Ripresi dalla letteratura medica e già presentati in altre sedi LA TUBERCOLOSI Casi clinici Microbiologia Ripresi dalla letteratura medica e già presentati in altre sedi

D.M., maschio, italiano, 36 anni Caso clinico 1 D.M., maschio, italiano, 36 anni Da 10 anni affetto da psoriasi, in tp con INFLIXIMAB (anti- TNF) da 24 settimane. Psoriasi in remissione clinica 8/10/07: ricovero per febbre remittente (max 38°C) con brivido, cefalea, sudorazione notturna, calo ponderale. Sintomi non responsivi a terapia empirica con antimicrobici (ceftriaxone-azitromicina) Es. ematici: VES 46, PCR 22, fibrinogeno 543, GB 6310; HIV Ab/Ag neg. TST: 0 mm; quantiFERON TB: negativo Es. microscop. escreato (1 solo campione analizzato, il 9/10/08): neg. per BAAR

Caso clinico 1 RX torace: sfumato addensamento basale sn con ilo omolaterale globoso TC torace-addome: numerose tumefazioni linfonodali mediastiniche-ilari; aspetto a vetro smerigliato con micronodulia in sede polmonare perilare sn. Adenopatie mesenteriche, versamento pleuro- pericardico e ascitico

Caso clinico 1 DIAGNOSI: Al fine di escludere una emopatia (linfoma?) viene sottoposto a video-mediastinoscopia + biopsia linfonodale (6/11/07), che evidenzia quadro istologico di: “linfadenite granulomatosa gigantocellulare necrotizzante tubercolare” Es. microscopico BAAR e PCR BK su escreato (16-17/11/07): 2 campioni negativi, 1 positivo (successiva positivizzazione di es. colturale per M. tuberculosis) DIAGNOSI: TB disseminata con coinvolgimento polmonare, linfonodale mediastinico-addominale. Polisierosite Lo scarso valore attribuito ai fattori di rischio per TB (assunzione INFLIXIMAB) ha contribuito a: Ritardo diagnostico Esecuzione di procedure diagnostiche invasive – rischiose – SUPERFLUE

Infermiere, 30 anni, italiano Caso clinico 2 Infermiere, 30 anni, italiano Comparsa da circa 5 giorni di febbre serotina con brivido (TC max 38.5°C) associata a sudorazione profusa, cefalea, astenia, tosse non produttiva e urine ipercromiche. Rientrato in Italia da due settimane dopo un soggiorno di 15 giorni in Senegal; chemioprofilassi antimalarica correttamente eseguita con meflochina; ha inoltre eseguito vaccinazione antiepatite A, antitifica e antitetanica. Al PS esegue una radiografia del torace che evidenzia un tenue e sfumato addensamento disomogeneo in area paramediastinica sup sx. Segue ricovero in M.I.: all’ingresso è piretico, vengono prelevate emocolture e lo striscio e goccia spessa danno esito negativo, all’obiettività toracica solo rari ronchi in campo polmonare sup sx; le condizioni generali sono buone, gli esami ematochimici mostrano una alterazione degli indici di flogosi. Esegue diverse indagini sierologiche (in particolare per agenti pneumotropi) tutte risultate negative; Mantoux dopo 48h risulta positiva (10 mm). Pz. non escrea. Inizia terapia antibiotica con amoxicillina/acido clavulanico e claritromicina: la sintomatologia respiratoria migliora, la febbre scompare, gli indici di flogosi si riducono. Il paziente viene dimesso per finire la terapia al proprio domicilio.

Caso clinico 2 Dopo 2 settimane dalla dimissione, ripresenta febbre elevata senza brivido, sudorazione abbondante, tosse produttiva, dispnea e dolore toracico dx; esegue una rx di controllo che rileva oltre all’addensamento in zona para-mediastinica sx, un altro piccolo addensamento in campo polmonare sup sx. Segue nuovo ricovero in M.I. All’ingresso il paziente è febbrile, vengono effettuate emocolture (negative), l’esame obiettivo toracico evidenzia RR ridotto in entrambi gli apici polmonari. Vengono ripetute le sierologie per agenti pneumotropi e viene prelevato un escreato per la ricerca del BK. L’esame batterioscopico di tale campione risulta positivo (+++). TC torace: “a livello dei segmenti postero-apicale e anteriore del lobo sup sx molteplici aree di irregolare addensamento cui si associa una piccola caverna a contenuto aereo; bronchioli ectasici ripieni di secreto, bronchiolectasie e limitati aspetti a tipo albero in fiore” Inizia terapia antitubercolare (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo).

Caso clinico 3 F, 30 aa, etiope. Gen 2003: comparsa di tosse produttiva, dolore arco costale dx, febbre (max T.C.38,5°C). Si ricovera c/o U.O. M.I. il 17.1.03 Durante il ricovero gli esami ematochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi (VES 42, fibrinogeno 507, PCR 1, GB 4500), HIV neg; la paziente è sempre stata apiretica. Mantoux neg (48 e 72 h) TC torace: “addensamento parenchimale con versamento pleurico dx” Rx torace: “addensamento parenchimale basale destra con versamento”

Caso clinico 3 Esame batterioscopico da escreato negativo per BAAR Ricerca BK su urine e feci neg. Esegue toracentesi esplorativa Terapia con Augmentin e Klacid – dimessa il 25.1.03 PCR per M. tuberculosis su liquido pleurico positiva 19.2.03 Inizia trattamento con RIF, INH, EMB, PZD (continua terapia RIF, INH) Esame colturale del liquido pleurico positivo per M. tuberculosis (polisensibile) – sospende EMB Programmati 9 mesi di terapia Esami ematochimici di controllo fine trattamento: VES 4, fibrinogeno 278, PCR <0,32. Rx controllo 10.10.03 negativo

Caso clinico 4 F, 29 aa, indiana Marzo 2003: intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale (lesione infiltrante D12) con placche in titanio. Esame colturale da biopsia della lesione vertebrale positivo per M. tuberculosis complex polisensibile Si ricovera c/o U.O. M.I. per effettuare terapia con RIF, INH, PZD, STREP Per l’innalazamento delle transaminasi si sospende RIF, PZD, INH sostituendo con LEVO e EMB per poi reinserire in terapia RIF, INH dopo normalizzazione degli indici di funzionalità epatica. Durante il ricovero gli esami ematochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi (VES 90, fibrinogeno 734, PCR 4.8, GB 4220), HIV neg. Mantoux 12 mm (72 h) Ricerca BK su urine e feci neg. Programmati 12 mesi di terapia RM rachide: tessuto patologico infiltrante corpo D12, cono midollare avvolto da tessuto patologico con compressione

Caso clinico 5 F, 71 aa, italiana Febbraio 2001: febbricola serotina, disuria e pollachiuria Febbraio 2002: dolore al fianco dx irradiato alla coscia La pz esegue: urografia che mostra esiti di tb renale sin e RX torace con addensamenti nodulari apice polmone sin Segue ricovero c/o U.O. M.I Esame microscopico diretto su urine: neg; colturale: positivo per M. tuberculosis polisensibile Gli esami emochimici mostrano alterazione degli indici di flogosi (VES 43, fibrinogeno 382, PCR 2, GB 5370 ),HIV neg. Mantoux neg (72 h) Emocolture per M.tuberculosis: negative su tre campioni TC torace-addome: “addensamento di 12 mm diametro rotondeggiante nel segmento anteriore lobo superiore sn, addensamenti nodulari nel segmento postero-basale lobo inf. dx in sede mantellare. Linfoadenopatie all’ ilo epatico di 2 mm diametro. Rene sin di aspetto disomogeneo del parenchima con idroureteronefrosi di grado medio-elevato. Lesioni escavative multiple lungo la doccia vertebrale del lobo inferiore sin e alla base. Noduli di aspetto miliarico lobo medio destra.” RM colonna: “spondilodiscite tubercolare in fase acuta a livello L3-L4” Inizia trattamento con RIF, INH, PZD, ETM (quest’ultimo sospeso dopo antibiogramma); dopo 2 mesi modifica tp con RIF, INH 18 mesi di terapia (finita a settembre 2003) Esami ematochimici (settembre 2003): VES 14, fibrinogeno 404, PCR <0,32

M, 30 aa, italiano, HIV (dal 1992 - CD4+ 800)/HCV pos. Caso clinico 6 M, 30 aa, italiano, HIV (dal 1992 - CD4+ 800)/HCV pos. Marzo 2002: comparsa di febbre, cefalea, incoordinazione motoria, difficoltà della deambulazione e stato confusionale Al PS TAC cranio neg, PL che mostra un quadro di meningite (liquor torbido, glu 26 mg/dl, prot 201 mg/dl, GB 680 prev mononucleati) Si ricovera c/o U.O. M.I. All’ingresso il pz era febbrile, disorientato, in stato di agitazione psicomotoria RX torace: ispessimento micronodulare interstiziale Emocolture neg. Su liquor: PCR per BK neg; Esame batterioscopico su liquor neg; colturale pos per M.tuberculosis complex Su escreato: Esame batterioscopico neg; colturale pos per M. tuberculosis complex TC torace: “Nodulo subcentimetrico lobo sup sinistro. Linfonodi aumentati di dimensioni a livello mediastinico” Inizia terapia con RIF, INH, EMB; l’ EMB è stato successivamente sostituito con PZD (PCR per HCV-RNA negativa) Effettuati 18 mesi di terapia Esami di controllo (Sett 2003): VES 6, PCR < 0.32, fibrinogeno 303

Caso clinico 7 2001 2003 M, 34 aa, italiano Pregressa TB polmonare bacillifera (M. tuberculosis polisensibile) dopo soggiorno in India di diversi mesi. Terapia specifica di 6 mesi terminata ad aprile 2001, eseguita correttamente. Sett 2003: dopo rientro da un nuovo viaggio in India comparsa di tosse produttiva, dolore toracico post sx, febbriccola serotina e astenia. Esame batterioscopico dell’escreato POS (+++). PCR per M. tuberculosis su escreato positiva Si ricovera nella nostra U.O. Durante il ricovero gli esami emochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi, HIV neg; il paziente è sempre stato apiretico. Inizia trattamento con RIF, INH, ETB, PZ; dopo 15 gg sospensione di ETB per neuropatia ottica retrobulbare con introduzione di levofloxacina. Reinfezione o recidiva? Programmati 12 mesi di terapia Esami ematochimici di controllo: VES 6, α2 10.9, PCR <0,32, emocromo ndn 2001 2003 TC torace: “strie fibrose del segmento post. lobo sup. sinistro, nel segmento dorsale del lobo sup. destro addensamenti nodulari i più grandi escavati, max 3 cm”

Paziente albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni Caso clinico 8 Paziente albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni Muratore; tabagista (40 sigarette al giorno da 10 anni) Anamnesi familiare e patologica remota negative Giunge in ospedale per: Febbricola * Astenia * Anoressia e calo ponderale * Comparsa di espettorato emoftoico Esami ematochimici: VES elevata (103 mm), anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl), leucociti 12100/mcl (70.8% neutrofili, 17.4% linfociti, 8.2% monociti, 3.3% eosinofili, 0.3% basofili) ECG: nella norma da circa 6 mesi Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali con aree di ipodiafania ai campi superiori riferibili a cavitazioni

Caso clinico 8 Intradermoreazione tubercolinica 15 mm Espettorato per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni 1° gg 2° gg 3° gg Esame diretto - Esame molecolare (LCx) + Esame colturale Esame fibrobroncoscopico quadro endoscopico flogistico Essudato bronchiale Esame molecolare Antibiogramma ceppo M. tuberculosis sensibile a tutti gli antibiotici testati Esame per M. tuberculosis su urine Stratigrafia renale con urografia endovenosa A snx: reperto nella norma; A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in corrispondenza del gruppo caliceale superiore. Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica

Caso clinico 8 Terapia instaurata: Per 40 giorni Per 1 mese Rifampicina Isoniazide Etambutolo Pirazinamide Streptomicina etambutolo Per 40 giorni Per 1 mese Per successivi 7 mesi

Caso clinico 8

Caso clinico 9 Dic 2002: comparsa di tosse produttiva, emoftoe, febbre (max T.C.38,5°C) Si ricovera c/o U.O. M.I. il 31.1.03 Gli esami emochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi (VES 107, fibrinogeno 739, PCR 6,3, GB 11.440,neutrofili 66,4%), HIV neg. Mantoux: 15 mm (48 h). TC torace: “grosso processo escavativo nel segmento apicale sin. Lesioni escavative multiple lungo la doccia vertebrale del lobo inferiore sin e alla base. Noduli di aspetto miliarico lobo medio destra.”

Caso clinico 9 Esame microscopico da escreato positivo (+++) per BAAR; PCR per M. tuberculosis positiva (RIF sens); esame colturale positivo per. M. tuberculosis resistente a INH all’antibiogramma Emocolture per M. tuberculosis negative su tre campioni Esame urine e feci per BK neg. - Inizia trattamento il 01/02/03 con RIF, INH, EMB, PZD; - 27/02 si modifica tp con RIF, PZD, EMB, STREPTOMICINA, per INH resistenza Ingresso in reparto 31/1/03 - Dimessa il 9/4/03 (2 escreati negativi – non riesce a produrre il terzo) Programmati 14 mesi di terapia (12 mesi dalla negativizzazione dell’esame diretto) Esami ematochimici (OTTOBRE 2003): VES 6, fibrinogeno 239, PCR <0,32 emocromo ndn