Emergenze endocrinologiche Surrenaliche e Tiroidee Dr.ssa Cristina Biagioni Dipartimento di Emergenza e Accettazione Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

TEMI DELLA LEZIONE 1 - iposurrenalismo 2 - crisi surrenalica 3 - ipertiroidismo 4 - crisi tireotossica 5 - ipotiroidismo 6 - coma mixedematoso

SURRENE Ghiandola pari a secrezione endogena Corticale e midollare Ormoni corticali : glucocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni. Ormoni midollari: adrenalina noradrenalina

Il cortisolo è l’ormone più importante fra i glucocorticoidi prodotti dalla surrene Interviene nell’omeostasi del glucosio, delle proteine e lipidi Regola il contenuto totale di acqua corporea ed il bilancio idro-salino Mediatore nella risposta dello endotelio vasale alle catecolamine e della funzione contrattile del VS

La sua produzione è regolata dal sistema ipotalamo-ipofisario Cortisolo realising factor ipotalamico ACTH ipofisario Cortex surrenalica I livelli di cortisolo circolante inibiscono con meccanismo di feed- back la produzione ipofisaria

Non esiste una forma di riserva di ormone all’interno della ghiandola. Tutto l ormone prodotto, sotto stimolo centrale, viene immesso in circolo

Stress In condizioni di stress (trauma, ipovolemia, dolore) quando vi è un aumentata richiesta di cortisolo, la surrene può non essere in grado di produrre ormone in quantità sufficienti

L’Aldosterone è il maggiore fra gli ormoni mineralcorticoidi La sua produzione è regolata con un meccanismo a feed-back dal sistema renina-angiotensina e dal potassio circolante. Minore il controllo ipofisario (ACTH). Stimola il riassorbimento del sodio e l’ escrezione del potassio ed ioni idrogeno

IPOSURRENALISMO Ridotta produzione di cortisolo ed aldosterone In base alla sede del danno si distingue in Primario Secondario Terziario

Primario : deficit di cortisolo ed aldosterone per danno diretto sulla cortex (necrosi surrene,malattie autoimmuni,infezioni) Secondario : diminuita o soppressa produzione di ACTH (trattamento steroideo cronico, m.infiltrative, neoplasie, apoplessia, traumi). Terziario : inibizione produzione e rilascio di RH (neoplasie, traumi)

Nella forma primaria (deficit di cortisolo ed aldosterone) le manifestazioni cliniche sono maggiori. Nelle forme secondarie e terziare, in cui la produzione di aldosterone è mantenuta, i segni ed i sintomi sono più sfumati

Etiopatogenesi dell’iposurrenalismo 1° soppressione farmacologica asse ipofisi-surrene 2° malattia autoimmuni 3° malattia infettive (HIV, TBC, inf. opportunistiche) 4° emorragia e/o trombosi (TAO,CID, meningite meningococcica) 5° malattie neoplastiche (rare nella primitiva) 6° forme infiltrative/traumatiche

Sindromi cliniche Forma acuta : in corso di aumentate richieste a cui la surrene non è in grado di rispondere o per necrosi acuta della ghiandola. Forma cronica : tutte le patologie autoimmuni, infettive, neoplastiche a lenta evoluzione

I segni ed i sintomi dell’iposurrenalismo cronico Astenia Deplezione di volume Ipotensione ortostatica Ipoglicemia Iponatremia Confusione mentale

I SEGNI ED I SINTOMI DELLA CRISI SURRENALICA Dolore addominale (necrosi acuta della ghiandola) Ipotensione grave (resistente alla fluido terapia ed alle amine) Alterazione dello stato del sensorio fino al coma

La diagnosi richiede una buona anamnesi, un buon esame obbiettivo ed un alto sospetto clinico

Le circostanze più comuni sono: Paziente già noto per iposurrenalismo che sviluppa una grave malattia intercorrente Paziente in trattamento steroideo cronico che interrompe bruscamente la terapia Sepsi grave

Anamnesi Particolare attenzione alla anam. farmacologica ( sospensione cortisone, assunz. di anticoagulanti orali e/o eparina) Febbre da causa sconosciuta e/o neoplasie. Positività nota ad HIV, malattia tubercolare, malattie del connettivo.

Esame obbiettivo Valutazione del sensorio e dello stato di idratazione della cute Febbre, segni di meningismo, petecchie cutanee. Iperpigmentazione cutanea

PRINCIPALI DATI UMORALI Iponatremia Iperkaliemia Ipoglicemia Aumento della azotemia plasmatica (prerenale da deplezione fluida)

FIRST LINE Assistenza respiratoria Via venosa Reintegrazione di liquidi Monitor EGA ECG a 12 derivazioni Esami ematochimici

Idrocortisone 100 mg ev bolo Idrocortisone 200 mg ev infus. continua /24 ore Correzione squilibri eleottrolitici Trattamento della causa scatenante

DIAGNOSI CONCLUSIVA Dosaggio del cortisolo plasmatico Dosaggio ACTH Test corticotropina: dosaggio basale del cortisolo p, somministrazione di ACTH, dosaggio del cortisolo p dopo 30’.

Assistenza su letti di terapia intensiva e/o reparto medico qualora le condizioni emodinamiche lo consentano

TIROIDE NoraAdrenalina e Dopamina stimolano l’ ipotalamo alla produzione di TRH che modula la produzione ipofisaria di TSH. Il TSH controlla la sintesi ed il rilascio di T4 e T3 dalla tiroide Gli ormoni tiroidei hanno un effetto inibitorio su TSH e TRH

La produzione di T3 e T4 è condiz. -Quantità di ioduri nelle c.tiroidee -Disponibilità del recettore per il TSH Ioduri in eccesso inibiscono la sintesi ed il rilascio di ormoni tiroidei Immunoglobuline tireo-stimolanti possono occupare il recettore x TSH inducendo aumento della sintesi.

Gli ormoni vengono prodotti ed immagazzinati nella tiroide. Immessi nel circolo si legano ad una proteina plasmatica (TBG) La frazione biologica attiva è quella non legata (FT3 FT4) 80% di T3 deriva dalla conversione in circolo di T4 (deiodinazione)

T3 ha una affinità 10 volte maggiore di T4 per le proteine recettoriali della membrana nucleare T3 ha una emivita plasmatica breve (24 ore vs 7 gg) Il legame T3-recettore innesca un aumento del consumo energetico della cellula e della sintesi proteica

IPERTIROIDISMO Aumentata sintesi ormonale Aumentato rilascio degli ormoni

Aumentata produzione di ormone Graves Jodbasedow Gozzo tossico multinodulare Hashitossicosi Plummer Carcinoma follicolare Tumori secernenti hGC

Aumentata liberazione di ormoni Tiroidite sub-acuta Tireotossicosi factitia Produzione ectopica

Raro < 15 anni 3° 4° decade women>men 10:1 Nelle giovani donne la patologia più frequente è quella autoimmune Negli anziani gozzo multinodulare e/o adenoma di Plummer

I sintomi Intolleranza al caldo Nervosismo Tremori Palpitazioni Calo ponderale con aumento dello introito calorico Aumento del numero di evacuazioni Talvolta dispnea e/o febbricola

I segni Presenza di gozzo o noduli tiroidei Esoftalmo Retrazione delle palpebre Fissità dello sguardo Iperattività ideo-motoria Tremori Tachicardia/tachiaritmia Ipertensione sistolica Polso ampio e celere

CRISI TIREOTOSSICA I segni e i sintomi tipici dell’ipertiroidismo sono accentuati Febbre Tachiaritmia ad elevata fvm Compromissione delle condizioni emodinamiche e dello stato del sensorio.

La diagnosi richiede una buona anamnesi, un buon esame obbiettivo ed un alto sospetto clinico

La circostanza più comune è un paziente già noto per ipertiroidismo che sviluppa una grave malattia intercorrente e/o farmacologica-iatrogena Le manifestazioni cliniche sono indipendenti dalla concentrazione di ormoni circolanti

TRATTAMENTO Stabilizzare il paziente Blocco della sintesi ormonale Inibizione della liberazione di ormone Inibizione della conversione perif. T4 Blocco adrenergico

Propiltiouracile: 600 mg x os 200 mg ogni 4 ore Metimazolo: 40 mg x os 25 mg ogni 6 ore S.iodate Lugol 8-10 cp x os Litio 800 mg x os Idrocortisone 100 mg ev ogni 8 h Propranololo : 80 mg x os / 8 ore Esmololo: 500 mcg/kg in bolo rip

AIT Amiodarone-induced thyrotoxicosis Tipo I Si sviluppa in paz con patologie tiroidee già note Etiopatogenesi : eccesso di iodio Tipo II Si sviluppa su tiroide sana Etiopatogenesi : tiroiditico

IPOTIROIDISMO 1ario: M autoimmuni,deficienza iodio iatrogene (ablazione,farmaci) 2ario: neoplasie, M infiltrative e/o emorragiche della ipofisi 3ario: neoplasie ipotalamo

IPOTIROIDISMO La forma primaria è responsabile del 90% delle forme di ipotiroidismo Le donne sono colpite 10 volte più degli uomini La patologia più frequente è quella Autoimmune, seguita da quella ablativa e/o iodiopriva.

MECCANISMI PATOGENETICI Rallentata biosintesi proteica Centralizzazione del circolo Diminuzione dei recettori beta-adren Declino della performance cardiaca Riduzione della clearance H2O libera

Esordio insidioso specialmente > 60 aa. Deficit cognitivi Astenia Bradicardia Ipoventilazione Versamento pleuro-pericardico Stipsi Cute secca, ruvida, edema non impront. Intolleranza al freddo Incremento ponderale.

Non esistono segni o sintomi patognomonici Storia di chirurgia tiroidea e/o di distiroidismo Attenzione ai pazienti anziani istituzionalizzati Attenzione alle diagnosi di demenza non circostanziate

DIAGNOSI Dosaggio TSH ed FT4 Dosaggio anticorpi antirecettore TSH se necessario Dosaggio di FT3 è irrelevante

TRATTAMENTO Levotiroxina x os ( mcg/die) Bassi dosaggi iniziali in pazienti anziani con cardiopatia (25 mcg/die) Attenzione : il trattamento sostitutivo può precipitare un ipocortisolismo latente

Coma mixedematoso I segni e sintomi dell’ipotiroidismo in rapida progressione associati ad Ipoventilazione Ipotermia Ipotensione Compromissione del sensorio Ipoglicemia Iponatriemia

Coma mixedematoso Gravato da alta mortalità 50% Il solo sospetto clinico, qualora non si possano determinare TSH e T4, autorizza il trattamento con levotiroxina

TRATTAMENTO Stabilizzazione del paziente,IOT,VAM Correzione dell’ipotermia e degli squilibri metabolici Levotiroxina ev (500 mcg ev oppure 300 mcg ev mcg ogni 24 h) Idrocortisone 100 mg ev bolo Trattamento dei fattori scatenanti

Assistenza su letti di terapia intensiva e/o reparto medico qualora le condizioni emodinamiche lo consentano