LA MALATTIA OCCLUSALE Un’errata occlusione può condurre ad una patologia ,che può essere prevenuta o eliminata solo attraverso un trattamento specifico. Le modificazioni nel contatto tra le superfici occlusali dei denti sono in continua evoluzione; è un processo che inizia quando i denti iniziano ad articolare tra di loro e procede per tutta la vita,determinato o dal paziente o dal dentista. Forze ottimali o dannose vengono applicate ai denti nel momento in cui questi entrano reciprocamente in contatto e da queste situazioni dipende la salute o la patologia occlusale. In un senso molto ampio i contatti tra i denti comprendono: i contatti occlusali tra denti antagonisti,contatti prossimali fra denti adiacenti, contatti con lingua, labbra, guance, cibo, apparecchi protesici ed oggetti estranei; queste condizioni occlusali possono essere modificate da abitudini viziate del singolo individuo.

Si definisce malattia occlusale l’insieme dei processi patologici provocati dalle disarmonie occlusali;tali processi comprendono l’usura occlusale precoce,le disfunzioni temporo-mandibolari,,le situazioni che conseguono alla perdita di denti, problemi relativi ai muscoli del sistema stomatognatico. Si definisce disarmonia occlusale una situazione in cui non vi è armonia tra i contatti delle superfici antagoniste ed adiacenti. Il trattamento della malattia occlusale consiste nel controllo degli stress del sistema stomatognatico modificando l’occlusione in modo che vengano rispettati i criteri biomeccanici. Tale modifica viene eseguita mediante equilibratura occlusale (molaggio selettivo) , trattamenti ortodontici,procedimenti restaurativi protesici o interventi combinati. La diagnosi di malattia occlusale è basata sulla valutazione di dati raccolti attraverso: 1)Anamnesi: è rivolta ad indagare le presenza di stress occlusali eccessivi,per cui si indaga se il paziente serra fortemente i denti, se presenta dolori facciali o nella regione auricolare o nella zona del collo,se soffre di cefalee,se digrigna i denti di notte.

2)Esame clinico: è basato sull’individuazione di alcuni fattori:presenza od assenza di contatti puntiformi a tripode quando la mandibola lavora lungo l’asse cerniera terminale,presenza di denti che sopportano carichi orizzontali durante i movimenti eccentrici;denti mobili e loro grado di mobilità; usura prematura od eccessiva delle superfici occlusali;perdita di contatti prossimali;presenza di restaurazioni dentali inadeguate (con cuspidi di forma inadeguata o superfici occlusali troppo appiattite);ricerca di movimenti mandibolari inibiti ;patologie della A.T.M. 3)Esami radiografici: può evidenziare alcuni processi a carico dell’osso che depongono per carichi patologici: perdita verticale di osso;alterazioni della membrana parodontale;perdita di contatti prossimali. Confrontando i risultati di queste indagini si possono evidenziare alcuni problemi: 1) Un dente mobile è quello che assorbe carichi orizzontali,trasversali durante l’esecuzione di movimenti di lateralità; 2) L’azione di fulcro della mandibola su un precontatto presente sul ;

lato bilanciante di sinistra, quando si esegue un movimento di lateralità destra, è associato a dolore nella regione dell A.T.M. sinistra 3)Un movimento di lateralità sinistra inibito può essere associato con :maggiore incidenza della carie su quel lato,presenza di un precontatto eccentrico che può essere insorto in conseguenza di una migrazione dentaria successiva alla perdita del punto di contatto prossimale in seguito a distruzione o estrazione dentaria;segni di eccessiva funzione evidenziabile sul lato desto con usura; 4)Livellamento orizzontale dell’osso:la disarmonia occlusale ha determinato un bruxismo evidenziabile da una modificazione a forma di imbuto dell’alveolo,con alterazione dell’apparato di sostegno del dente e livellamento orizzontale dell’osso. Nella modifica dell’occlusione lo scopo è quello di controllare gli stress indotti nel sistema stomatognatico,in modo tale che esso possa essere conservato e possa esercitare le sue funzioni nel modo più fisiologico possibile. Il piano terapeutico è basato sulla valutazione di alcuni fattori: 1)Condizioni esistenti: si devono considerare: le caratteristiche del supporto alveolare, i rapporti corona/radice,le richieste funzionali a cui

è sottoposto il sistema stomatognatico,la possibilità di riportare in occlusione i denti non in funzione presenti in arcata,numero e tipo di denti mancanti,epoca di comparsa dei fattori eziologici,l’entità delle lesioni presenti (detto indice di progressione del danno),l’età del paziente ,l’età in relazione alla rapidità con cui si realizza il danno,dato molto importante per stabilire l’urgenza di procedere ad una terapia. .2)Potenziali terapeutici: l’ortodonzia (per ripristinare relazioni dentali ottimali),l’equilibratura occlusale (molaggio selettivo),i procedimenti restauratici ( conservativi e protesici). 3)Leggi fisiche: riguardano essenzialmente il fatto che superfici occlusali appiattite trasmettono verticalmente gli stress occlusali,i piani inclinati in occlusione tendono a trasmettere orizzontalmente gli stress occlusali,lo stress occlusale viene ridotto distribuendo uniformemente il carico,mediante una buona funzione di gruppo [se un dente sopporta il carico totale esso subirà il 100% dello stress,se però l’cclusione viene corretta in modo tale che un altro dente ( della stessa dimensione e supporto parodontale) entri in contatto simultaneo ed uniforme,ciascuno assumerà il 50% del carico] ,i principi di applicazione delle leve.

4)Principi biologici:i principi che regolano il controllo degli stress occlusali sono:il parodonto sopporta meglio gli stress trasmessi verticalmente lungo l’asse longitudinale del dente,la valutazione biomeccanica indica che i canini sono i denti maggiormente in grado di sopportare i carichi orizzontali ( seguono,nell’ordine, i primi molari,i primi premolari,i secondi premolari ed i secondi molari),la risposta neuro-muscolare è il fattore fondamentale per valutare il grado la direzione e la distribuzione degli stress del sistema stomatognatico;inoltre l’apparato dento pèarodontale programma la risposta neuromuscolare ed intervenendo sull’occlusione si può modificare entro certi limiti tale programmazione e quindi controllare gli stress indotti sul sistema stomatognatico in modo che funzioni nel miglior modo possibile;la comprensione del modo con cui l’occlusione programma la funzione muscolare è detta programmazione occlusale ed è la base di ogni terapia occlusale. L’esame occlusale riveste un’importanza notevole nella soluzione dei vari problemi;è infatti determinante perché da esso dipende la ricerca di un’occlusione stabile e funzionale. E’ opportuno montare i modelli su un articolatore a valori individuali o

valori medi o comunque su articolatori semi adattabili,cosa che facilita lo studio dei rapporti occlusali e simula le caratteristiche dei movimenti della mandibola delpaziente,permettendo di studiare l’occlusione dal punto di vista funzionale. Ci permette inoltre di effettuare mediante un molaggio sui modelli in gesso le diverse tappe dell’aggiustamento occlusale;solo allora potremo trasferire le correzioni in bocca con sufficiente precisione. Se un paziente necessita di una ricostruzione protesica e presenta problemi occlusali,pur in assenza di sintomi dichiarati,l’adattare una ricostruzione protesica a condizioni funzionali anormali potrebbe scatenare un processo patologico,che fino ad allora era stato ignorato E’ quindi indispensabile eliminare tutti gli ostacoli occlusali prima di iniziare una ricostruzione protesica,regolarizzando le curve di compensazione in funzione della ricostruzione protesica,che potrà garantire una buona stabilità occlusale. La decisione terapeutica si prenderà solo dopo un esame occlusale preciso e prima di iniziare un qualsiasi aggiustamento occlusale bisognerà prevederne il risultato.

Un parodonto sano è la base fondamentale per l’esecuzione e la prognosi di una riabilitazione ed il paziente ha un ruolo fondamentale per mantenerlo sano.Se il paziente presenta spasmi dovuti ad una contrattura muscolare e / o problemi relativi alla A.T.M. , risulterà difficile od impossibile una analisi occlusale. Si allestirà in questo caso una placca di svincolo per ottenere il rilassamento muscolare;si verificheranno successivamente i contatti in centrica. Una volta eliminati gli spasmi e l’eventuale dolore si verificheranno i contatti in protrusione e lateralità,cercando di ottenere una occlusione stabile che assicuri un coordinamento armonioso tra i vari componenti dell’apparato masticatorio. Dovremo poi programmare accuratamente un articolatore a valori individuali; comunque anche se abbiamo programmato accuratamente l’articolatore è raro che la protesi risponda precisamente e subito ai rigorosi criteri di un’occlusione equilibrata. Perciò può essere necessario facendo un controllo dell’articolazione

della protesi in articolatore o rifacendo un’analisi occlusale dopo il fissaggio della protesi. Si elimineranno così la maggior parte dei difetti occlusali.Nel caso di ricostruzioni parziali dell’occlusione si prendono come riferimento i denti presenti in arcata;la ricostruzione deve rispettare la funzione occlusale se questa è equilibrata. Bisognerà pertanto valutare il tipo di funzione del dente affinché il manufatto protesico abbia gli stessi criteri anatomici e biomeccanici. In caso di ricostruzioni totali dell’occlusione bisogna fare un esame occlusale prima di procedere alle rpreparazioni:se i denti presenti in arcata rispondono ai criteri anatomici e biomeccanici si cerca di riprodurre la stessa occlusione;se invece i dentisono mutilati,malposti o malricostruiti è necessario ricostruire una nuova occlusione che viene eseguita mediante l’esecuzione di una protesi provvisoria. Le malocclusioni possono venire trattate con : Terapia ortodontica, Terapia protesica Terapia ortodontica e protesica combinate

Tali terapie si inseriscono nel contesto globale dell’apparato masticatorio ( A.T.M..A.D.P,S.N.M.) E QUINDI OGNI MODIFICAZIONE DEVE TENDERE A MIGLIORARE LA FUNZIONE DI QUESTA COMPLESSA ENTITà BIOMECCANICA. Le condizioni patologiche più comuni sono rappresentate da: MORSO COPERTO: in questa situazione manca il contatto tra gli incisivi superiori ed inferiori per cui gli incisivi inferiori occludono sui tessuti molli palatini retroincisivi. Si può agire con interventi che tendono a modificare la dimensione verticale: si ricostruiscono i posteriori così da ottenere un rialzo occlusale che ci diminuisce la sovraocclusione anteriore;ciò obbliga alla ricostruzione anche degli anteriori per ristabilire validi contatti occlusali ed una buona protezione anteriore. Quindi i cardini sono il rialzo occlusale e il ristabilire una valida protezione anteriore,adattando la terapia alla situazione del paziente,utilizzando un trattamento ortodontico affiancato ad un trattamento protesico.

POSIZIONE TESTA A TESTA DEGLI ANTERIORI:spesso sostenuta da una vestibolarizzazione dei diatorici inferiori. La stabilità occlusale in massima intercuspidazione può essere rispettata,ma viene a mancare la disclusione ad opera degli anteriori. L’intervento terapeutico deve pertanto ristabilire i normali rapporti tra gli anteriori:per cambiare l’inclinazione delle corone si può facilmente vestibolarizzare i superiori,ma è difficile,con i soli mezzi protesici, lingualizzare gli inferiori. Per modificare gli inferiori è necessario ridurre l’ampiezza dell’arcata,operazione non facile per mancanza di spazio;perciò si possono ridurre le corone nelle parti mesio-distali nei casi di minor gravità;nei casi più gravi si interviene ortodonticamente a sostegno dell’intervento protesico e talvolta si deve ricorrere all’estrazione dei primi premolari per creare lo spazio necessario alla distalizzazione dei frontali inferiori. Una volta normalizzato il gruppo frontale bisognerà considerare la possibilità di avere dei diatonici in grado di svolgere funzioni dinamiche adeguate alla nuova posizione del gruppo frontale

Malposizioni condilari:sono spesso legate a scorretta posizione dei denti permanenti, modificazioni patologiche dell’occlusione conseguenti ad alterazioni dentarie,perdita di dimensione verticale mono o bilaterale,protesi errate. Le terapie ottimali per la riabilitazione occlusale prevedono il rilassamento muscolare,ricerca della relazione centrica e la riabilitazione occlusale mediante intervento sui denti presenti partendo dalla realizzazione di protesi provvisorie. Accertato,a questo punto ,l’assenza di patologie si può realizzare la protesi definitiva.