Rapporti pubblico / privato nel SSN (e nei SSR) novembre 2011 Corso di Diritto delle Public Utilities e Diritto Sanitario (prof. P. Milazzo) Lezione n. 16

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/1 Profili problematici generali: Incertezza dei principi che reggono la materia Mutamenti di prospettiva da parte delle varie “riforme” statali Differenti attuazioni sul piano regionale Contraddittorietà della giurisprudenza

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/2 Prima del 1992modello “convenzionale” - Prospettiva subordinata e sussidiaria rispetto alle strutture pubbliche - Sistema di tipo autoritativo e poco concorrenziale (concessione=discrezionalità)

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/3 D. l.vo 502/1992 (mod. 1994) accreditamento Sent. Corte cost. 416/1995: provvedimento (di natura vincolata non discrezionale) di iscrizione in un elenco dal quale gli utenti possono attingere Problemi: (i) disomogeneità con la situazione dei presidi delle ASL; (ii) sistema sbilanciato sul lato della domanda (rischio per il contenimento della spesa sanitaria)

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/4 Evoluzione del periodo Definizione regionale (unilaterale) di un plafond di prestazioni erogabili; Accreditamento subordinato alle scelte di programmazione (non solo discrezionalità tecnica) Oltre all’accreditamento, necessità di un ulteriore rapporto contrattuale (l’accred. non dà diritto all’erogazione di prestazioni per il SSN) funzionalizzazione del sistema dell’accreditamento alle scelte di politica sanitaria

Step per accedere al SSR AutorizzazioneAccreditamento Accordi contrattuali

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/5 Autorizzazione (presenza di requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi) Nullaosta regionale (di compatibilità col fabbisogno complessivo e con le esigenze di localizzazione territoriale): esercizio di discrezionalità amministrativa (ma non tutte le strutture hanno interesse ad entrare nel SSN) Consente l’esercizio di attività e strutture sanitarie

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/6 Accreditamento: (i) verifica di requisiti qualitativi ulteriori (ii) verifica dei risultati raggiunti (iii) funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale Consente l’esercizio di attività per conto del SSN

Cons. Stato, sent. n. 2940/2002 L’accreditamento non è un bene dell’azienda (come l’autorizzazione) È intrasmissibile in caso di modifiche proprietarie o gestionali (cessione, affitto d’azienda, ecc.) Accreditamento ed autorizzazione, per l’importanza degli interessi coinvolti sono rilasciate ob rem ac personam (cioè previa verifica anche di requisiti soggettivi)

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/7 Accordi contrattuali Definiscono il programma di attività, i volumi e le tipologie di prestazioni (finanziamento), i requisiti del servizio, i controlli. Problema della selezione del soggetto privato destinatario dell’accordo (valutazione comparativa della qualità e dei costi) Consentono l’esercizio di attività a carico del SSN

Remunerazione del privato nel SSN Viene definita in sede di accordo contrattuale 2 tipologie ◦ Sistema tariffario per prestazioni (prestazioni di ricovero e cura) ◦ Sistema di rimunerazione pari al costo standard delle prestazioni (prestazioni ambulatoriali)  Calcolato sulle componenti normali del costo per un’impresa del settore (personale, materiale di consumo, manutenzione, ammortamento delle apparecchiature, spese generali), incrementata di un valore percentuale  Non incidono: la remunerazione del capitale investito; l’ammortamento immobiliare

Privati ed erogazione delle prestazioni sanitarie/8 Profili problematici dell’attuale sistema Tutela della libertà di scelta come ragionevole contemperamento tra interessi degli utenti ed effettività delle risorse (cfr. giurisprudenza sulla legittimità dei “tetti di spesa” e della necessità di evitare “clausole preferenziali” per i presidi pubblici – ad es. Cons. Stato sez. V, n. 1663/2004) Problemi concorrenziali (sfuma la differenziazione fra soggetto produttore e soggetto acquirente delle prestazioni sanitarie)

Problemi Riforma costituzionale 2001 Art. 118 cost. (sussidiarietà orizzontale/sociale) “Rovesciamento” del criterio di attribuzione delle competenze legislative Nuove competenze delle regioni Art. 117 c. 2 lett. p): “funzioni fondamentali degli EELL” Art. 117 c. 2 lett. e) “tutela della concorrenza”