Università “La Sapienza” Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli” Progettazione e valutazione della promozione della salute nella scuola 6 Dicembre 2006 Strategie di prevenzione del tabagismo ASL RomaB Dott. Fabrizio Ciaralli Dipartimento di Prevenzione

IL TERRITORIO L’Azienda U.S.L. RM B ha una estensione di Kmq e abitanti, si colloca, tra le Aziende sanitarie romane, al 1° posto per numero di residenti al 2° posto per densità abitativa ed al 3° posto per estensione. I professionisti convenzionati con la ASL RmB per la medicina generale sono 571 ed i pediatri di libera scelta sono 97

IL RISCHIO FUMO Il fumo attivo è la principale causa di morbosità e mortalità prevenibile nei paesi occidentali 1981 Doll e Peto stimarono per la patologia neoplastica un potenziale preventivo di 1/3 con la dieta e 1/3 con l’abolizione del fumo 1 R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland: Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309: (8 October) Secondo l’OMS il controllo del fumo è il singolo più importante intervento che un paese possa promuovere per migliorare al tempo stesso la salute dei cittadini e i conti della spesa sanitaria

RAZIONALE DELL’INTERVENTO Prevalenza in Italia: 27.6% Dal 40 al 70% dei fumatori vorrebbe smettere Il 2,5 % di questi riesce a smettere spontaneamente ogni anno Il solo counselling breve del MMG raddoppia questa percentuale arrivando fino al 10% anno con l’utilizzo di un trattamento efficace Ogni 2,5 fumatori che smettono si risparmia un decesso per patologia fumo-correlata e si risparmieranno anni di vita

Smettere di fumare: riflessi positivi Dopo 1 annoRischio cardiovascolare dimezzato Dopo 5 anni Rischio ca. bocca/esofago dimezzato Rischio ictus normalizzato Dopo 10 anni Rischio di ca. polmonare dimezzato rispetto al fumatore Dopo 15 anni Rischio cardiovascolare e probabilità di morte normalizzati

Linee guida per la pratica clinica (US Public Health Service) 1.“La dipendenza da tabacco è una malattia cronica che richiede trattamenti ripetuti fino al raggiungimento dell’astinenza a lungo termine o permanente 2.I trattamenti efficaci (…) esistono e (…) dovrebbero essere proposti a tutti i fumatori 3.“I medici e i sistemi sanitari dovrebbero attuare la costante identificazione, la documentazione ed il trattamento” di ogni fumatore ad ogni visita 4.“Il trattamento breve della dipendenza è efficace e dovrebbe esser proposto” ad ogni fumatore 5.“Esiste una relazione dose-risposta evidente tra l’intensità dell’intervento medico sulla dipendenza da tabacco e la sua efficacia” (1) JAMA, 28 Giugno 2000 – Vol. 283, N. 24

PROGETTO TRIENNALE “PREVENZIONE DEL TABAGISMO” Prevenzione dell’abitudine al fumo MMG, Dirigenti medici, Farmacisti, Infermieri MMG, Dirigenti medici, Farmacisti, Infermieri Strutture sanitarie smoke free Strutture sanitarie smoke free Ambulatori di 2° livello Ambulatori di 2° livello Adolescenti scuole Maternità consultori Prevenzione dei danni Prevenzione dei danni

E’ stato costituito un pool interno di formatori (Dirigenti medici della ASL e MMG) in grado di gestire, in continuità con i precedenti corsi e con metodologia didattica standardizzata i diversi momenti formativi In 1.Aspetti metodologici della didattica 2.Cenni sulle basi e tecniche dell'apprendimento 3.Programma del Corso 4.Materiale didattico: Diapositive relative agli argomenti delle lezioni Strumenti per le esercitazioni pratiche (role play) Questionario di valutazione pre e post-test “Linee guida italiane per il m.m.g. nella lotta al tabagismo” 5.Rapporto finale Europe against cancer - Projects GPs empowerment II phase 6.Link ai principali siti che si occupano di tabagismo 7.Visualizzatore CORSI DI FORMAZIONE PER FORMATORI

Nel 2003 sono stati realizzati 2 corsi teorico-pratici di formazione rivolti a 40 Dirigenti Medici di strutture ospedaliere e territoriali, sul management del paziente fumatore e la gestione di: strutture sanitarie Smoke-free FORMAZIONE DEI DIRIGENTI SANITARI

“farmacista … figura di counselor, consulente disposto all’ascolto e al consiglio del paziente, in materia di terapia farmacologica e più in generale sui temi della salute e del benessere. La farmacia deve offrire sempre più servizi, soprattutto quando essi sono inseriti in un disegno di collaborazione organica con il SSN”. ( G. Leopardi, “Il Farmacista”, n°12, giugno 2001 ) FORMAZIONE FARMACISTI Nel 2006 è stato realizzato un corso di formazione teorico-pratico rivolto a 34 farmacisti sul ruolo del farmacista nel processo di disassuefazione

FORMAZIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO Attore dell ’ adviseRisultato Raccomandazioni o altri tipi di interventi realizzati da personale infermieristico (1) Intervento verso non intervento (15 RCT) OR:1.43 (CI 95%: ) Interventi in ospedale specializzato verso non intervento (3 RCT) OR: 2.14 (CI 95%: ) 1 Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2. Oxford: Update Software, 2001 Gli infermieri garantiscono un livello di continuità e di capillarità unico Possono realizzare un primo intervento di sensibilizzazione verso il paziente ed i familiari Giocano un ruolo centrale nella progettazione e gestione di strutture sanitarie smoke-free

Nell’anno 2003 sono stati progettati ed effettuati n.21 corsi di formazione rivolti agli infermieri degli Ospedali S. Pertini, Policlinico Casilino e delle Strutture aziendali territoriali (trimestre Marzo-Giugno 2003), per un totale di 350 infermieri formati. - Materiale didattico:  Diapositive relative agli argomenti delle lezioni  Strumenti per le esercitazioni pratiche (role play)  Questionario di valutazione pre e post-test

Disegno Studio longitudinale prospettico su una coorte dinamica di pazienti cui è stato effettuato un intervento di counselling breve da parte del MMG Obiettivi  Valutazione dell’intervento di formazione  Valutazione della compatibilità  Valutazione dell’attività di gestione INTERVENTO MOTIVAZIONALE DEI MMG NEL PROCESSO DI DISASSUEFAZIONE Studio valutativo

Dati letteratura Counselling breve MMG formato OR 1.7 (CI 95% ) Counselling breve MMG formato associato NRT OR 1.72 (CI 95% ) Counselling breve MMG formato associato Bupropione OR 2.73 (CI 95% ) Ogni MMG ha tra i suoi assistiti da 200 a 400 fumatori Ogni anno visita circa il 70% dei suoi assistiti Almeno il 40% desidera smettere (da 50 a 100)

Formazione (1 a fase) Sono stati effettuati 10 corsi di formazione sulla gestione del paziente fumatore rivolti ai MMG con l ’ obiettivo di: -conoscere ed utilizzare le tecniche di counselling appropriate - gestire l ’ approccio farmacologico appropriato Fasi operative - un momento formativo rivolto ai MMG - un successivo momento valutativo

L’arruolamento da parte dei MMG è stato effettuato tra giugno 2003 e giugno 2004 con successivo follow-up a 6 mesi. “ Diagramma di flusso dell ’ intervento clinico minimo ”

Valutazione (2 a fase) Questionario inviato ai pazienti arruolati dai MMG

Outcames

Sono stati formati 166 MMG sulle tecniche di counselling breve e sulla gestione del paziente fumatore. Allo studio valutativo hanno partecipato su base volontaria 60 MMG. Nel periodo dello studio sono stati arruolati dai MMG formati 3280 soggetti ai quali è stato inviato il questionario di valutazione, 775 di questi sono stati restituiti. La compliance allo studio è stata del 24%

VariabiliOutcomes Smesso (%*) Ridotto (%*) Tentato %*)totale Sesso** M 89 (28,2)35 (11,1)102 (32,3)315 F 50 (20,7)21 (8,7)83 (34,4)241 Età (13,3) 6 (40,0) (25,6)17 (10,9)55 (35,3) (25,1)20 (7,6)89 (33,8)263 >=6531(26,1)18 (15,1)32 (26,9)119 Titolo di studio laurea 13 (21,7)4 (6,7)25 (41,7)60 superiori 70 (25,4)32 (11,6)89 (32,2)276 elementari 58 (23,7)22 (9,0)79 (32,2)245 Periodo di fumo < 5 anni -1 (4,7)13 (61,9) anni -8 (8,2)47 (48,5)97 > 20 anni -49 (15,0)139 (42,5)319 Nr di sigarette (26,4)50 (38,8) (11,9)93 (46,3)201 > (52,3)107 Motivazione MMG 66 (38,5)14 (8,1)70 (40,9)171 Condizioni di salute 24 (12,2)18 (9,2)26 (13,2)196 Altro 23 (38,9)7 (11,8)20 (33,9)59 Totale143 (24.2)58 (9.8)199 (33.7)591

VariabiliOutcomes Smesso (%*) Ridotto (%*) Tentato %*)totale Sesso** M 89 (28,2)35 (11,1)102 (32,3)315 F 50 (20,7)21 (8,7)83 (34,4)241 Età (13,3) 6 (40,0) (25,6)17 (10,9)55 (35,3) (25,1)20 (7,6)89 (33,8)263 >=6531(26,1)18 (15,1)32 (26,9)119 Titolo di studio laurea 13 (21,7)4 (6,7)25 (41,7)60 superiori 70 (25,4)32 (11,6)89 (32,2)276 elementari 58 (23,7)22 (9,0)79 (32,2)245 Periodo di fumo < 5 anni -1 (4,7)13 (61,9) anni -8 (8,2)47 (48,5)97 > 20 anni -49 (15,0)139 (42,5)319 Nr di sigarette (26,4)50 (38,8) (11,9)93 (46,3)201 > (52,3)107 Motivazione MMG 66 (38,5)14 (8,1)70 (40,9)171 Condizioni di salute 24 (12,2)18 (9,2)26 (13,2)196 Altro 23 (38,9)7 (11,8)20 (33,9)59 Totale143 (24.2)58 (9.8)199 (33.7)591

Secondo dati nazionali i MMG nel 21% dei casi affrontano la problematica legata al fumo La percentuale di interventi di counselling breve effettuati nell’anno dai MMG formati è pari al 30.4% dei potenziali fumatori. Dei 571 MMG della ASL RmB il 29.12% ha aderito al programma formativo ed il 36.1% dei 166 MMG formati ha partecipato allo studio valutativo

Tra i soggetti che hanno modificato il comportamento (dismissione, riduzione o tentativo) circa il 10% ha utilizzato un trattamento farmacologico e circa il 4% si è valso esclusivamente dell’aiuto del MMG Se i MMG aderenti allo studio fossero rappresentativi dei medici formati in termini di compatibilità dell’intervento e di modifica di atteggiamenti e comportamenti si potrebbe ipotizzare un significativo impatto in termini di Sanità Pubblica

AMBULATORI DI SECONDO LIVELLO OSPEDALIERI E TERRITORIALI PER LA DISASSUEFAZIONE DAL FUMO Studio di valutazione di efficacia Tre ambulatori di II livello: Ospedale S. Pertini, Policlinico Casilino, Poliambulatorio territoriale P.zza dei Mirti. Il protocollo di intervento: visita pneumologica e supporto psico-comportamentale OBIETTIVI A.Valutazione dell’efficacia del trattamento integrato B.Identificazione delle principali caratteristiche dei soggetti ad esito positivo/negativo

Valutazione:studio longitudinale prospettico su una coorte dinamica di pazienti presi in carico dagli ambulatori di II livello. L’arruolamento ha avuto durata pari a 12 mesi con follow- up a 12 mesi. La durata dello studio è stata di 24 mesi. N%Età media Maschi Femmine Missing21 Totale