Diario Clinico Note dataprestazioneoperatore
Cartella Sanitaria Odontoiatrica Pediatrica Del / la Sig./ra Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione convenzionato con l’Università degli Studi di Milano
Decidui Arcata superiore Ortodon zia Chirur. orale Endodon zia Conserva tiva Chir.Para donta 1°Prov visori 2°Prov visori Provv. Armati Implantol ogia Perni Moncone Schema Protesico Arcata Inferiore Decidui74 75 Serie completa SI RX endorali NO diagnostico di articolatore Modelli Studio e montaggio SI NO 1 2 Scaling 3 4 Serramento o SI Digrignamento NO ABT SI NO 2 4 Byte wing SI NO Piano di Trattamento
Riunito odontoiatrico Dr.Dati Paziente Dati anamnestici E’ IN BUONA SALUTE SI NO SENTE DOLORESINO FUMA SI NO E’ IN GRAVIDANZA SI NO MALATTIE DI CUORE SI NO PRESSIONE ALTA SI NO ALLERGIE SI NO PROBLEMI CON ANESTESIE SI NO EPATITI OD ALTRE MALATTIE AL FEGATO SI NO MALATTIE SANGUE, EMORRAGIE SI NO ALTRE MALATTIE O INT. CHIR. NON ELENCATI SI NO QUALI ASSUME FARMACI SI NO SE SI INDICARE QUALI Ai Sensi della legge 196/2002, Codice della Privacy, La informiamo che i suoi dati personali sono utilizzati nell’ambito della legge per scopi legati alla diagnosi e cura, richiesti in forma obbligatoria, pena l’impossibilità di procedere alle terapie che La riguardano. I dati forniti verranno utilizzati, limitatamente alle specifiche competenze, per gli aspetti strettamente necessari dal personale degli ICP o ad esso facente capo, con modalità brevi (art.77 e seg.). Si dichiara di essere pienamente informato e si esprime il consenso all’utilizzo dei dati nell’ambito della legge sopracitata, in particolare con riferimento degli Art.7, 13 e 22. Dichiaro inoltre di essere informato dei possibili rischi della terapia a cui sarò sottoposto e esprimo il mio consenso alla terapia. I l corrispettivo per l’opera del medico e per i materiali occorrenti è stato effettuato con richiesta di preventivo, e dichiaro di accettare le tariffe concordate. Data Firma del Genitore/Tutore