IL BAMBINO CON DIARREA CRONICA

DIARREA PERSISTENTE E CRONICA DEFINIZIONE : durata maggiore di 2 settimane ANAMNESI : Indagare su comparsa, associata a quali sintomi, con quali alimenti, con quale decorso, che rapporto con la crescita ponderale.

MECCANISMI DI DIARREA CRONICA Dismicrobismo (SBBO) Trasporto di ioni e nutrienti (CLD, CSD, GGM) Digestione nutrienti (Intolleranza al lattosio, deficit di saccarasi- isomaltasi) Atrofia della mucosa intestinale (allergie, celiachia) Difetti strutturali dell’enterocita (ACM, enteropatia a ciuffi) Infiammazione (MICI, enteropatia autoimmune) Disordini motilità (funzionale, ipertiroidismo, dis.neurologici, POIC) Da: Berni Canani R et al. Chronic and Intractable diarrhea. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Guandalini S. Ed. 2005 Insuf. pancr. (FC, S.Shwachman, def. lipasi) Malassorbimento ac.biliari Intestino corto

IMPORTANZA DELL’ETA’ DI ESORDIO 0-30 giorni 2-24 mesi 2-18 anni Abetalipoproteinemia Acrodermatite enteropatica Cloridorrea congenita (CLD) Sodiorrea congenita (CDS) Sindrome da intestino corto Deficit congenito di lattasi Deficit di disaccararidasi Allergia alimentare Malas. glucosio-galattasio M. Hirschsprunng Disregolazione del sistema immune poliendocrinopatia e enteropatia (IPEX) Intolleranza alle proteine con lisinuria Malrotazione con subostruzione Atrofia congenita dei microvilli (ACM) Linfangectasia Deficit di ac. biliari Enteropatia a ciuffi Pseudostr. cronica intestinale Infezioni croniche Diarrea postenteritica Celiachia Diarrea cronica aspecifica Fibrosi cistica Enter. autoimmune Sindrome da intestino irritabile Intolleranza al lattosio MICI Neoplasie

DIARREA PERSISTENTE E CRONICA Cosa ha mangiato dalla nascita Quando è iniziata la diarrea Quali sintomi associati (es. febbre, vomito, dolore ecc) Caratteristiche delle feci Decorso temporale della diarrea (continua, alternata, a crisi) Rapporti tra diarrea ed alimenti CRESCITA : Curva individuale di crescita con riporto della nutrizione e dei sintomi

PRIMI ESAMI DI LABORATORIO Emocromo e sideremia (anemia, leucocitosi, eosinofilia), indici infiammatori Chimica Serica : Elettroliti, Acido Base , Proteine, Albumina, Transaminasi, IgA totali Anticorpi anti-Transglutaminasi , per la Intolleranza al Glutine (Celiachia)

ANALISI DELLE FECI QUANTITA’ : N. feci/24 ore + Peso feci Ricerca di Sangue Occulto (su 2-3 feci) Ricerca di Leucociti fecali sul muco Ricerca di Parassiti e loro cisti (Giardia) Ricerca di patogeni intestinali in caso di ricadute da diarrea acuta. Ricerca di Grassi su striscio fecale colorato con Sudan (molte gocciole di grasso suggeriscono una perdita di > 14grammi di grassi/24 ore).

INDAGINI MICROBIOLOGICHE Stool culture Standard: E.coli, Shigella, Salmonella, C.jejuni Special: Yersinia, V.choleraea, V.parahaemolyticus, C.difficile, E.coli 0157:H7, L.monocyogenes Stool cytotoxic assay C.difficile Enzyme immunoassay or latex agglutination Rotavirus, G.lamblia, C.parvum, Adenovirus, C.difficile, STEC, E.histolytica, Salmonella, Shigella Serotyping: E.coli 0157:H7, STEC, enteropat. E.coli Electronic microscopy DNA probes and Polymerase chain reaction

SE FECI PREVALENTEMENTE LIQUIDE pH fecale : se < 5.6 e/o Potere Riducente Sodio e Potassio sulla parte liquida delle feci Gap Osmotico = 290 - 2 (Na fecale + Potassio fecale) Gap > 125 mOsmoli/kg = Diarrea Osmotica Gap < 50 mOsmoli/kg = Diarrea Secretoria

PRINCIPALI MECCANISMI DI DIARREA Da: Berni Canani R et al. Chronic and Intractable diarrhea. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Guandalini S. Ed. 2005

OSMOTICA SECRETIVA Malassorbimento congenito di glucosio-galattosio Enteropatia autoimmune Deficit congenito di disaccaridasi (lattasi, saccarasi-isomaltasi) Atrofia congenita dei microvilli Difetti congeniti del trasporto di ioni (CLD, CSD) Enteropatia a ciuffi Infezioni (Rotavirus, C.difficile) Infezioni croniche (Cryptosporidium p.) Malassorbimento congenito di acidi biliari Diarrea sindromica

VALUTAZIONE SPECIFICA DELLE DIARREE CRONICHE SECRETORIE Diarrea acquosa a gap osmotico nullo o minimo Cultura per Salmonella, Aeromonas e Campilobacter. Ricerca del Rotavirus. Ricerca del Criptosporidium, del Microsporidium . Ricerca di Malformazioni (Malrotazione ecc.) mediante Immagini ed Endoscopie. Biopsia della mucosa del tenue (Atrofia congenita dei villi, Infiammazione ecc.) Valutazione di peptidi plasmatici, quali Gastrina, VIP, Calcitonina per rari tumori , e della funzione tiroidea e surrenalica.

VALUTAZIONE SPECIFICA DELLE DIARREE CRONICHE OSMOTICHE Diarrea acquosa con gap osmotico elevato pH e Potere Riducente per valutare il malassorbimento di carboidrati Breath Test (misura l’Idrogeno espirato) dopo carico di lattosio (malassorbimento di lattosio) o lattulosio (contaminazione alta del tenue).

Biopsia della mucosa intestinale Test del Sudore per Fibrosi Cistica VALUTAZIONE SPECIFICA DELLE DIARREE CRONICHE GRASSE Diarrea con feci abbondanti e grasse Biopsia della mucosa intestinale N.B. Nella celiachia la steatorrea è un evento ormai infrequente Test del Sudore per Fibrosi Cistica Funzionalità Pancreatica (Chimotripsina fecale o test da stimolo) ed Ecografia Ricerca della Contaminazione Alta del Tenue (Breath test e conta di colonie nel succo duodenale)

VALUTAZIONE SPECIFICA DELLE DIARREE CRONICHE INFIAMMATORIE Diarrea con sangue e leucociti test di flogosi (Emocromo, VES, PCR, EPS) test di permeabilità intestinale studio ecografico e radiologico del tenue sigmoido-colonscopia ricerca del Clostridium Difficile

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI NEL BAMBINO Problemi diagnostici Incidenza in aumento Ampia variabilità clinica Diagnosi tardiva: 5 -> 12 mesi (25-40% dei casi) Errori diagnostici: indagini invasive, giorni di degenza, costi

Main intestinal and extraintestinal manifestations in pediatric IBD patients INTESTINAL EXTRAINTESTINAL abdominal pain chronic diarrhea perianal disease ( fissures, skin tags, abscesses, fistulae) nausea, anorexia, vomiting rectal bleeding, hematochezia tenesmus, urgency, fecal soiling recurrent oral ulcers, oral cheilitis malabsorption recurrent fever growth failure pubertal delay weight loss anemia arthralgias, arthritis erythema nodosum, pyoderma gangrenosum episcleritis, uveitis chronic active hepatitis, steatosis, sclerosing cholangitis, cirrhosis recurrent acute pancreatitis renal calculi, obstructive hydronephrosis, hydroureter Da: Berni Canani R et al. Chronic and Intractable diarrhea. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Guandalini S. Ed. 2005

Diarrea cronica nel bambino e nell’adolescente Gap feci > 125 mOsm/Kg Storia di reazione ad alimenti Recente storia di enterite Interventi chirurgici AGA Clinitest positivo/ Segni e sintomi Sindrome da intestino corto Deficit ass.ac.biliari SBBO Diarrea postenteritica Infezione cronica EMA pH fecale basso Prick test tGA Patch test Challenge Celiachia Difetto di Allergia alimentare Saccarasi/Isomaltasi Gap feci < 50 mOsm/Kg Ricerca di infezioni Tentativo terapeutico con colestiramina Esclusione di difetti strutturali Segni di IDI Dosaggi ormonali Batteri 1. Radiografia tratto GI Malattie extraintestinali Immunodeficienza Siero: Gastrina, Calcitonina Diarrea da deficit dei Sali biliari 2. Endoscopia Autoanticorpi VIP, Somatostatina, PP Protozoi 3. TC Urine: 5HIAA,VMA, Metanefrina, Istamina Enteropatia immuno mediata SCID HIV Diarrea infiammatoria Ricerca di infezioni Test non invasivi per MICI Endoscopia + istologia 1. Patogeni standard MICI 2. Parassiti Diarrea immunomediata 3. Micobacterium 4. Virus

TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA DIARREA PERSISTENTE Il primo intervento è la reidratazione e la reintegrazione dei nutrienti assorbibili dal paziente in quella fase. - La dietoterapia è curativa per le diarrea da Intolleranza al Glutine (esclusione del glutine) , da Intolleranza alle proteine del Latte Vaccino (esclusione del latte e derivati) , da intolleranza od idiosincrasia a specifici alimenti (esclusione controllata dell’alimento sospetto, e challenge in cieco)

Se non si giunge ad una diagnosi specifica , o non esiste terapia specifica per la diagnosi raggiunta, può essere giustificato un trial terapeutico con metronidazolo (e suoi derivati) in situazioni epidemiologiche di diarree infettive e parassitarie.

Un trial empirico con resine che legano gli acidi biliari (Colestiramina) è il tentativo meno costoso per diagnosticare e curare una diarrea indotta da malassorbimento di acidi biliari

BOWEL COCKTAIL : da somministrare per soli 5 giorni Colestiramina 240 mg/kg/die in 4 dosi (Questran bustine da 4 gr) Gentamicina 40 mg/kg/die in 4 dosi (Gentalyn fiale da 80 mg) per os , 1 ora dopo la Colestiramina (Il Bactrim può sostituire il Gentalyn)

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Controllare l'episodio di diarrea acuta, Se dopo 14gg persistono sintomi significativi  diarrea persistente : - SORVEGLIARE IL PESO. Tentare di stimare la entita' della diarrea : registrare il numero e la qualita' delle evacuazioni per 24 ore.

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Per una stima quantitativa delle perdite fecali (Bilancio d’Azoto) : pesare 10 pannolini nuovi per averne il peso medio da sottrarre al peso del pannolino con le feci (in media 48-52 grammi/pannolino). pesare insieme i pannolini contenenti le feci di 24 ore.

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Perdite fecali maggiori di 20 grammi / kg di peso /die sono indicative di diarrea persistente. Dal momento che e' difficile separare feci da urine, si puo' stimare in 30-40 grammi/kg/die la perdita patologica di feci pesate con il pannolino. 5. Organizzare esami di coproleucociti, sangue e grassi, culturali e parassitologici delle feci.

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Sorvegliare l'apporto calorico , utilizzando il Clinitest sulle feci se sono necessarie modifiche dietetiche. (attenti a 3 gr/kg/die di grassi) Garantire una idratazione soddisfacente con le soluzioni per via orale .

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Valutare l’efficacia della sola dieta equilibrata 9. Compiuto un soddisfacente ragionamento clinico, che escluda malattie definite, puo' essere presa la decisione per un trial farmacologico di 5 giorni (Gentalyn e Questran ? Flagyl ?)

SCHEMA PRATICO PER LA PEDIATRIA AMBULATORIALE Monitorare l'efficacia della terapia attraverso i sistemi domiciliari di valutazione della diarrea e della ripresa ponderale. 11. Se il bimbo non riprende peso e la diarrea persiste, considerare la possibilita' di una diarrea cronica ed eseguire i primi test generali e specifici (AntiTransglutaminasi, Test del Sudore, ecc).