UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 3° Attività Interattiva CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

Viene ripresentato il Caso clinico MC (Paziente complesso ricoverato in Ospedale) Vengono descritti: 1.gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) 2.gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione) 3.gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) 4.il percorso di cura e assistenza: tappe per garantire la continuità di cura e assistenza

Lo studente deve: Descrivere la 3° e 4° tappa dell’ Approccio Bio-Psico- Sociale 1.Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia 2.Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di cura e assistenza

Viene ricoverato nel Reparto di medicina, con ricovero urgente da PS il Sig. MC di anni 40 con la seguente diagnosi di ricovero “Insufficienza epatica acuta in paziente alcolista, affetto da cirrosi esotossica-metabolica in classe Child B 9, diabete tipo 2 scompensato, cardiomiopatia dilatativa classe 1 NYHA, depressione. Il paziente si è presentato al PS da solo, accompagnato dal personale del 118, chiamato dal paziente stesso. Il paziente era già noto al Reparto per precedente ricovero e presa in carico in DH. Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) Il paziente è alcolista da molti anni. E’ stato in carico al SERT per “sindrome da dipendenza alcolica”, ma non ha mostrato collaborazione alla disassuefazione. Ha avuto sospensione di patente per guida in stato di ebbrezza.

Il paziente e la sua situazione sociale (familiare, abitativa, economica) Il paziente riferisce di: 1.essere figlio adottivo, di vivere solo in casa di proprietà 2.la madre è deceduta. Il padre è vivente, in condizioni economiche agiate, residente in altra abitazione 3.avere relazioni conflittuali con il padre, relazione instabile con una compagna che attualmente si è allontanata per la difficile situazione. 4.essere senza occupazione, di ricevere un piccolo aiuto economico dal padre, ma dichiara difficoltà economiche. 5.non avere attivato servizi, presidi, ausili, benefici economici

Il ricovero e la degenza in ospedale E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio –Paziente vigile, collaborante, orientato, con eloquio rallentato, stato cognitivo conservato (MMS 28) –Anemia macrocitica (Hb 8.4 g/dl, MCV fl) –Piastrinopenia: 47 migl/mmc –Indici di funzionalità epatica alterati: GOT 80 U/L; GPT 42/U/L; gamma GT 219 U/L; iperbilirubinemia (bilirubina totale 7.50mg/dl; bilirubina diretta 4.14 mg/dl); fosfatasi alcalina 252U/L; ipoalbuminemia (2.1 g/dl) –Diabete scompensato: glicemia 250mg/dl; Hb glicata 8.2% –ECO cardio: Dilatazione VSX, ipertrofia settale, PA 150/90 –Eco addome: fegato di dimensioni aumentate, alterazioni ecostrutturali e contorni irregolari, splenomegalia –EsGaDuScopia: varici esofagee F2, gastropatia congestizia, ipertensione portale –Psoriasi E.O. infermieristico e tutelare Autonomia nella cura della persona e nel movimento

Assistenza medica 1.Viene somministrata terapia per diabete (insulina), cirrosi (albumina, vitamine B, folati) 2.Viene richiesto colloquio psichiatrico: depressione grave (GDS 23), ciclotimia, instabilità delle relazioni personali, conflittualità con il padre adottivo, personalità narcisistica con tendenza a negare le gravi condizioni cliniche. Alcolista attivo. Terapia con sereprile 3.Viene richiesta consulenza neurologica per crisi convulsiva da sindrome astinenziale: vengono richiesti EEG e TAC encefalo ( negativi). Terapia con diazepam e tiapride

Percorso di cura e assistenza Alla stabilizzazione del quadro clinico legato allo scompenso epatico e glicometabolico (riduzione della glicemia a 130 mg/dl), tenuto conto del grave disturbo di dipendenza da alcool, della depressione e della grave forma di cirrosi, il medico del Reparto chiede al paziente la disponibilità a sottoporsi a terapia per disassuefazione alcolica e successivamente ad un percorso psicoterapeutico di riabilitatazione. Viene pianificata una DOP per il possibile trasferimento nella Casa di Cura Villa Rosa (disassuefazione) e successivamente per un percorso di reinserimento sociale e lavorativo Nota: Strutture residenziali del DSM per patologie psichiatriche e di dipendenza Strutture private accreditate: Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica Attività: –trattamento terapeutico intensivo (Residenze TI e Residenze TI specialistiche: alcologiche, droghe, degenza 1-3 mesi), –trattamento terapeutico protratto (Residenze TP, degenza 6-12 mesi) –trattamento socio-riabilitativo (Residenze SR, degenza > 12 mesi) Accesso: previa valutazione psichiatrica

Condizioni di MC alla dimissibilità Parametri medici 1.Stato di coscienza: paziente vigile, orientato e collaborante 2.Stato cognitivo: conservato (MMS: 28) 3.Depressione grave (GDS 23) 4.T° FC: 70bpm 6.Sat O2: 95% 7.PA: 130/80 8.FR: 16/min 9.Diabete mellito lieve (glicemia 130 mg/dl) 10.Anemia macrocitica (Hb 9.2 g/dl) Parametri di nursing 1.continente con alvo regolare. 2.autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento 10 Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolor) Permangono: Piastrinopenia Alterazioni indici funzionalità epatica, epatomegalia slenomegalia, varici esofagee, gastropatia congestizia e ipertensione portale Dilatazione VS, ipertrofia portale

Descrizione di 3° e 4° tappa dell’approccio BPS 3.Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia 4.Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di cura e assistenza 3° Obiettivo formativo

3. Attivazione della partecipazione di Paziente e Famiglia Caratteristiche Partecipazione 1.Deve essere richiesta sia al Paziente che alla Famiglia (ristretta, allargata) 2.E’ basata su interventi di Educazione Terapeutica condotti in copresenza Paziente-Famiglia 3.Gli interventi devono essere condotti dai vari Professionisti coinvolti nel piano di cura e assistenza 4.Le indicazioni fornite devono essere «contrattate» con Paziente e Famiglia 5.Deve esserci una verifica periodica della attuazione degli interventi da parte degli operatori Difficoltà nel Caso di MC 1.Famiglia (padre) con difficoltà alla collaborazione per rapporti conflittuali 2.Partner: rifiuto alla collaborazione 3.Scarsa compliace del paziente mostrata nel passato (in passato era stato in carico al SERT per “sindrome da dipendenza alcolica”, ma non aveva mostrato collaborazione alla disassuefazione) 12

Quale approccio per attivare la partecipazione ? Approccio al Paziente 1. Quali Operatori ? ………………………… 2.Per quali interventi ? ……………………….. 3.Con quali modalità ? ………………………. Approccio alla Famiglia 1. Come coinvolgere il Padre ? …………………………. 2.Come coinvolgere la compagna ? …………………………. 13

4. Erogazione di interventi integrati e continui Percorso di cura e assistenza 1.Dimissioni ospedaliere protette e accesso al Servizio territoriale per disassuefazione alcolica Procedura «DOP» 2.Accesso a Comunità per reinserimento sociale e lavorativo + follow-up per patologie organiche Procedura «Accesso in Comunità» 3.Presa in carico da SERT per assistenza a lungo termine + follow-up per patologie organiche Procedura «Presa in carico al SERT» 14

Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… 1° Azione………………. Procedura DOP Chi Dove Come 5° Azione………………… Chi Dove Come

Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… 1° Azione………………. Procedura Accesso in Comunità Chi Dove Come

Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… 1° Azione………………. Procedura di presa in carico al SERT Chi Dove Come