L’ACCREDITAMENTO SANITARIO LEZIONE DEL 27 FEBBRAIO 2015 (ore ) CORSO DI FORMAZIONE “ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI SERVIZI SANITARI” DOTT.SSA GRAZIA BOCALE (Avvocato e Dottoranda di ricerca in Diritto amministrativo) Contatto per eventuali tesine:

Fonti di riferimento essenziali 1. A LIVELLO NAZIONALE D.lgs., n. 502/1992 Rubricato: «Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 42». In particolare, agli artt. 8bis, 8 ter, 8 quater, 8 quinquies. 2. A LIVELLO REGIONALE L. Regione Marche n. 20/2000 R ubricato: «Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio- sanitarie pubbliche e private». L. Regione Marche n. 13/2003 Rubricato: «Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale».

Impostazione della lezione Nella prima parte della lezione cercheremo di capire che cosa è l’accreditamento guardando tale istituto da diversi punti di vista, quali sono: 1. il punto di vista della gestione dei servizi sanitari 2. il punto di vista dell’amministrazione 3. il punto di vista del procedimento 4. il punto di vista dei destinatari dell’accreditamento. Nella seconda parte della lezione passeremo all’analisi di una serie di casi pratici facendo particolare attenzione alla giurisprudenza marchigiana.

1. L’accreditamento dal punto di vista della gestione dei servizi sanitari L’accreditamento è un MODELLO DI GESTIONE INDIRETTA dei servizi sanitari. Per modelli di gestione dei servizi sanitari s’intende fare riferimento a delle modalità organizzatorie individuate dalla legge ai fini della concreta erogazione delle prestazioni sanitarie. I modelli di gestione possono essere diretti oppure indiretti. La principale differenza tra l’uno e l’altro sta nel ruolo che l’amministrazione sanitaria detiene nei confronti del servizio.

...(segue): due modelli di gestione dei dei servizi sanitari L’erogazione diretta si ha quando il Servizio sanitario nazionale opera attraverso il proprio personale e i propri presidi pubblici ( ASL, AO,..) L’erogazione indiretta si ha quando il Servizio sanitario nazionale eroga prestazioni sanitarie attraverso soggetti privati ( es. le case di cura accreditate).

...( segue): l’accreditamento rientra nei modelli di erogazione/gestione dei servizi sanitari indiretti dal momento che gli accreditati sono soggetti privati(quindi non sono enti pubblici!). Infatti, gli accreditati possono essere sia “strutture private” (es. case di cura), sia “professionisti” che hanno una natura giuridica privata. ( ai sensi dell’ art. 8 quater. D.lgs. n. 502/1992)

2. L’accreditamento dal punto di vista dell’amministrazione L’accreditamento è un mezzo per garantire i “Livelli essenziali di assistenza”. Infatti, ai sensi dell’ art. 8-bis. D.lgs n. 502 del 1992, “Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza avvalendosi dei presìdi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati...”.

....( segue): sulla garanzia dei Livelli essenziali di assistenza ( l.e.a.) Si definiscono L.E.A. tutte le prestazioni e le attività che lo Stato ritiene così importanti da non poter essere negate ai cittadini e che in tempi di crisi economica vengono a coincidere con il “ contenuto essenziale” del diritto alla salute. Il compito di garantire i L.E.A. è attribuito alla Regione La regione per garantire i LEA può avvalersi sia di strutture pubbliche (ASL, AO..) sia di strutture/professionisti privati, a condizione che questi ultimi siano accreditati.!

...ancora dal punto di vista dell’amministrazione l’accreditamento è un atto amministrativo perché ai sensi dell’art. 8 quater del d.lgs. 502/92 l’accreditamento è rilasciato dalla REGIONE alle strutture e ai professionisti sanitari (es. case di cura) Infatti, si definisce atto amministrativo : Ogni atto rilasciato da un’amministrazione regionale nell’esercizio delle sue funzioni.

...( segue): dall’inquadramento dell’accreditamento nella categoria dell’atto amministrativo discende la sua necessaria subordinazione a tutte quelle norme, ( es. imparzialità, buon andamento, trasparenza ecc) che governano l’azione delle pubbliche amministrazioni. Ciò vuol dire che l’amministrazione regionale non può scegliere in maniera arbitraria coloro che devono essere accreditati. Soprattutto la scelta dovrà avvenire nel rispetto della parità di trattamento

3. che cos è l’accreditamento sanitario dal punto di vista del procedimento Dalla lettura delle norme contenute nel D.Lgs. n. 502 del 1992 si ricava che l’accreditamento è un atto posto al centro di un iter procedimentale composto da tre fasi AUTORIZZAZIONE ACCREDITAMENTO CONTRATTI

...alcune considerazioni preliminari all’esame di ogni singola fase di questo iter. Prima considerazione: Tutte e tre le fasi indicate sono legate tra di loro da un nesso di necessaria presupposizione. Nel senso che solo coloro che ottengono l’autorizzazione possono essere accreditati, e solo quelli accreditati potranno essere ammessi alla stipula dei contratti con le amministrazioni sanitarie. Seconda considerazione: si tratta inoltre di un iter a formazione progressiva: solo una parte di coloro che aspirano a svolgere un’attività sanitaria saranno autorizzati ad erogarla; solo una parte dei soggetti autorizzati saranno accreditati; e solo una parte dei soggetti accreditati sarà ammessa a stipulare con le ASL i contratti.

Passiamo ora all’analisi delle singole fasi del procedimento Esame della prima fase : L’AUTORIZZAZIONE - AUTORIZZAZIONE accreditamento CONTRATTI

....SI DISTINGUONO DUE TIPI DI AUTORIZZAZIONI 1. l’”autorizzazione ALL’ ESERCIZIO dell’attività sanitaria” 2. l’”autorizzazione ALLA REALIZZAZIONE delle strutture sanitarie”

...sull’autorizzazione ALL’ESERCIZIO dell’ attività sanitaria Essa è disciplinata dall’art. 8 ter del decreto n. 502/92. rappresenta il primo livello per poter «esercitare l’attività sanitaria» verificando la presenza in capo al privato del possesso dei «requisiti minimi di sicurezza», specialmente con riferimento alla tutela della salute e dell’ambiente. Questa autorizzazione serve perciò a garantire la conformità tra l’attività sanitaria che il privato chiede di svolgere e il rispetto degli interessi pubblici che a tali attività sono sottesi. In questo senso l’autorizzazione vale a contrastare situazioni particolarmente rischiose per la collettività come quelle che derivano dall’esercizio abusivo delle attività sanitarie.

l’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria nella regione Marche Per capire in che cosa si sostanziano tali requisiti basta guardare il Manuale di autorizzazione della regione Marche (d.G.R., 10 luglio 2001, n. 1579), pubblicato sul sito internet, Ad esempio, secondo questo Manuale sono requisiti necessari per l’autorizzazione all’esercizio dell’ attività sanitaria: «efficaci condizioni di illuminazione e ventilazione»; «spazi per deposito di materiale sporco»; «servizi igienici per utenti e personale»....ecc..ecc. Il Comune è l’amministrazione competente al rilascio dell’ autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria nel termine di 90 giorni dalla presentazione della domanda (art. 8, comma 1, della L. 20/2000).

... sull’autorizzazione alla REALIZZAZIONE di strutture sanitarie Lo stesso art. 8 ter del d.lgs. n. 502/1990 prevede che per ottenere questa autorizzazione il privato deve rispondere positivamente alla verifica circa il possesso 1. «di requisiti minimi strutturali» 2. e alla «verifica di compatibilità del progetto da parte della regione» in rapporto al «fabbisogno complessivo» e alla «localizzazione territoriale» delle strutture presenti in ambito regionale.

... sulla compatibilità del progetto La subordinazione a tale verifica di compatibilità serve soprattutto ad indirizzare le nuove richieste di offerta dei servizi sanitari nelle zone ove le relative strutture risultino carenti. In questo modo si può garantire l’accesso alle prestazioni sanitarie anche nelle zone in cui ciò non sarebbe conveniente economicamente e rendere l’erogazione delle prestazione quanto più omogenea possibile su tutto il territorio nazionale. Ne deriva che l’autorizzazione potrebbe essere legittimamente rifiutata con riferimento alle esigenze della domanda, solo sulla base di criteri obiettivi predeterminati, che assicurino l’«effettiva superfluità del nuovo presidio rispetto alle esigenze del bacino stesso».

L’autorizzazione alla realizzazione delle strutture sanitarie nella Regione Marche Anche in questo caso l’amministrazione è rilasciata dal Comune ( ai sensi dell’art. 7 della L.r. 20/2000) La domanda deve essere corredata dal progetto di realizzazione La verifica dei requisiti e di compatibilità del progetto è effettuata dalla Regione (servizio competente in materia di sanità)

UNA VOLTA OTTENUTA L’AUTORIZZAZIONE È POSSIBILE CHIEDERE L’ACCREDITAMENTO ESAME DELLA SECONDA FASE : L’ACCREDITAMENTO AUTORIZZAZIONE ACCREDITAMENTO CONTRATTI

...SULL’ACCREDITAMENTO l’accreditamento, rappresenta la condizione necessaria per erogare «per conto» dell’amministrazione sanitaria. Ciò vuol dire che i privati, una volta accreditati, possono entrare a fare parte del complesso degli operatori di cui l’amministrazione si avvale per garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie.

COME SI OTTIENE L’ACCREDITAMENTO? Ai sensi dell’art 8 quater del d. lgs. n. 502 del 1992 è necessario che il privato dimostri il possesso : 1. dei REQUISITI «ULTERIORI DI QUALIFICAZIONE» rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione 2. La funzionalità alla « PROGRAMMAZIONE REGIONALE »

1. REQUISITI «ULTERIORI DI QUALIFICAZIONE» Alcuni esempi di Requisiti per l’AUTORIZZAZIONE le «efficaci condizioni di illuminazione e ventilazione»; la presenza di «spazi per deposito di materiale sporco»; la fruibilità dei «servizi igienici per utenti e personale» e simili Alcuni esempi di Requisiti per l’ACCREDITAMENTO I requisiti dell’accreditamento attengono invece alla predisposizione di una «carta dei servizi» di un «questionario» da distribuire periodicamente agli utenti al fine di valutare il loro grado di soddisfazione; di un «piano strategico aziendale» in cui sono esplicati gli obiettivi da raggiungere medio tempore e simili di una «procedura aziendale per la raccolta del consenso informato» di un «curriculum professionale» dal quale emergono: i titoli accademici, il percorso professionale, i titoli scientifici e le attività formative di aggiornamento professionale con riferimento a tutto il personale della struttura da accreditare

l’accreditamento nella regione marche I requisiti per l’accreditamento sono stabiliti dalla Giunta regionale ( ai sensi dell’art. 15 della l. 20/2000) L’aggiornamento dei requisiti invece è compito del consiglio regionale ( ai sensi dell’art. 15 della l.r. 20/2000). La domanda di accreditamento deve essere presentata al Dirigente del servizio competente in materia di sanità della Regione. Il dirigente valuta anzitutto la funzionalità della struttura alla programmazione regionale e in caso di esito positivo procede alla verifica dei requisiti.

2. PROGRAMMAZIONE La programmazione è un atto emanato dalla Regione ( c.d. atto amministrativo generale). In questo atto sono indicate le tipologie, e i limiti quantitativi delle prestazioni sanitarie che possono essere svolte dai privati. Così coloro che ambiscono all’accreditamento devono dimostrare di essere adatti a rispettare tali scelte, nel senso di erogare le prestazioni indicate nella programmazione e di fare ciò nei limiti di spesa indicati nella stessa (cc.dd. tetti di spesa).

UNA VOLTA OTTENUTO L’ACCREDITAMENTO POSSO CHIEDERE ALL’AMMINISTRAZIONE DI STIPULARE I CONTRATTI. ESAME DELLA TERZA FASE : I CONTRATTI autorizzazioneaccreditamento contratti

CONTENUTO ED EFFETTI DEI CONTRATTI I contratti sono stipulati tra gli accreditati e le amministrazioni sanitarie. Nei contratti sono indicate le prestazioni che gli accreditati s’impegnano ad erogare agli utenti del SSN a seguito di un corrispettivo da parte dell’amministrazione. Solamente con la stipula di tali contratti l’accreditato potrà erogare le prestazioni sanitarie con oneri «a carico» del SSN.

T.A.R. SEZ. I NAPOLI, CAMPANIA, 03/05/2012, N secondo la giurisprudenza l’accreditamento non attribuisce il diritto di stipulare i contratti con l’amministrazione “non sussiste tra accreditamenti e contratti un nesso di “necessaria consequenzialità” tale per cui al primo debba seguire necessariamente il secondo ”. Fondamento normativo della decisione è l’ art. 8- quater nella parte in cui stabilisce che l’accreditamento «non costituisce vincolo per le Amministrazioni sanitarie a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate......».

MODALITÀ DI SCELTA DELL’ACCREDITATO CONTRAENTE Aall’ Il d.lgs. n. 502 del 1992 in riferimento alle procedure per individuare gli accreditati contraenti prevede che le Regioni regolino i contratti con i privati accreditati «anche mediante valutazioni comparative della qualità e dei costi». Il richiamo alle «valutazioni comparative» sembra infatti suggerire il ricorso ad una procedura concorsuale per la scelta dell’accreditato contraente. Tale procedura non s’impone in capo alle Regioni, così come sembra suggerire l’uso dell’ dell’avverbio «anche» per indicare le «valutazioni comparative della qualità e dei costi» quale modalità per la stipulazione dei contratti.

4. l’accreditamento dal punto di vista dei destinatari L’accreditamento è l’occasione per essere ammessi ad erogare prestazioni “per conto” del SSN Ma soprattutto l’accreditamento è l’occasione per stipulare i contratti con l’amministrazione che permettono all’accreditato di erogare prestazioni sanitarie con oneri “ a carico” del servizio pubblico.

L’ACCREDITAMENTO NELLA PRASSI Il contenzioso marchigiano in tema di accreditamento Principali motivi oggetto di questo contenzioso: 1. Le assunzioni 2. L’assegnazione del budget 3. Le prestazioni erogate oltre il budget assegnato 4. Il diniego di stipula dei contratti

LE ASSUNZIONI Sono illegittime per contrasto con la regola del concorso pubblico ( ex art. 97 Cost.) le disposizioni contenute nella L. reg. marche n. 4 del 2004 che hanno stabilito l'inserimento nei ruoli regionali di personale assunte con contratto a tempo indeterminato da strutture sanitarie private accreditate, e dunque di personale non reclutato a suo tempo dalla pubblica amministrazione mediante pubblico concorso. Corte Costituzionale, 10/05/2005 ( ud. 05/05/2005, dep.10/05/2005 ), n.190

L’ASSEGNAZIONE DEL BUDGET Deve escludersi che le determinazioni in tema di limiti di spesa, possano formare oggetto di una funzione negoziata. Al riguardo va riconosciuta all'Amministrazione regionale un'ampia discrezionalità, nella previsione del dimensionamento e dei meccanismi di attribuzione delle risorse disponibili, con l'obiettivo di bilanciare molteplici e spesso contrapposti interessi di rilevanza anche costituzionale, quale quelli al contenimento della spesa in base alle risorse concretamente disponibili. Consiglio di Stato sez. III 02/07/2014 ( ud. 29/05/2014, dep.02/07/2014 ), n. 3335

3. LE PRESTAZIONI EROGATE OLTRE IL BUDGET...«Le deliberazioni della Regione che fissano i tetti di spesa con effetto retroattivo sono comunque legittime, salvo, il solo caso in cui sia interamente trascorso l’esercizio annuale di riferimento». Cons. Stato, Sez. III, 30 gennaio 2013, n. 598 Tuttavia una tale situazione tradisce la logica dei piani che servono a prevedere per il futuro Tale situazione inoltre è in grado di ledere «l’autonomia e l’integrità delle scelte d’impresa». Di contro, però, occorre censurare il comportamento di quei privati accreditati che (furbescamente) avevano ritenuto di poter far leva sull’inefficienza dell’amministrazione al fine di «lucrare posizioni cui non avevano diritto».