Alfredo Guarino Andrea Lo Vecchio Eliana Ruberto Cristina Fedele Università “Federico II” Napoli LA FEBBRE ASSOCIATA AI SINTOMI RESPIRATORI

Corriere della sera, 14 Settembre 2014

USO DI ANTIBIOTICI IN ITALIA E IN EUROPA Differenze quantitative Differenze qualitative

Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

INFEZIONI RESPIRATORIE E PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI

IPOTESI DI LAVORO UPGRADING della gestione del bambino con febbre e sintomi respiratotori Al bambino con infezione respiratoria viene spesso applicato il protocollo della FSL

GruppoGestione Bambino 0-36 mesi, stato tossico, TC ≥ 38°C Ospedalizzazione, colture, Rx torace, PCR per HSV, antibiotici Età < 1 mese, TC ≥ 38°COspedalizzazione, colture, Rx torace, PCR per HSV, antibiotici 1-3 mesi, TC ≥ 38°C1 step: determinazione del rischio 2 step: Low risk: no antibiotici, follow up nelle 24h e fino a negatività colture, accesso al PS se deterioramento Non-low risk: Ospedalizzazione, antibiotici 3-36 mesi, TC 38-39°CRassicurare che si tratta verosimilmente di un’infezione virale; rivalutazione se persistenza di febbre ≥ 4 gg, TC ≥ 39°C, nuovi segni/sintomi 3-36 mesi, TC ≥ 39°CStato vaccinale: se PCV7/13, Hib SI’: esame urine + UC in tutte le femmine e maschi < 2 anni, tutti i bambini con IVU ricorrenti se PCV7/13, Hib NO: cfr Baraff et al, 1993 FSL (Febbre Senza Localizzazione) Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’esame obiettivo e la cui durata è inferiore a 7 giorni

sintomi respiratori insorti acutamente e febbre (sindrome influenzale se stagionale: MANAGEMENT SEGNI E SINTOMI PATOLOGIA DI BASE PATOLOGIA DI BASE DURATA ETA’ ASSISTENZA/TERAPIA

Presenza fattori di rischio Stato vaccinale Valutazione clinica S.pneumoniae Virus influenza RICOVERO TERAPIA SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O 2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) ATTESA Laboratorio Radiologia

60% of total antibiotic prescriptions in the UK are for respiratory tract infections. Most patients with minor respiratory tract infections do not need antibiotics. With good communication skills these patients will be satisfied and accept no prescription or a delayed prescription. LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DELLA SINDROME INFLUENZALE

SINTOMI E SEGNI CONDIZIONI DI BASE LOCALIZZAZIONE DELL’INFEZIONE

1.Flu like non specifica 2.Otite 3.Sinusite 4.Tonsillite 5.Faringite 6.Polmonite 7.Mastoidite 8.Bronchite 9.Bronchiolite 10.Laringite 11.Tracheite Le principali URTI (LOCALIZZAZIONE) CONSIDERARE TERAPIA ANTIBIOTICA

1.Incertezza dell’eziologia di infezioni respiratorie e/o febbre 2.Prevenzione di complicanze 3.Pressione ambientale e socioculturale 4.Motivi “legali” 5.Aspettative dei genitori 6.Formazione del medico 7.Cultura dei genitori 8.Tempo (!) Cause dell’uso inappropriato di antibiotici

Consensus conference Impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle infezioni delle vie aeree in età pediatrica

Alfredo Guarino-Napoli Andrea Lo Vecchio- Napoli Giangiacomo Nicolini- Belluno/Padova Samantha Bosis- Milano Loredana Marcovecchio- Chieti Thomas Foiadelli- Pavia Elisabetta Pandolfi- Roma Gianluca Terrin- Roma Elena Chiappini- Firenze Interventi per limitare l’ uso non necessario di antibiotici in bambini con sintomi respiratori e febbre sotto i 5 anni di età durante la stagione influenzale

PLANIdentificare i GAP DO Applicazione degli interventi STUDY Valutazione efficacia e tailoring ACT Applicare se efficace APPLICAZIONE DI PDSA

Definizioni e algoritmi (1.definizioni di polmonite; 2. valutazione dei fattori di rischio; 3. criteri di judicious use AAP 2013 Delayed therapy Anticipazione e reconsulting Vaccinazioni per pneumococco e influenza

Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min mo: ≥40 breaths /min British Thoracic SocietyPersistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

Pediatrics,2013

Delayed therapy e durata di febbre) N. Casi giorni Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%) L’85,5% dei bambini ha ricevuto la prescrizione al momento della prima visita + del 70%

Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%) Tipo antibiotico Prima scelta % Penicilline ad ampio spettro 54351,6 Penicilline sensibili a β-lattamasi 252,4 Penicilline resistenti a β-lattamasi 11611,0 Macrolidi12912,3 Cefalosporine23422,2 Sulfamidici60,5 Totale L’85,5% dei bambini hanno ricevuto la prescrizione al momento della diagnosi (arruolamento nello studio), mentre il 5,6% dei bambini dopo 3 giorni dall’inizio dell’IRAf.

DELAYED THERAPY Regola del “quarto giorno” Regola del 3° giorno: criterio non EBM che prevede la somministrazione di antibiotico a partire dal 3° giorno di iperpiressia Nel 70% dei bambini con sintomi respiratori alti e iperpiressia la temperatura corporea si normalizza a partire dal 4° giorno dall’inizio della febbre Adottare la regola del “4° giorno” anziché quella del “3° giorno” potrebbe aiutare a ridurrebbe la prescrizione non appropriata di antibiotici

Studi = 10 Popolazione = Adulti e Bambini N = 3157 CLINICAL OUTCOMES COMMON COLD MAL DI GOLA OMA Nessuna differenza Nessuna differenza Terapia Immediata vantaggio per (n:1-2): Febbre Dolore Malessere DELAYED THERAPY

Anticipazione e RE-CONSULTING Seconda visita se c’è un evidente peggioramento di sintomi respiratori alla storia attesa della malattia: Otite acuta: 4 giorni Mal di gola/Faringite acuta/ Tonsillite acuta: 1 settimana Raffreddore: 10 giorni Rinosinusite acuta: 2½ settimane Tosse/bronchite acuta: 3 settimane Respiratory tract infections –antibiotic prescribing, Nice 2008

Presenza fattori di rischio Stato vaccinale Valutazione clinica S.Pneumoniae Virus Influenza RICOVERO TERAPIA SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O 2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) ATTESA Laboratorio Radiologia

FEBBRE E SINTOMI RESPIRATORI  Definizione corretta  Ridurre i ricoveri non necessari Indicazioni a ospedalizzazione Uso di strumenti self-help Continuità assistenziale  Uso giudizioso di antibiotici Delayed therapy Re-consulting

Quali antibiotici utilizzare nel trattamento della polmonite acquisita in comunità ? EtàAntibiotico di scelta Trattamento raccomandatoTrattamento alternativo 1-3 mesi^Amoxicillina (50-90 mg/kg/die in 2-3 dosi) per 7-10 gg *Claritromicina os (15mg/kg/die orale in 2 dosi) per gg *Azitromicina os (10mg/kg/die in 1 dose per 3 gg) Amoxicillina+acidoclavulanico (50-90 mg/kg/die in 2 dosi) per 7-10 gg Benzilpenicillina ev 200,000 U/kg/die in 4-6 dosi per 7 gg Ceftriaxone ev (50 mg/kg 1 volta al giorno) per 7 gg Cefotaxime ev ( mg/kg/die in 3 dosi) * In caso di sospetta polmonite da Mycoplasma o Clamidia pneumoniae

Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min mo: ≥40 breaths /min British Thoracic SocietyPersistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

Quali sono gli indicatori di severità in corso di CAP? Sat O2 < 92%, cyanosis RR >70b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Intermittent apnoea, grunting Not feeding Sat O2 < 92%, cyanosis RR >50b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Grunting Signs of dehydration Severe disease in infantsSevere disease in older child Thorax, 2011 Underlying chronic condition Inability of parents to manage the illness

Patologie di base

Determinanti clinici e sociali

ARNO 2011 CONSEGUENZE DELL’USO INAPPROPRIATO DI ANTIBIOTICI  Aumento delle resistenze batteriche  Aumento delle reazioni a farmaci  Aumento del rischio di infezioni virali  Aumento dei costi

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Arroll et al. Cochrane 2005 Antibiotics for common cold and acute purulent rhinitis revisione Cochrane di 13 RCTs Outcome measure : persistenza dei sintomi dopo 1-7 gg Adulti Bambini

SELF-HELP

Infezioni respiratorie acute in pediatria: uno studio prospettico 17 PLS (Veneto) Popolazione: bambini visitati in ambulatorio e a domicilio per IRAf (nov. ’99 → mar. ’00) n. bambini: 4135  4017 arruolati in studio prospettico 4.2% patologia di base (1.6% asma) Giaquinto C, Cantarutti L et al.

SODDISFAZIONE PZ TERAPIA IMMEDIATA DELAYED THERAPY OR 0.52 (95%CI 0.35 to 0.76) DELAYED THERAPY NO THERAPY OR 1.44 (95%CI 0.99 to 2.10) RITORNO ALLA VISITA TERAPIA IMMEDIATA DELAYED THERAPY Nessuna differenza

Mini-corso di 2 ore su “INDICAZIONI AL RICOVERO” a pediatri di PS Riduzione dei circa il 50% dei ricoveri inappropriati nei pediatri istruiti con corso di formazione

bambini < 5 aaDati ISTAT bambini con influenza durante la stagione influenzale Incidenza del 24/1000 <5 aa INFLUNET bambini che ricevono un ciclo di terapia antibiotica 30% di bambini ricevono un antibiotico in corso di SI bambini con diarrea associata ad antibiotici Incidenza della Antibiotic- associated diarrhea AAD pari a 11-40% J Pediatr reazioni allergiche e anafilassi letale in base all’antibiotico Incidenza dopo la prima somministrazione di antibiotico: Eventi allergici / Anafilassi / Drug Saft.2007

Sintomatologia presente al momento dell’arruolamento %

Feverish illness in children overview NICE,23 July 2014

30% dei ricoveri 55% dei giorni di ricovero INAPPROPRIATI Bianco A et al. Pediatrics 2003 Valutazione retrospettiva attraverso il Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP) di 656 bambini ricoverati in un Ospedale Italiano Appropriatezza del ricovero in bambini ospedalizzati per sindrome influenzale

De Marco et al. Pediatrics 2005 MOTIVI DI RICOVERO IN 351 bambini durante la stagione influenzale

Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy ( Ravenna ) and Denmark ( Funen ) I dati sono espressi come dosi giornaliere definite per 1000 abitanti/die (figura in alto) e come prevalenza dell’uso (numero di soggetti con una o più prescrizioni per 100 abitanti/anno). Notevole discrepanza nella prescrizione di antibiotici per età e sesso tra Italia e Danimarca. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2003

Presenza fattori di rischio Stato vaccinale Valutazione clinica S.Pneumoniae Virus Influenza ANTICIPAZIONE del decorso clinico DELAYED ANTIBIOTIC TERAPY RE-CONSULTING SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O 2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite)