Ferite

Anatomia chirurgica Epidermide non vascolarizzata Derma vascolarizzato: supporto e nutrimento per l’epidermide Matrice mucopolisaccaridica + fibre collagene, elastiche e reticolari Componente cellulare: fibroblasti, macrofagi, plasmacellule, mastociti Altri elementi costitutivi: vasi, nervi, follicoli piliferi, ghiandole, dotti, fibre muscolari lisce Ipoderma o sottocute

Anatomia chirurgica Vascolarizzazione No vasi muscolocutanei perpendicolari alla superficie cutanea (uomo, scimmia, suino) Vasi cutanei diretti a decorso parallelo alla superficie cutanea Plesso ipodermico (profondo) Plesso cutaneo (medio) Plesso subpapillare (superficiale)

Guarigione delle ferite Ferita: interruzione della continuità cellulare o anatomica della struttura di un organo Cicatrizzazione: processo biologico di riparazione che ripristina la continuità della struttura organica per Rigenerazione : sostituzione di una cellula o di un tessuto con elementi neoformati indistinguibili per struttura e funzione dagli elementi originali Riparazione: ripristino della continuità del tessuto mediante sintesi e deposizione di matrice extracellulare neoformata

Stadi del processo di guarigione Fase infiammatoria Fase degenerativa Fase riparativa Fase di maturazione N.B. le fasi non si susseguono , ma si sovrappongono, coesistendo fenomeni infiammatori, degenerativi e riparativi

Fase infiammatoria Reazioni immediate: Ampliamento della ferita in relazione ad elasticità cute e linee di tensione Emorragia: lava e colma la ferita, porta in loco gli elementi figurati che attivano lo stadio degenerativo Vasocostrizione temporanea (5-10’) seguita da vasodilatazione con fuoriuscita di plasma ed elementi della coagulazione Formazione tappi di fibrina occludenti i linfatici Aggregazione piastrinica e formazione del trombo Formazione del coagulo di fibrina, con emostasia e supporto per gli elementi cellulari Disidratazione del coagulo  formazione della crosta al di sotto della quale migrazione delle cellule epiteliali e movimenti dei margini della ferita

Fase infiammatoria Reazioni tardive Durata fase infiammatoria: 5gg Aumento della permeabilità capillare e fuoriuscita di plasma contenente enzimi, proteine, anticorpi e complemento Invasione dei tessuti da parte dei leucociti Durata fase infiammatoria: 5gg

Fase infiammatoria

Fase degenerativa Attività di diversi tipi cellulari (leucociti polimorfonucleati – 6h -, monociti – 12h-, macrofagi, linfociti) per la rimozione di materiale necrotico, detriti extracellulari e germi Essudato infiammatorio Produzione di fattori chemiotattici e di fattori di crescita, induttori della proliferazione e maturazione fibroblastica, della sintesi di collagene, della angiogenesi Aspetto settico che migliora verso la fine della fase

Fase riparativa Inizia 3-5 gg dopo il trauma Proliferazione fibroblasti: origine da cellule mesenchimali indifferenziate del connettivo circostante Infiltrazione di capillari Proliferazione e migrazione epiteliale Formazione tessuto di granulazione

Fase riparativa Tessuto di granulazione Riempie i difetti Protegge la ferita Barriera per le infezioni Superficie per la migrazione epiteliale Fonte dei miofibroblasti  contrazione della ferita

Fase riparativa

Fase riparativa Riepitelizzazione Immediata nelle ferite suturate con buona apposizione Segue la formazione del letto di granulazione (4-5gg) in caso di perdita di sostanza Perdita dell’inibizione da contatto e risposta a fattori di crescita e di proliferazione cellulare Cellule migranti sotto l’escara con produzione di collagenasi che scolla la stessa

Fase riparativa Riepitelizzazione Contrazione Ambiente umido Sufficiente tensione di ossigeno (migrazione cellulare energia dipendente) Non avviene su tessuti necrotici Contrazione Simultanea a granulazione e riepitelizzazione, ma indipendente da entrambe Limitata da tensione ed anelasticità della cute circostante Inibita da antinfiammatori e miorilassanti Si arresta quando i margini vengono a contatto

Fase di maturazione Inizia quando la deposizione di collagene è adeguata (10-20gg) e continua per anni Rimodellamento delle fibre collagene con modifica del loro orientamento secondo le linee di tensione e aumento dei legami delle catene polimeriche (da collagene III a collagene I) Riduzione della componente vascolare e del tessuto fibroso Prevalenza della cellularità Resistenza tessutale pari all’80% rispetto a quella originale

Fattori che interferiscono con la cicatrizzazione Fattori sistemici Età Malnutrizione Ipoproteinemia Epatopatie Iperadrenocorticismo Corticosteroidi Diabete Uremia

Fattori che interferiscono con la cicatrizzazione Fattori locali Stimoli al prolungamento della fase infiammatoria Presenza materiale estraneo (sporco, detriti, necrosi, suture, impianti chirurgici) Trattamento con antisettici irritanti Infezione Danno vascolare Ipossia (epitelizzazione e sintesi proteica fibroblastica sono ossigeno-dipendenti) Stress meccanici Seroma

Fattori che promuovono la cicatrizzazione Calore Umidità Controllo della sepsi Pulizia chirurgica della ferita Terapia ossigenica iperbarica Immobilizzazione bendaggio

Classificazione ferite Pulite Poco contaminate Contaminate Sporche/infette

Ferite contaminate/infette Origine traumatica Contaminata recente, contaminazione microbica senza moltiplicazione Infetta proliferazione microbica (< 105 microrganismi/g tessuto) Sintomi: dolore, essudato purulento, talvolta febbre e neutrofilia

Ferite contaminate/infette Da ferita contaminata a infetta in tempo variabile in funzione di: Vascolarizzazione Quantità e tipo di tessuto traumatizzato N° e patogenicità dei batteri Materiale estraneo presente nella ferita Età del paziente Stato immunitario del paziente

Trattamento delle ferite contaminate/infette Trattamenti preliminari Bendaggio occlusivo in garza o con panno pulito durante il trasporto all’ambulatorio  protezione da ulteriori traumi e controllo dell’emorragia Valutazione della contaminazione e terapia antimicrobica sistemica e locale (antibiotici ad ampio spettro attivi su + comuni contaminanti – strepto-, stafilococchi, Coli  cefalosporine, da sostituire in assenza di risposta clinica o sulla base di antibiogramma da tampone)

Trattamento ferite contaminate/infette Protezione della ferita durante la preparazione della cute contigua: Ferita riempita con tamponi di garza sterile imbevuta di fisiologica o con gel lubrificante sterile o chiusa temporaneamente con fissateli per prevenire la contaminazione durante la tricotomia Tricotomia con forbici imbevute di olio minerale o acqua o con tosatrice Bagno del paziente, se molto sporco Sedazione e anestesia locale o anestesia generale

Trattamento ferite contaminate/infette Detersione della ferita con soluzione fisiologica o elettrolitica con getto da siringa da 30ml con ago 18 ga Soluzioni antisettiche Clorexidina 0.05% Betadine 1-0,1% Perossido di idrogeno solo se si sospetta presenza di spore di Clostridi

Trattamento ferite contaminate/infette Toelettatura a strati Rimozione a strati di tessuto necrotico e devitalizzato

Trattamento ferite contaminate/infette Toelettatura in blocco Escissione della ferita senza entrare nella stessa Riempimento della ferita con garza (A) Sutura della ferita (B) Escissione della ferita come se fosse una neoplasia (C) Ricostruzione margini della ferita chirurgica

Trattamento ferite contaminate/infette Trattamento secondario Ferite aperte  guarigione per seconda intenzione Ferite chiuse Chiusura primaria Chiusura primaria ritardata Chiusura secondaria

Ferite aperte Ferite ampie, molto contaminate o infette, gravi danni tessutali Terapia: medicazioni e bendaggi ripetuti Guarigione per seconda intenzione: per epitelizzazione e contrazione, completa in sedi a cute abbondante e lassa Vantaggi: pulizia progressiva della ferita per persistenza dello stadio degenerativo Svantaggi Esiti cicatriziali con interferenza con la funzionalità meccanica delle strutture contigue (arti, orifici) Perdita superficiale di liquidi ed elettroliti Ripetute medicazioni

Ferite aperte

Ferite chiuse: chiusura primaria Buone condizioni generali dell’animale Ridotto tempo intercorso dal trauma (6-8 ore “periodo aureo”) Minima contaminazione e traumatismo tessutale o ottimale pulizia chirurgica Buona emostasia Ridotta tensione cutanea Assenza di spazi morti Sutura di ferite chirurgiche

Ferite chiuse: chiusura primaria Tecnica Piani profondi: sutura a punti nodosi staccati di avvicinamento ed annullamento degli spazi morti con filo riassorbibile 3-0, 4-0 Sottocute: sutura continua semplice con filo riassorbibile 3-0, 4-0 Cute: punti nodosi staccati in nylon Eventuale drenaggio Eventuale bendaggio (sempre se c’è drenaggio) Eventuale rimozione drenaggio Controllo a 7-10gg

Ferite chiuse: chiusura primaria ritardata Chiusura della ferita dopo adeguato controllo della sepsi locale (3-5 gg dal trauma) Ferite chiaramente contaminate, pus, tessuti di dubbia vitalità, edema, eritema dei margini, tensione cutanea, linfangite Trattamento per 3-5 gg come una ferita aperta con rimozione progressiva, ad ogni medicazione, effettuata quotidianamente o a giorni alterni, del tessuto non vitale Ricostruzione come nella sutura primaria, dopo scollamento e cruentazione dei margini

Ferite chiuse: chiusura secondaria Chiusura della ferita dopo i 5 gg dal trauma, in presenza di tessuto di granulazione Ferite nelle quali il controllo dell’infezione locale richiede oltre 5 gg Ferite presentate in fase riparativa Esiti cicatriziali di ferite aperte

Ferite chiuse: chiusura secondaria

Ferite chiuse: chiusura secondaria Primo trattamento come una ferita aperta Piccole ferite: sutura al di sopra del tessuto di granulazione Ferite + grandi: scollamento dei margini cutanei dal tessuto di granulazione, cruentazione dei margini, sutura al di sopra del tessuto di granulazione Ferite molto estese e notevole tensione: sutura “a scorrimento”, “di protezione”, “incisioni di rilasciamento”, “plastiche cutanee”

Ferite chiuse: chiusura secondaria Ferita piccola Ferita grande

Medicazioni e bendaggi Strato di contatto: garze grasse o interposizione di pomate antisettiche Strato intermedio voluminoso: ovatta per assorbimento fluidi ed ammortizzamento delle pressioni Strato esterno: contenimento degli altri due (cerotto, vetrap)

Medicazioni e bendaggi

Medicazioni e bendaggi Funzioni Protezione meccanica della ferita Protezione dalla contaminazione Creazione di microambiente favorevole alla riparazione (umidità, calore,tensione di ossigeno) Assorbimento dei fluidi Caratteristiche Porosità Uniformità di compressione Costi

Ferite da morso Perforazioni, schiacciamenti, lacerazioni, distacchi di lembi cutanei Effetto “iceberg”: piccola ferita superficiale ed esteso danno sottostante (il dente si muove all’interno del sottocute e del piano muscolare, mentre la cute scivola con il dente e non si lacera)

Ferite da morso Elevato grado di contaminazione per penetrazione in profondità di germi della cute dell’aggredito, della bocca dell’aggressore e del terreno Aerobi ed anaerobi (clostridi) No chiusura primaria Apertura degli spazi morti, controllo della sepsi, eventuale chiusura primaria ritardata o secondaria e drenaggio

Ustioni Termiche Elettriche Chimiche Fuoco Acqua bollente o vapore Aria calda (fon) Corpi incandescenti (motore auto, coperte elettriche) Elettriche Morsi di fili elettrici Chimiche Agenti ossidanti o riducenti Corrosivi Veleni protoplasmatici Vescicanti

Ustioni I grado: solo epidermide, ispessita, eritematosa, desquamata; guarigione 3-6 gg con completa riepitelizzazione e ricrescita del pelo II grado: epidermide e parte del derma; edema sottocutaneo e marcata risposta infiammatoria; riepitelizzazione più o meno completa in relazione alla profondità della lesione

Ustioni III grado: distruzione della cute a pieno spessore con formazione di un’escara bruna; dopo caduta dell’escara, guarigione lenta per riepitelizzazione e contrazione

Ustioni Terapia medica/chirurgica ustioni I grado e II e III grado coinvolgemnti meno del 50% della superficie corporea Eutanasia per ustioni di II e III grado coinvolgenti oltre il 50 % della superficie corporea

Ustioni Terapia sistemica Sedazione Terapia dello shock da ustione Correzione equilibrio idro-elettrolitico (iper e iponatremia, iper e ipokalemia) Monitoraggio della produzione di urine Monitoraggio della potassiemia

Ustioni Terapia locale Acqua ghiacciata Tricotomia Palpazione dell’escara per la valutazione del grado di ustione Asportazione dell’escara (assenza di dolore nel III grado) Lavaggio con soluzione salina isotonica ed applicazione di pomate antisettiche non irritanti (argento sulfadiazina) Medicazione e bendaggio