Tecniche mini-invasive in chirurgia della tiroide: pro e contro. Dott.A.Sanna Ulss 17 U.O.Chirurgia Generale

operazione segnalata da Albucasis (954) tiroidectomia 1646 Wilhelm Fabricius a Ginevra. tiroidectomia parziale 1789, Dessault a Paris. 1808, Guillance Dupuytren tiroidectomia totale per neoplasia 1880 Ludwig Rehn tiroidectomia per gozzo in Un po’ di storia

Jacques-Louis Reverdin (28 August 1842 – 9 January 1929) Emil Theodor Kocher (25 agosto 1841 –27 luglio 1917) Un po’ di storia

Chirurgia minivasiva Linder TE, Simmem D, Stool SE. Revolutionary inventions in the 20th century: The history of endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123: Professor Harold Hopkins ( )

L’uso delle metodiche minivasive è agevolato dai nuovi dissettori Miccoli et al. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidectomy. Surg Endosc. 2002; 16:663-6.

I possibili vantaggi del trattamento minivasivo per effettuare la stessa tipologia di intervento tiroidectomia convenzionale RISULTATO ESTETICO Riduzione del dolore post operatorio Riduzione della degenza Rapida ripresa funzionale

Considerazione da fare di un trattamento minivasivo Risultati come la chirurgia tradizionale Complicanze almeno sovrapponibili Costi

MATS Mini-incision open thyroidectomy MIT Tiroidectomia viedo assistita (MIVAT,VANS) Totalmente endoscopica Minimal Access Thyroid Surgery

Approcci cervicaliApprocci extracervicali

Gli accessi extracervicali totalmente endoscopici Trans-ascellare (TA) Ikeda et al Breast Approach "BA“ Ohgami et al Anterior chest approach (Takami et al. 2002) Bilateral-Axillo-Breast approach "BABA" (Shimazu et al Lo scopo prevalente estetico RATT (Chung et al. 2009)

accesso cervicale totalmente endoscopico

Chirurgia mini-invasiva non è solo la dimensione dell’incisione Vantaggio nella cosmesi e nel dolore postoperatorio Approccio extracervicale implica una ampia dissezione di altre strutture e quindi non è minivasivo

Minimal Incision for open Thyroidectomy Incisione che dovrebbe essere max 3cm (Brunaud) Incisioni mediani o laterali laterali cervicali

Reduced incidence of postoperative symptoms following a novel bilateral supraclavicular approach to open thyroidectomy: a randomized clinical trial in a Chinese population Int J Clin Exp Med 2015;8(5):

Metodiche video assistite Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach. Cai Q, 2013; MIVAT Miccoli (1998) Senza skin flap Con skin flap

Axillary approach (Ikeda et al. 2000) A 12-mm and a 5-mm ports are inserted through the 30-mm skin incision in the axilla, and one more 5-mm port is inserted near the incision. It involves the use of a flexible endoscope and CO2 insuffilation (4 mmHg). Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg. 2000;191:

Breast approach "BA"(Ohgami et al. 2000) 2 periareolar ports and a parasternal one. CO2 insuffilation. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10:1-4.

Lateral neck approach (Inabnet and Gagner 2001) Neck slightly extended and rotated to the contralateral side. 5 mm sternal notch port. CO2 insuffilation initially 15 mmHg to achieve an adequate working space that is the maintained with 8-10 mmHg. 2mm midline port, 2mm port in midportion of ipsilateral SCM muscle and a 5-10 mm port superiolaterally. The latter port, positioned in a cosmetically favorable position, is used for the extraction of the specimen at the conclusion of the procedure. Inabnet WB, Gagner M. Endoscopic thyroidectomy. J Otolaryngol. 2001; 30:41-2.

Anterior chest approach (Takami et al. 2002) Takami H, Ikeda Y. Minimally invasive thyroidectomy. Aust NZ J Surg. 2002;72:841-2.

Bilateral-Axillo-breast approach "BABA" (Shimazu et al. 2003) Shimazu K, Shiba E,Tamaki Y, Takiguchi S, Taniguchi E, Ohashi S, Noguchi S. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech :

Robotic Thyroidectomy RATT (Chung et al. 2009) Terris & Singer (2012) Robotic Facelift Thyroidectomy

Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach (Cai et al. 2013) Gasless. A 4-6 cm incision is made on the side of the (larger) pathology at the lower edge of the clavicle 3-5 cm beside the midline. An L-shaped retractor is used to suspend the flap. Cai Q,. Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach. Surg Today. 2013; 43:

MIVAT in its therapeutic completeness (oncologic radicality) was equivalent to conventional thyroidectomy, evident by a similar mean I 131 uptake of the thyroid bed and mean serum thyroglobulin level on postoperative follow up.

Advantages of transaxillary approach?

svantaggi della TA

Svantaggi della Bilateral Axillo Breast Approch

PRO MIVAT Non insufflazione CO2 Non flap cutaneo MIGLIORAMENTO DELLA COMESI e del dolore rispetto alla CT Tempo operatori uguali alla CT Riduzione delle perdite ematiche

MIT Effetto estetico Minor dolore rispetto alla titoridectomia cervicale (CT) Tempi operatori uguali alla CT

metanalisi condotta MIVAT vs CT Pro Complicanze :ipocalcemia, sanguinamento RLN palsy, peridete ematiche intraoperatorie sovrapponibili Riduzione del dolore nelle prime 24h (anche se non tutti i lavori utilizzano la stessa rilevazione del dolore e lo stesso farmaco come antidolorifico) Dimensioni della cicatrice e soddisfazione delle pazienti Risultato oncologico sovrapponibile CONS Selezione dei pazienti Curva di apprendimento Peter D. Radford, et al The Laryngoscope 2011

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Operative time distribution during the learning curve M.G.Copponi et al J Minim Access Surg Apr-Jun; 11(2): 119–122.

Conclusioni Al passo con i tempi sono metodiche fattibili in termini di: sicurezza, riproducibilità, tipologia di complicanze risultato

Conclusione Conclusioni Metodiche fattibili in centri in cui si effettua chirurgia tiroidea (considerando che solo il 10-15% dei pazienti può beneficiare di questa metodica )

Conclusioni I pazienti sono soddisfatti del risultato estetico …e ricordati che George Clooney senza capelli è Pieluigi Bersani !

Conclusione Conclusioni Selezione dei pazienti Curva di apprendimento