DIARREA: DEFINIZIONE l Scientifica: Volume di feci > 10 ml/Kg/die l Operativa: Aumento del numero di evacuazioni e/o diminuzione della consistenza l Pratica: Più di 3 evacuazioni di feci di consistenza molle o semiliquida Acuta: durata < 14 giorni Cronica: durata > 14 giorni

Principali cause di diarrea acuta l Diarrea infettiva l Diarrea parenterale l Malattie metaboliche l Malattie di pertinenza chirurgica l Intolleranze o allergie alimentari

EPIDEMIOLOGIA: I NUMERI 0,64 episodi/anno di diarrea bambino fino ai 3 anni. 0,64 episodi/anno di diarrea bambino fino ai 3 anni gli episodi/anno di diarrea in bambini < ai 3 anni in Italia gli episodi/anno di diarrea in bambini < ai 3 anni in Italia 500 miliardi i costi/anno della diarrea ambulatoriale 500 miliardi i costi/anno della diarrea ambulatoriale i ricoveri/anno per diarrea in bambini tra 1 e 4 anni i ricoveri/anno per diarrea in bambini tra 1 e 4 anni 4,7 i giorni di degenza media/episodio 4,7 i giorni di degenza media/episodio i giorni totali di ospedalizzazione per diarrea in un anno i giorni totali di ospedalizzazione per diarrea in un anno 135 miliardi i costi/anno per l’ospedalizzazione dei bambini 135 miliardi i costi/anno per l’ospedalizzazione dei bambini

GLI AGENTI IN BAMBINI ITALIANI CON DIARREA ACUTA NEL 1985 E NEL

Distribuzione stagionale dei principali patogeni %

Approccio al bambino con gastroenterite acuta ANAMNESI: Numero e caratteristiche delle evacuazioni Numero e caratteristiche delle evacuazioni Presenza di vomito Presenza di vomito Orario dell’ultima minzione e dell’ultima assunzione di liquidi Orario dell’ultima minzione e dell’ultima assunzione di liquidi Reidratazione precedente Reidratazione precedente Alimentazione precedente Alimentazione precedente Assunzione di alimenti a rischio Assunzione di alimenti a rischio

Clinica Febbre: indica un processo infiammatorio ma può essere un segno di disidratazione. Febbre: indica un processo infiammatorio ma può essere un segno di disidratazione. Vomito: è frequente nella diarrea non infiammatoria e indica la presenza di microorganismi che infettano l’intestino tenue. Vomito: è frequente nella diarrea non infiammatoria e indica la presenza di microorganismi che infettano l’intestino tenue. Febbre, dolori addominali, presenza di sangue e muco indicano un interessamento del colon. Febbre, dolori addominali, presenza di sangue e muco indicano un interessamento del colon.

Gestione del bambino grave: indicazioni al ricovero Assolute Disidratazione grave Disidratazione grave Interessamento neurologico Interessamento neurologico Stato tossico o shock Stato tossico o shock Vomito incoercibile Vomito incoercibile Necessità di intervento chirurgico Necessità di intervento chirurgicoRelative Età neonatale Età neonatale Bambino di età <6 mesi con febbre e diarrea mucoematica Bambino di età <6 mesi con febbre e diarrea mucoematica Immunodeficienza Immunodeficienza Malnutrizione Malnutrizione Genitori incapaci di gestire il problema Genitori incapaci di gestire il problema

DIAGNOSI l La diagnosi è clinica l Le indicazioni ad eseguire esami ematochimici corrispondono a quelle dell’ospedalizzazione l Esami ematochimici consigliati: Urea, Crea, Na+, K+, Cl-, Ht, EAB, Glicemia l L’esame microbiologico delle feci non è generalmente necessario se non in presenza di particolari circostanze

Indagine microbiologica: indicazioni l Diarrea persistente (>14gg) l Supporto di una diversa eziologia l Decisione terapeutica (fattori di rischio clinici o legati all’ospite come età neonatale, immunodeficienza, malnutrizione, malattie croniche)

Indagine microbiologica: controindicazioni l la diarrea ha una durata limitata l Ritardo nella disponibilità delle informazioni l Difficoltà di interpretazione dei risultati l Bassa incidenza di positivi l Costi l Inutilità ai fini terapeutici

Un esame microbiologico delle feci dovrebbe includere sempre la ricerca di: l Rotavirus l Salmonella l Shigella l Campylobacter

Come reidratare? l Somministrare ORS ad libitum l Già al momento della insorgenza dei sintomi l In caso di vomito somministrare piccole quantità (circa 5 ml ogni 1-2 min) l Bevande di cola, succhi di frutta, tea e soluzioni reidratanti orali per atleti non sono raccomandate per la loro elevata osmolalità e la loro insufficiente concentrazione di sodio American Academy of Pediatrics: management of acute gastroenteritis in young children.1996

Soluzioni reidratanti

Come reidratare? Nei casi di disidratazione lieve-moderata somministrare in 4-6 h Nei casi di disidratazione lieve-moderata somministrare in 4-6 h 150 ml/kg/die eta’ 12 mesi Volumi* necessari alle reintegrazioni delle perdite fisiologiche (MANTENIMENTO) fino a 10 kg 100 ml /kg kg 1000 ml + 50 per ogni kg superiore ai 10 kg oltre 20 kg 1500 ml + 20 per ogni kg superiore ai 20 kg *per ogni ° di febbre > 37 i fabbisogni vanno aumentati del 10%

Linee guida per la rialimentazione nei casi di gastroenterite dell’infanzia una rialimentazione precoce induce una maggiore ripresa ponderale nei bambini con gastroenterite acuta una rialimentazione precoce induce una maggiore ripresa ponderale nei bambini con gastroenterite acuta il trattamento ottimale consiste nella reidratazione in 3-4 h e in una rapida reintroduzione della normale alimentazione il trattamento ottimale consiste nella reidratazione in 3-4 h e in una rapida reintroduzione della normale alimentazione in ogni caso il latte materno va continuato in ogni caso il latte materno va continuato l’uso di formule senza lattosio o diluite non e’ generalmente indicato l’uso di formule senza lattosio o diluite non e’ generalmente indicato Medical Position Paper Gruppo di lavoro ESPGHAN per la diarrea acuta Medical Position Paper Gruppo di lavoro ESPGHAN per la diarrea acuta

Quando rialimentare? During rehydration After rehydration During hospitalization By day 5 By day 14 Sandhu et al.JPGN.1997

Terapia farmacologica Farmaci potenzialmente utili in caso di diarrea: l F. che modificano la microflora intestinale l F. che adsorbono liquidi e/o tossine l F. che promuovono l’assorbimento di acqua ed elettroliti o che ne riducano la secrezione l F. che modificano la motilità intestinale

Farmaci che modificano microflora l Antibiotici l Probiotici

Indicazioni alla terapia antibiotica l Eziologia l Gravità dei sintomi l Fattori legati all’ospite l Fattori socio-ambientali

Quando trattare con antibiotici?

PROBIOTICI SSupplementi alimentari viventi che modificano la microflora ed hanno per questo effetti benefici sull’uomo SSupplementi alimentari viventi che modificano la microflora ed hanno per questo effetti benefici sull’uomo

ProbioticoN° pazientiEffettipbibliografia Lactobacillus GG287 * 101 Rotavirus Rotavirus - Riduce la durata della diarrea, la frequenza delle evacuazioni e l’incidenza dell’ospedalizzazione <0.01 NS Guandalini JPGN 2000 Lactobacillus GG71*Riduce la durata della diarrea<0.01Isolauri Perdiatrics 91 Lactobacillus GG52*Riduce la durata della diarrea e l’escrezione del Rotavirus <0.01Guarino JPGN 1997 Lactobacillus GG123* 33 Rotavirus 26 eziologia batterica Riduce la durata della diarrea<0.05 NS Shornikova Acta Paed 1997 Lactobacillus reuteri 66* RotavirusRiduce la durata della diarrea<0.01Shornicova PID 97 Lactobacillus GG60 (diarrea da Rotavirus)Riduce la durata della diarrea e migliora la specifica risposta immune anti Rotavirus Majamaa JPGN 1995 Lactobacillus GG40 (malnutriti)Riduce la durata della diarrea Raza Pediatr Infect Dis J 1995 Enterococcus faecium SF68 211Riduce la durata della diarrea<0.01Buydens 1996 SJG Enterococcus faecium SF68 183Nessun effetto nella diarrea indotta dal vibrione del colera e da E.coli enterotossigeno NSMitra 1990 Gastroenterolog y Saccharomyces boulardi 130*Riduce la frequenza delle evacuazioni <0.01Chapoy Ann Pediatr 1985 Effetti della somministrazione di probiotici nel trattamento della diarrea acuta

Sostanze adsorbenti Fenolftaleina (psyllium) CaolinoPectina Attapulgite attivata Diosmectite

Quali farmaci usare? Diosmectite p<0.001 Durata diarrea (h)

fenotiazina fenotiazina analoghi sintetici della somatostatina analoghi sintetici della somatostatina indometacina indometacina acido acetilsalicilico acido acetilsalicilico steroidi steroidi Sostanze che modificano la secrezione intestinale

Sostanze che modificano la motilità intestinale Loperamide ed altri agenti anticolinergici: Loperamide ed altri agenti anticolinergici: l riducono la motilità intestinale e quindi il numero delle evacuazioni e durata diarrea l proibita negli Stati Uniti sotto i 2 anni per il rischio di effetti collaterali (ileo paralitico, enterocolite necrotizzante, sintomi neurologici e morte)

Riepilogo Lattante con diarrea di grado lieve moderato: l Quando si ricovera? Mai l Quando esami microbiologici? Mai l Come reidratare? ORS-60 mEq/L Na l Quando rialimentare? Entro 3-4 ore l Come rialimentare? L.V. a concentrazione piena piena

Riepilogo l Quando trattare con antibiotici? Mai l Trattare con altri farmaci? Sì l Cosa usare? Alcuni probiotici Diosmectite Diosmectite