casi in cui il quadro clinico non sia adeguatamente definito con clinica + Eco + Rx + eventuale puntura esplorativa, con presunzione di impatto terapeutico significativo. Terapia medica Supporto Drenaggio Terapia medica Supporto Terapia medica

SEPSI FASTCRASH SEPSI DOLORE ADDOME DISURIA ECOaddome IDRONEFROSI PATOLOGIA RENALE VERSAMENTO DIFFUSO PATOLOGIA FOCALE PIELONEFRITE IVU con OSTRUZIONE TCAddome COLECISTITE DIVERTICOLITE PANCREATITE TCAddome PERFORAZIONE ISCHEMIA PERITONITE TCAddome Punt Esplor L’indagine Rx Addome è indicata solo in caso di sospetto di occlusione o di perforazione. La TC Addome è indicata nei casi in cui il quadro clinico non sia adeguatamente definito con clinica + Eco + eventuale Rx + eventuale puntura esplorativa, con presunzione di impatto terapeutico significativo. Chirurgia Terapia medica Chirurgia Drenaggio VU Drenaggio Terapia medica Terapia medica

ECO SEPSI LA FONTE IMPATTO DEL RISCONTRO Definizione diagnostica Valutazione prognostica Individuazione di sedi per prelievo di materiale e successive indagini microbiologiche Orientamento per la scelta della terapia antibiotica empirica iniziale Supporto all’intervento percutaneo o chirurgico per il controllo della fonte Definizione del livello di monitoraggio e del setting migliore per il trattamento dei pazienti 33

C ECO SEPSI LA FUNZIONE Precarico dx – VCI Precarico sn – VTD H3 H2 Precarico dx – VCI Precarico sn – VTD Frazione eiezione VD Frazione eiezione VS Postcarico VD ? Postcarico VS ? 1

VENA CAVA INFERIORE Condizione pazienti ParametroVCI Soglia Fluidoresponsività aumento IC > 15% SN SP LR+ LR- Ventilazione invasiva1 dVCI (Dmax-Dmin) /Dmin >18% 90% 9.0 0.11 Respiro spontaneo2 cVCI (Dmax-Dmin) /Dmax >40% 80% 70% 4.67 0.35 dVCI = indice di distensibilità cavale cVCI = indice di collassabilità cavale 1. Barbier C, et al. Intensive Care Medicine 2004;30:1740-6 2. Muller L, et al. Critical Care 2012;16:R188-94

VENA CAVA INFERIORE ∆ misura AP PVC mmHg 100% 0-5 > 50% 5-10 33-50% 10-15 0-33% 15-20 > 20

Ventilazione meccanica VENA CAVA INFERIORE ∆ misura AP PVC mmHg 100% 0-5 > 50% 5-10 33-50% 10-15 0-33% 15-20 > 20 ∆ IC dopo carico < 18% NS > 18% > 15% Ventilazione meccanica

Ventilazione meccanica VENA CAVA INFERIORE ∆ misura AP PVC mmHg 100% 0-5 > 50% 5-10 33-50% 10-15 0-33% 15-20 > 20 ∆ IC dopo carico < 18% NS > 18% > 15% < 40% > 40% Ventilazione meccanica Respiro spontaneo

ECO SEPSI VCI PAZIENTI IN RESPIRO SPONTANEO Riduzione insp VCI 100% Prex AD = 0-5 mmHg Prex AD = 15-20 mmHg Responsività ai fluidi SI Responsività ai fluidi (NO)

ECO SEPSI VCI PAZIENTI IN RESPIRO SPONTANEO Riduzione insp VCI 100% Prex AD = 0-5 mmHg Prex AD = 20-25 mmHg Responsività ai fluidi SI Responsività ai fluidi NO

C ECO SEPSI LA FUNZIONE PRE-CARICO e POST-CARICO Nei pazienti con sepsi grave e shock settico si ha in genere una diminuzione del precarico dx e sn e una diminuzione del postcarico sn; il post-carico dx può aumentare in caso di polmoniti estese e di ARDS Una VCI di calibro ridotto di base indica un’ipovolemia Le variazioni di calibro della VCI sono ben correlate al precarico dx (e alla fluido-responsività) nei pazienti intubati e dipendenti dal ventilatore; la correlazione è meno buona nei pazienti in respiro spontaneo Anche quando è difficile valutare a priori la responsività al carico volemico, con l’ecografia polmonare si può sempre valutare a priori la tolleranza al carico Il VTD del VS è un indice del precarico sn C 42

Prevalenza disfunzione VS (FE ridotta) Intervallo (ore) ricovero - eco

Diastolic dysfunction Systolic dysfunction RR 0.93 RR 1.84 On-line pub – march 25, 2015 Diastolic dysfunction Systolic dysfunction 305 patients mortality 58.4% 331 patients mortality 27.5% 172 patients mortality 41.9% 409 patients mortality 43.0% RR 0.93 RR 1.84 SD no SD DD no DD

C ECO SEPSI LA FUNZIONE FUNZIONE SISTOLICA Nei modelli sperimentali di sepsi si può misurare la funzione contrattile ventricolare intrinseca (dP/dT), con riscontro costante di compromissione La FE, impiegata in vivo come misura della funzione sistolica, è carico-dipendente in modo critico La FE del VS è ridotta in una proporzione variabile dei pazienti con sepsi grave o shock settico, proporzione che aumenta progressivamente nelle prime 72 ore, con ritorno alla normalità entro 7-10 gg Nei pazienti che muoiono spesso la FE resta normale La FE nei pazienti settici può essere considerata un indice inverso del postcarico oltre (e forse più) che un parametro della funzione sistolica del VS C 48

C ECO SEPSI LA FUNZIONE FUNZIONE DIASTOLICA La disfunzione diastolica nei pazienti settici, valutata con il Doppler tissutale, è più frequente della disfunzione sistolica (circa 50% vs 30%) La disfunzione diastolica è associata ad aumento di mortalità (RR quasi doppio rispetto ai pazienti che non presentano disfunzione diastolica), a differenza della disfunzione sistolica che non dimostra associazioni significative La disfunzione diastolica ha un impatto negativo sul riempimento del VS, che diventa progressivamente dipendente dal precarico e dal mantenimento del RS con normofrequenza, condizioni spesso assenti nella sepsi C 49

Valutazione dell’impatto terapeutico (fluidi e inotropi) 2014;29:700-5 Studio non randomizzato su 220 pazienti in shock (vasoplegico 75%, cardiogeno 15%, altro 10%), con NORA-dipendenza dopo carico volemico, tutti in VM: 110 gestiti con modalità standard e 110 gestiti con aggiunta di singolo esame FOCUS in 1a giornata Valutazione dell’impatto terapeutico (fluidi e inotropi) Confronto tra i due gruppi: mortalità a 28 gg, incidenza di IRA grave, n° di gg senza terapia sostitutiva renale, n° di gg senza ventilazione meccanica

VALUTAZIONI INTERVENTI ∆ VCI FE VS Fluidi DOBU PROTOCOLLO FOCUS Valutazione VCI: variazione respiratoria <15% vs >15% Valutazione ispettiva funzione sistolica VS: normale (FE >45%), ridotta moderatamente (FE 30-45%) o gravemente (FE <30%) Valutazione disfunzione VD (VD ≥ VS, setto dislocato a sn) Ricerca versamento pericardico e valvulopatie VALUTAZIONI INTERVENTI ∆ VCI FE VS Fluidi DOBU < 15% N STOP NO > 15% 20-40 ml/Kg < 45% 10-20 ml/Kg 5 g/Kg/m’ RIDUZIONE

J Crit Care 2014;29:700-5

J Crit Care 2014;29:700-5 Urine output LE Standard Survival LE Standard

J Crit Care 2014;29:700-5

JAMA 2016;314:708-17 – Aug 18, 2015

B ECO SEPSI LA FUNZIONE Impegno pleurico Impegno parenchimale T1r T1l TIIr TIIl T3r T3l T5r T5l T2r T2l T4r T4l T6r T6l Impegno pleurico Impegno parenchimale Funzione diaframma TDr TDl A1r A1l

IMPEGNO PARENCHIMALE DX SN 3 4 5 6 1 2 POST LAT ANT 3 4 5 6 1 2 Valutazione dell’impegno parenchimale in ogni area, con attribuzione di un punteggio da 0 a 3 e somma totale – i punteggi correlano bene con i dati TC e inversamente con la possibilità di svezzamento nella ventilazione meccanica (< 11 autonomia, > 17 dipendenza)

IMPEGNO PARENCHIMALE DX SN 3 4 5 6 1 2 POST LAT ANT 3 4 5 6 1 2 SCORE: 0 = normale, 1 = linee B ≥3 per campo, 2 = linee B confluenti; 3 = consolidamento. Per ogni area si riporta dato peggiore (corrispondente al punteggio più alto)

DIAFRAMMA Scansioni trans-epatiche e trans-spleniche per visualizzare la cupola diaframmatica a dx per via sottocostale tra l’emiclaveare e l’ascellare anteriore a sn per via intercostale tra l’ascellare anteriore e l’ascellare media Orientamento della linea M-mode ortogonale rispetto alla cupola diaframmatica Valutazione dell’escursione diaframmatica cranio-caudale Valori normali (mm) M F inspirazione tranquilla 18 ± 4 16 ± 4 ispirazione massimale 70 ± 10 60 ± 10

65

B ECO SEPSI LA FUNZIONE RESPIRAZIONE Il grado di impegno parenchimale polmonare (interstiziale e da consolidamento) correla inversamente con la prognosi e con la possibilità di recupero dell’autonomia nella ventilazione Anche la funzione diaframmatica in respiro spontaneo (valutabile con il movimento caudale delle cupole o con l’ispessimento del muscolo) può essere predittiva della possibilità di recupero dell’automomia ventilatoria Il grado di impegno parenchimale fornisce anche una stima del postcarico dx e permette di valutare preventivamente la tolleranza al carico volemico B 66

D ECO SEPSI LA FUNZIONE Flusso cerebrale Prex intracranica Er El TDr TDl D Flusso cerebrale Prex intracranica

ECO SEPSI LA FUNZIONE K Ostruzione Massa parenchimale A2r A2l A3

ECO SEPSI LA FUNZIONE L Flusso epatico Ostruzione VB Ascite 1 A1r A2r

ECO SEPSI LA FUNZIONE IMPATTO DELLA VALUTAZIONE Gestione della terapia con i fluidi Scelta dei vasopressori e degli inotropi Previsione della tolleranza polmonare agli interventi terapeutici (fluidi e amine) Riscontro dell’impegno pleurico (gas o fluido) ed eventuale controllo tramite drenaggio Verifica dell’impegno parenchimale polmonare e della funzione diaframmatica, con guida al supporto ventilatorio e previsione della possibilità di recupero dell’autonomia negli scambi gassosi Verifica della massa parenchimale e stima della componente cronica della disfunzione renale Ricerca dell’eventuale ostruzione urinaria, con supporto alle procedure di drenaggio 70

ECO SEPSI LE PROCEDURE A B C D E Intubazione tracheale Cricotirotomia e tracheostomia Toracentesi e drenaggio toracico Accessi vascolari Pericardiocentesi Rachicentesi Cateterismo vescicale e urostomia Paracentesi Artrocentesi Drenaggio raccolte superficiali e profonde

C ECOMONITOR Precarico dx – VCI Precarico sn – VTD H3 H2 Precarico dx – VCI Precarico sn – VTD Frazione eiezione VD Frazione eiezione VS Postcarico VD ? Postcarico VS ? 1

C ECOMONITOR PRE-CARICO e POST-CARICO La VCI può essere monitorizzata per valutare il precarico dx e la risposta alla somministrazione di fluidi: quando l’indice di collassabilità risulti superiore al 40% vi è potenziale indicazione ad ulteriore carico volemico Un indice monitorizzabile per il volume TD del VS è il diametro trasverso della cavità, indicativo di precarico ridotto quando < 3.5-4 cm Contestualmente alla valutazione seriata della VCI e del volume TD del VS è indicato il monitoraggio dell’impe-gno interstiziale polmonare, predittivo della tolleranza al carico volemico 75

C ECOMONITOR FUNZIONE SISTOLICA Il monitoraggio della funzione sistolica del VD e del VS, dopo la valutazione iniziale, ha un significato quando si preveda una variazione significativa nell’evoluzione clinica, fatto molto frequente nella sepsi Il parametro più utilizzato è la FE, peraltro strettamente dipendente dalle condizioni di carico, oltre che dalla funzione contrattile intrinseca La FE del VS può essere monitorizzata anche come indice inverso del postcarico, con riduzione progressiva correlata al controllo adeguato della vasoplegia periferica 76

ECOMONITOR C Disfunzione VD

ECOMONITOR C Disfunzione VS

B ECOMONITOR Impegno pleurico Impegno parenchimale Funzione diaframma T1r T1l TIIr TIIl T3r T3l T5r T5l T2r T2l T4r T4l T6r T6l Impegno pleurico Impegno parenchimale Funzione diaframma TDr TDl A1r A1l

B ECOMONITOR RESPIRAZIONE La monitorizzazione ecografica del grado di impegno parenchimale polmonare e della funzione diaframmatica consente di prevedere la necessità di supporto ventilatorio e l’evoluzione clinica Anche la funzione diaframmatica può essere valutata ripetutamente durante fasi di respiro spontaneo per stimare la probabilitò di recupero dell’automomia ventilatoria 80

B ECOMONITOR Sindrome interstiziale 81

ECOMONITOR B Consolidamento parenchimale 82

ECO SEPSI FONTE FUNZIONE TORACE CIRCOLAZIONE ADDOME RESPIRAZIONE Parenchima Pleura CIRCOLAZIONE Precarico dx - VCI Precarico sn - VTD Funzione VD sistolica Funzione VS dia-sist ADDOME Infezioni diffuse Infezioni focali Reni e vie urinarie RESPIRAZIONE Impegno pleurico Impegno parenchima Funzione diaframma ALTRE FOCALI Tessuti molli SNC Articolazioni e ossa Siti chirurgici Reversible causes ESCREZIONE Ostruzione Massa parenchimale SETTICEMIE Endocarditi Cateteri IV NEURO funzione Prex intracranica Flusso cerebrale 83

B C D K ECO SEPSI LA FUNZIONE MOTORE RESISTENZA Diaframma: dinamica Impegno pleurico Impegno polmonare C VD: VCI (precarico) e FE VS: VTD (precarico) e FE Impegno polmonare FE VS D IC e flusso cerebrale Prex intracranica K IC e flusso renale Massa parenchimale Ostruzione vie escretrici