Polmoniti in età pediatrica La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi. Figura tra le prime cause di prescrizione di antibiotici e, inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari  Difetti anatomici congeniti ed acquisiti  Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee  Presenza corpi estranei  Deficit immunologici congeniti o acquisiti  Discinesie ciliari  Fibrosi cistica  Malattie cardiovascolari  Predisposizione atopica  Reflusso gastro-esofageo

Polmonite: Definizione Il termine “polmonite infettiva” definisce un processo infiammatorio che coinvolge le strutture parenchimali polmonari, come diretta consequenza della reazione dell’ospite alla presenza in tali strutture di microrganismi.

Polmonite Classificazione anatomica  Polmonite lobare  Polmonite lobulare o broncopolmonite  Polmonite interstiziale  Bronchiolite  Ascesso

Polmonite Classificazione Clinica Polmoniti acquisite in comunità Polmoniti nosocomiali Polmoniti nell’ospite immunocompromesso

Bambini Virus Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Chlamydia pneumoniae Mycobacterium tubercolosis Neonati Streptococco gruppo B Staphilococcus aureus Chlamydia trachomatis Gram negativi, aerobi Listeria monocytogenes Virus respiratorio sinciziale Altri virus Polmonite - Eziologia

Polmoniti Eziologie batteriche più frequenti Neonato LattanteEtà successive Streptococco Gruppo B Staphilococcus Aureus Enterotropi Gram – Chlamydie Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Polmoniti Eziologie virali S inciziale Respiratorio Parainfluenza tipo Parainfluenza tipo Influenza A Influenza B Parainfluenza tipo Adenovirus Morbillo Cytomegalovirus Picornavirus Prima infanziaPrescolare Scolare Virus Gruppi di età

Polmoniti Eziologie batteriche rare  Legionella pneumophila (aria condizionata)  Branhamella catarrhalis  Streptococcus gruppo A  Francisella tularensis  Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli)  Coxiella burneti (Febbre Q)  Salmonella cholerae-suis

Polmoniti Agenti eziologici nell’immunodepresso  Batteri Gram – (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus)  Serratia marcescens  Miceti (Candida albicans, Aspergillus fumigatus)  Pneumocistis carini  Virus (Cytomegalovirus)

Polmoniti Classificazioni dei sintomi  Generali  Polmonari  Extrapolmonari

Polmoniti Sintomi generali Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

Polmoniti Sintomi polmonari Alitamento delle pinne nasali (neonato) Tachipnea Dispnea Apnea Attivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominali Tosse Dolore toracico

Polmoniti Tachipnea 0-2 mesi 3-12 mesi 13 mesi – 5 anni > 60 > 50 > 40 Età FR (atti/min)

Manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi eziologica di polmonite Cute Eritema multiforme Rash maculopapulare Ascessi Petecchie Eritema nodoso Cavo orale Petecchie Orecchio Miringite bollosa SNC Atassia cerebellare Encefalite Mycoplasma pneumoniae Morbillo Staphilococcus aureus Neisseria Meningitidis Chlamydia pneumoniae Streptococcus Gruppo A Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burneti Cuore Pericardite Haemophilus influenzae

Polmoniti Sintomi nel neonato Sono inizialmente aspecifici: ipotermia ipertermia rifiuto della suzione torpore convulsioni Poi compare: distress respiratorio apnea I sintomi respiratori possono anche non essere presenti

Polmoniti Esame obiettivo del torace Percussione  Ipofonesi  Iperfonesi Auscultazione  Riduzione del murmure vescicolare  Rantoli fini  Soffio bronchiale  Reperto asmatiforme Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico Intrappolamento aereo

Polmoniti Diagnosi Esame clinico Esami complementari: Radiografia torace Tests di laboratorio Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Esame radiologico Sede anatomica Obiettività radiologica Bronchiale – Bronchiolare Alveolare Interstiziale Pleurica Ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchiali Riduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilaterali Opacità lineri disseminate circolari o rettilinee Immagine densa a limiti netti

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale. Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo generalmente assente.

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolo-nodulari diffuse o localizzate, aree di atelettasia subsegmentale. Vi è anche consolidazione alveolare.

Polmoniti - Diagnosi eziologica Coltura sangue Coltura espettorato Coltura tampone faringeo Coltura secrezione rino-faringea Coltura aspirato sottoglottideo Esame microscopico diretto Lavaggio broncoalveolare Antigenuria (es. S. pneumoniae) Coltura per agenti virali Ricerca dell’antigene mediante P.C.R.(polymerase chain reaction) Ricerca sierologica degli anticorpi

Polmoniti Diagnosi differenziale 1 Anamnesi Batteri Virus Micoplasmi

Es. obiettivo Batteri Virus Micoplasmi Polmoniti Diagnosi differenziale 2

Polmoniti Diagnosi differenziale 3

Condizioni patologiche capaci di simulare una polmonite Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola tracheo-esofagea Inalazione di corpo estraneo Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità) A.R.D.S. Anomalie congenite Collagenopatie Emopatie Neoplasie polmonari Cardiopatie con iperafflusso polmonare

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite  Età < 6 mesi  Ipossiemia  Importante distress respiratorio  Incapacità a mangiare e bere  Aspetto intossicato  Mancata risposta alla terapia orale  Polmoniti ricorrenti  Altra malattia di base  Scarsa compliance familiare

Polmoniti Complicanze Forme virali Forme batteriche Bronchiectasie (Adenovirus) Predisposizione asma Fibrosi polmonare Empiema Pneumotorace Ascesso polmonare Pericardite Sepsi generalizzata Meningite, artrite, ecc.

Polmoniti Terapia empirica 1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti gli agenti infettivi. 2) L’eziologia è spesso multipla. 3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la gravità. Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle cure sono in relazione alla gravità

Polmoniti Terapia - Considerazioni generali - Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza risposta clinica utilizzare un antibiotico a diverso spettro rispetto a quello già usato. - Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile dopo qualche giorno passare ad una terapia per os. - Generalmente il trattamento è di giorni, nelle forme non complicate. - Il trattamento sarà più aggressivo e spesso più prolungato nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie gravi concomitanti. In questi casi può essere opportuno attendere qualche ora prima di iniziare l’antibiotico per fare le colture. - Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.

Forme lievi a domicilio 1) Nessun antibiotico = virus 2) Cefalosporina III a generazione:  lattamasi - Pneumococco (33%) Haemophilus - Branamella (20%) 3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta : Pneumococchi - Haemophilus  lattamasi  4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia Haemophilus - Branamella % dei casi Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra se non c’è risposta Polmoniti - Terapia

Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporine parenterali di III a generazione in polmoniti gravi dopo diagnosi eziologica.

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari  Fisioterapia  Aspirazione dei secreti  Fibrobroncoscopia  Aerosol ?  Espettoranti ?  Mucolitici ?  Broncodilatatori ?  Idratazione  Ossigenoterapia

Polmoniti Prognosi Regressione per le forme non complicate:  Entro giorni: - sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi, rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi  Entro 2-3 settimane: - tosse - rumori polmonari residui  Entro 1-5 mesi: - immagini radiologiche