Otite: definizione Otite media acuta (OMA): presenza di liquido nella cavità dell’orecchio medio associata a sintomi di infezione ( febbre, dolore, drenaggio di materiale purulento) Otite resistente: persistenza di sintomi (dolore e febbre) dopo 3-5 giorni dall’inizio della terapia antibiotica Otite persistente: riscontro di segni di otite media acuta entro 6 giorni dal termine della terapia antibiotica Otite media con effusione (OME): presenza di liquido nell’orecchio medio in assenza di segni o sintomi di infezione

Fattori che influenzano l’evoluzione clinica in bambini con OMA Anamnesi positiva per OMA ricorrente Stagione invernale Età < 24 mesi Infezione virale respiratoria concomitante Compliance Bluestone CD, Klein JO, 2001

Eziologia OMA 70-80% batterica Streptococco pneumoniae 38% Haemophilus influenzae 27% Moraxella catarralis 10% Streptococco pyogenes 3% Stafilococco aureus 2% Altri 8% Nessuna crescita batterica 28% 20-30% virale

Diagnosi differenziale tra OMA E OME Estroflessione della membrana timpanica Otoscopia pneumatica Controlli ravvicinati valore pressione positiva 75% valore pressione negativa 45%

Criteri di PARADISE Estroflessione della membrana timpanica Marcata iperemia Febbre

Agenti eziologici dell’OMA Patogeno Media di riscontro (%) Range (%) S.pneumoniae 38 27-52 H.influenzae 27 16-52 M. catarrhalis 10 2-15 S. pyogenes 3 0-15 S. aureus 2 0-16 Altri 8 0-24 Nessuna crescita batterica 28 12-35 (dati tratti dai 13 studi condotti in USA, Italia, Paesi scandinavi)

Segni otoscopici e sintomi clinici in rapporto alla diagnosi batterica in corso di OMA Patogeno S.pneumoniae H.influenzae M.catarralis Dolore lieve moderato intenso 38 24 42 20 37 43 Febbre <37,8 °C 37,8-38,2 °C 38,3 °C 50 9 41* 80 10 73 7 Membrana timpanica opaca e biancastra giallastra iperemica ed estroflessa 32 11 57* 58 31 61 16 22 *P<0,05 verso H.influenzae e M. catarralis Rogriguez WJ et al. Pedriatr. Infect. Dis J, 1999)

Terapia: indicazioni e durata Terapia antibiotica Sempre nel bambino di età < 2 anni Consigliata nel bambino di età < 5 anni Durata: 10 giorni

Resistenza di S.pneumoniae isolato in nasofaringe in bambini italiani % Anni Progetto Hercules, 2001 (da Marchisio P et al. Emerg Infect Dis 2002)

Resistenza di H. influenzae ad amoxicillina Osservatorio epidemiologico italiano, 2000

Rischio di fallimento in corso di OMA trattata con amoxicillina Patogeno Prevalenza (%) Resistenza Eradicazione spontanea (%) Fallimento atteso (%) S.Pneumoniae 20 10 19 0,4 S.Pneumoniae in bambini <2 anni 25 0,95 H.Influenzae 15 48 1,5 S.Pyogenes ? M.Catharralis 1 90 75 Totale 3,85

Quale antibiotico per OMA? Amoxicillina (40mg/kg/die) Amoxicillina ad alte dosi (80-90 mg/kg/die) Cefuroxime –axetil Cefpodoxima, cefdinir Poco raccomandati anche se correntemente usati: Cotrimossazolo, Eritromocina, Claritromocina, Azitromicina

Indicazioni per l’utilizzo degli antibiotici di seconda scelta Fallimento terapeutico con I scelta (otite resistente o persistente) Ipersensibilità all’amoxicillina Presenza di microrganismi resistenti Malattia coesistente per la quale è indicato un antibiotico diverso dall’amoxicillina

Otite ricorrente Definizione: minimo 3 episodi di otite media acuta in 6 mesi o 4 in un anno Profilassi: Amoxicillina: 20 mg/kg 1 volta/die per 2-6 mesi Riduzione dell’ incidenza di otite pari al 40-50%.

Otite media con effusione: opzioni terapeutiche Osservazione e rivalutazione dopo 4-6 settimane (90-95% risoluzione spontanea) OPPURE Terapia antibiotica per 10 giorni (aumento del rate di guarigione del 14%) Se effusione bilaterale per 3 mesi e deficit uditivo miringotomia con timpanostomia Non esistono evidenze per l’utilizzo di : corticosteroidi, antistaminici-decongestionanti, adenoidectomia e tonsillectomia

SINUSITE: DEFINIZIONE Sinusite batterica acuta : durata < 30gg (risoluzione completa della sintomatologia dopo trattamento) Sinusite batterica subacuta: durata  30  90 (risoluzione completa dei sintomi dopo trattamento) Sinusite batterica acuta ricorrente: episodi ricorrenti di durata durata <30gg separati da intervalli liberi da sintomi <10gg Sinusite cronica: durata > 90gg con persistenza di sintomi respiratori (tosse rinorrea o ostruzione intestinale) American Academy of Pediatrics , settembre 2001

Sintomi suggestivi di sinusite Secrezione nasale o retrofaringea Tosse ( che peggiora di notte) Febbre Cefalea, dolore al viso (raramente) DURATA>10 giorni

RACCOMANDAZIONI La diagnosi di sinusite batterica acuta è basata su criteri clinici in bambini che presentano sintomi alle alte vie respiratorie persistenti o severi. Esami strumentali non sono necessari a confermare la diagnosi di sinusite clinica in bambini di età < 6a. La TAC dei seni paranasali potrebbe essere riservata a pazienti nei quali la chirurgia è considerata come strategia di management. Gli antibiotici sono raccomandati per il management di sinusite batterica acuta per ottenere una più rapida guarigione clinica. American Academy of Pediatrics , settembre 2001

TERAPIA I principali agenti patogeni sono: S. pneumoniae (30%). Il 10-25% resistente alla penicillina H. influenzae (20% ) Moraxella catarrhalis (20%) 40% sterili Il farmaco di prima scelta è l’amoxicillina, dose di 45mg/kg/die (risposta clinica nel 80% dei casi) Terapia alternativa con cefalosporine (Cefdinir, Cefuroxime, Cefpodoxime) Fattori di rischio per fallimento terapeutico: età <2anni, recente trattamento con antibiotici, frequentazione di asili nido American Academy of Pediatrics , settembre 2001

TERAPIA ADIUVANTE Non ci sono prove di efficacia dell’utilizzo di: Antistaminici H1 Decongestionanti-antistaminici Steroidi intranasali Mucolitici American Academy of Pediatrics , settembre 2001

Prevalenza dell’uso di antibiotici per specifiche infezioni respiratorie } Otite media Sinusite Bronchite Faringite URTI non specifica 75% di tutte le prescrizioni di antibiotici per pazienti ambulatoriali JAMA 1998

Rischio associato a terapia antibiotica (non necessaria) in bambini con infezioni respiratorie ↑ colonizzazione con S.pneumoniae invasivo ↑ portatore di pneumococco resistente ↑ fallimento di terapia antibiotica successiva

Principi per l’uso giudizioso di antibiotici Malattia Criteri Tosse/ bronchite Non dare antibiotici Antibiotici se rinite mucopurulenta > 10-14 gg. Otite media Distinguere OMA e OME OME: non richiede antibiotici OMA: antibiotici per 5-7 gg. Se OME dopo OMA: non antibiotici No profilassi se <3distinti episodi in 6 mesi Sinusite La diagnosi richiede sintomi >10-14 gg senza miglioramento. Spesso il raffreddore si associa a opacamento dei seni Utilizzare antibiotici mirati Faringite Diagnosi basata su reperti clinici e microbiologici No terapia senza isolamento di batteri La penicillina resta di 1a scelta per Streptococco A CDC / AAP, 1998