IL GLIOBLASTOMA: STATO DELL’ARTE CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’ESPERIENZA MODENESE La Radioterapia Dr.ssa Patrizia Giacobazzi U.O. Radioterapia Oncologica

...E’ il trattamento standard dopo la chirurgia Evidenza di Livello I Due studi multicentrici di FASE III: Confronto RT adiuvante vs. BSC (best supportive care) dopo chirurgia Differenze in OS (9 – 10,5 vs. 3,5 – 5,2 mesi) statisticamente significativa a favore dei pazienti sottoposti a RT dopo chirurgia ( Walker Kristiansen 1981 ) Ora RTT associata a TMZ

Inizio RT entro 6-8 settimane dalla chirurgia Frazionamento 1.8 Gy- 2 Gy/die fino a 60 Gy totali in 6 sett. Fotoni da 4-6 Mv con LINAC Attualmente in associazione con TMZ Standard radioterapici OS: 27,2 % a 2 anni 9,8 % a 5 anni R. Stupp et al.: Lancet Oncol 2009

Preparazione PDT Sistema di immobilizzazione TC di centratura per dati: antropometrici densitometrici

Contouring Fase più complessa della pianificazione: GTV Gross Tumor Volume CTV Clinical Tumor Volume PTV Planning Tumor Volume OAR Organi a rischio

Definizione dei volumi di interesse: La Fusione Immagini Per definire meglio il target si utilizzano immagini di RMN, T1 assiale con mdc o T2 Sovrapposizione delle immagini con TC di centratura Fusione con algoritmo

Edema Inclusione edema peritumorale non è universalmente adottato razionale: includere l’edema per alta concentrazione di cellule tumorali svantaggio: campo di trattamento più ampio e maggior tessuto cerebrale sano irradiato I Tempo Boost

Tc

RMN

Fusione

TC

RMN

Fusione

Fusione RMN -TC

PDT e dosimetria previsionale Elaborazione PDT Fasci di ingresso Isodosi Distribuzione di dose al target e OAR Valutazione del DVH

PDT

Tecniche e metodiche RT 3D-CRT: tecnica convenzionale IMRT: tecnica per target complessi, concavi o prossimi a OAR SIB: tecnica per intensificazione della dose biologica IGRT: modalità per trattamenti di alta precisione

IMRT Tomotherapy (IGRT – IMRT)

Tomoterapia IMRT

Trattamenti alternativi Adroterapia : ioni Carbonio, Neutroni, protoni IORT BRT

Adroterapia: particelle subatomiche (protoni, ioni, neutroni) consente di ottenere una radioterapia altamente conformata con tecniche relativamente semplici e con dose ai tessuti sani sensibilmente inferiore rispetto a quanto ottenibile con IMRT e RT stereotassica. Le particelle pesanti interagiscono con la materia rilasciando la loro energia solo dove è necessario con un netto risparmio dei tessuti sani circostanti.

ADROTERAPIA con Neutroni e P-mesoni BNCT Boron Neutron Capture Therapy: utilizza neutroni a bassa energia dopo somministrazione di 10 B legato a molecole che possono veicolare all’interno delle cellule neoplastiche Difficoltà a veicolare 10B al tessuto tumorale e incertezze dosimetriche rendono questa tecnica complessa e i risultati non facilmente riproducibili (Jung 2009) Pioni (mesoni  - ): nessuna differenza rispetto alla 3D-CRT con fotoni

Studio con Protoni (Fitzek 1999) 90 Gy con frazionamento bigiornaliero 1.8 Gy x 2, 50 frazioni in 5 settimane OS Mediana di 20 mesi Progressione locale Int J Rad Oncol Biol Phys : 2010

Recidiva 90% delle recidive sono nella parte centrale del campo di trattamento 80% entro 2 cm dell’area identificata come letto tumorale Studio: erogati 90 Gy con 3D-CRT 78 recidive area centrale 13% nel campo di trattamento 9% ai bordi del campo Studi di dose escalation con IMRT per aumentare la dose al GTV e ridurre la dose alle strutture critiche. Recidiva sempre entro 2 cm

Tossicità e Complicanze da RT Cefalea Difficoltà di concentrazione Deficit di memoria

Futuro Esempio di un paziente con glioblastoma (WHO IV) (frecce) nelle aree frontale e temporale sin: immagini RNM T2 - pesate con gadolinio(A, D), immagini 18F-FET PET/RNM co- registrate e fuse (B,C,E,F)

Da sinistra: 11-C MET PET, RNM FLAIR, RNM T1-weighted postgadolinium Da sinistra : RNM T1-weighted postgadolinium, RNM FLAIR, RNM di perfusione (per valutare il flusso ematico e la permeabilità vascolare: dynamic-contrast enhanced - DCE, dynamic- susceptibility contrast- DSC ) Da sinistra: 11-C MET PET, RNM FLAIR, RNM T1-weighted postgadolinium

Conclusioni Quando si utilizzano programmi standard di radioterapia i migliori risultati si ottengono con RT postoperatoria in assenza di malattia o in presenza di minimo residuo Dosi elevate non hanno per ora offerto maggiori vantaggi sono tuttavia necessari studi che testino trattamenti ottimali in termini di Costo/Beneficio (dose PTV/dose OAR) Una migliore definizione del target con gli strumenti che ci offre la moderna diagnostica neuro-oncologica e la ricerca di tecniche sempre più selettive rappresentano gli attuali ambiti di sviluppo per la radioterapia

Grazie