ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE (EVIDENZA DEL REMIFENTANIL PER LA SEDAZIONE DEL PAZIENTE CONSCIO) M. Forletta, G. Bandiera III Divisione Chirurgia Vascolare IDI-IRCCS

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE L’endoarterectomia carotidea (EC) è dimostrata come la misura più efficace di prevenzione dell’ictus ischemico. La chirurgia preventiva della carotide può essere giustificata solo se le complicanze ed i rischi aggiuntivi, precoci e tardivi, sono inferiori alla mortalità e alla morbilità attese nella popolazione non sottoposta ad EC. Uno dei problemi di questo tipo di chirurgia è il rischio di un accidente neurologico durante il clampaggio.

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Tecniche di monitoraggio cerebrale DOPPLER TRANSCRANICO (DTC) POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI (SEP) EEG MISURAZIONE DELLA SATURAZIONE DI OSSIGENO IN GIUGULARE SPETTROSCOPIA AD INFRAROSSI (NIRS: Near Infrared Reflected Spectroscopy) STUMP PRESSURE PROBLEMATICHE Metodiche indaginose ed operatore-dipendente Messa in opera complessa Possibili falsi positivi e negativi

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Tecniche di monitoraggio cerebrale ANESTESIA LOCOREGIONALE Consente di valutare l’adeguata perfusione cerebrale attraverso il mantenimento dello stato di coscienza del paziente VANTAGGI Tasso di stroke più basso Riduzione dell’uso sistematico dello shunt (dissezioni intimali, fenomeni embolici, coagulazione intraluminale) Distinzione degli strokes causati dall’ischemia dovuta al clampaggio da quelli ad altra eziologia Minore morbilità cardiaca (assenza dello stress del risveglio con crisi ipertensive) Possibilità di evitare l’intubazione a pazienti con quadro respiratorio compromesso

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Tecniche di monitoraggio cerebrale ANESTESIA LOCOREGIONALE PROBLEMATICHE Scarsa tolleranza di questa metodica da parte del paziente Perdita di cooperazione da parte del malato (posizione, prolungarsi intervento, deficit neurologico al clampaggio, convulsioni) Crisi di panico Difficoltà nel mantenere il controllo delle vie aeree Talvolta l’anestesista è obbligato ad eseguire una sedazione del paziente mediante benzodiazepine ed ipnotici Perdita dello stato di coscienza Può essere necessario il controllo delle vie aeree

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO Premedicazione: meperidina 100 mg + atropina 0.5 mg Monitoraggio: ECG D2-V5, Saturimetria percutanea, Frequenza respiratoria, PA cruenta (a. radiale) Accesso venoso periferico Cannula nasale per somministrazione O2 4-8 L/min Somministrazione ev 1.25 mg di droperidolo o 4 mg di ondansetrone per antagonizzare i possibili effetti emetici del remifentanil 0.04 µg/kg/min di remifentanil cloridrato in infusione continua, senza alcuna ulteriore dose iniziale, da 10 minuti prima dell’esecuzione del blocco del plesso cervicale

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Scala di valutazione soggettiva dello stato di reattività/sedazione (OAA/S, Observer’s Assessment of Alertness/Sedation) Capacità di risposta Linguaggio Mimica Facciale Sguardo/Occhi Punteggio Reagisce prontamente al proprio nome pronunciato con tono di voce normale Normale Vivace, non c’è ptosi 5 Reagisce lentamente al proprio nome pronunciato con tono di voce normale Rallentato Lieve rilassamento Vitreo, lieve ptosi (copre meno della metà dell’occhio) 4 Reagisce solo quando il proprio nome viene pronunciato ad alta voce e/o ripetutamente Molto rallentato Rilassamento pronunciato (mandibola cadente) Vitreo, ptosi pronunciata (più di metà dell’occhio) 3 Non risponde alla chiamata verbale ma soltanto allo scuotimento lieve Pronuncia solo qualche parola comprensibile / 2 Non risponde né alla chiamata verbale né allo scuotimento 1

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE PROFONDO E SUPERFICIALE Tecnica di Moore PCP: blocco dei rami anteriori del plesso cervicale nella fossetta del processo traverso di C2, C3 e C4 PCS: blocco nervi cutanei lungo margine posteriore SCM ed il margine inferiore della mandibola C2 C3 C4 Anestetico: ropivacaina BPCP: 21 ml 0.7% BPCS: 12 ml 0.2%

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE III Divisione Chirurgia Vascolare IDI – IRCCS (Prof. G. Bandiera) (gennaio 2000 - ottobre 2004) 112 EC in AL Stenosi CI ≥70% ± sintomatologia carotidea Età media 68.5 anni 76 M (67.9%); 36 F (32.1%) CISN 65 (58.1%); CIDX 47 (41.9%) 57 pz (50.9%): sintomatici per pregressi TIA o STROKE; 55 pz (49.1%): asintomatici 7 pz. (6.2%) associato kinking della CI 3 pz. (2.7%) operati per restenosi CI 19 pz. (16.9%) associata stenosi CI controlaterale >50%. 9 (8.1%) sottoposti a EC bilaterale in 2 tempi 5 pz. (4.5%) ostruzione CI controlaterale

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Fattori rischio Tabagismo 52 pz. (46.4%) Ipertensione arteriosa 81 pz. (74.1%) Cardiopatia ischemica 19 pz. (16.9%) Diabete mellito 39 pz (34.8%) Dislipidemia (ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia) 42 pz. (37.5%) Patologie vascolari associate AOCP 33 pz (29.5%) AAA 4 pz (3.6%)

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Accertamenti Diagnostici Ecocolordoppler Angio RM RX Angiografia TC o RM encefalo (pazienti sintomatici) Valutazione cardiologica Ecocardiografia 2D (± ecostress per valutazione rischio cardiologico) Videat anestesiologico

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Monitoraggio neurologico intraoperatorio Eparinizzazione sistemica con 5000 UI di eparina sodica. Clampaggio valutazione delle condizioni neurologiche del paziente: parola e capacità cognitive (invitando il paziente a rispondere a domande precise) motilità e sensibilità (stimolando il paziente a muovere e stringere la mano controlaterale alla carotide clampata) Scarso o assente compenso emodinamico: mancata risposta del paziente ai suddetti stimoli associata ad agitazione e confusione, contrazioni tonico-cloniche e perdita di coscienza

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Intervento EC standard: 99 pz. (88.4%) EC eversione: 13 pz. (11.6%) Sutura diretta: 94 pz. (83.9%) Patch PTFE: 18 pz. (16.1%) Shunt: 12 pz. (10.9%) 10 al clampaggio 2 dopo 12 e 16 m’ dal clampaggio Tempo di clampaggio medio: 19 m’ P.O. terapia subintensiva per 24h

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Risultati anestesia

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Risultati anestesia 108 pz (96.4%) non hanno avuto un punteggio inferiore a 4 4 pz (3.6%) alterazione dello stato di coscienza al clampaggio fino all’introduzione dello shunt Assistiti con O2 al 100% in maschera facciale, senza intubazione e senza interrompere l’intervento chirurgico

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Risultati anestesia Frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione O2 costanti Frequenza respiratoria ridotta durante blocco anestetico ed intervento (non depressione respiratoria FR < 8 atti repiratori / min o apnea >15 sec) Non è stato mai necessario convertire l’intervento in AG Non effetti collaterali (sudorazione, nausea, vomito e prurito) connessi alla somministrazione di remifentanil in infusione continua Pazienti soddisfatti della procedura nel p.o.; quelli già sottoposti ad EC in AL che necessitavano di intervento alla carotide controlaterale hanno scelto la medesima tecnica anestesiologica

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Risultati chirurgia Mortalità perioperatoria: 0% 1 decesso a 6 mesi per IMA Morbilità: complicanze in 4 casi (3.6%) : 1 pz. ipostenia transitoria dell’arto superiore controlaterale alla carotide operata regredito prima della dimissione 1 pz. amaurosi dell’occhio omolaterale alla carotide operata (fluorangiografia di controllo p.o.: pervietà dell’arteria retinica), regredita a 3 mesi 1 pz. deficit motorio facio-brachiale con atassia sensitiva profonda dell’arto superiore controlaterale alla carotide operata (TC: sede parietale immagine ipodensa ischemica; ECD: CI operata pervia) che perdurava anche alla dimissione; esiti in regressione al controllo a 6 mesi 1 pz. 12h p.o. reintervento per drenaggio di ematoma latero-cervicale e controllo dell’emostasi (infarcimento venoso dei tessuti sottocutanei, probabilmente per puntura di alcuni vasi venosi all’atto del blocco del plesso cervicale)

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Risultati chirurgia Dimissione media: in III giornata p.o. Follow up: ECD a 3, 6 e 12 mesi dall’intervento, in seguito una volta all’anno. In 2 pazienti (1.8%) è stata riscontrata una restenosi della carotide operata: 1 caso di restenosi dell’80%, a 24 mesi dall’intervento; il paziente è stato sottoposto a PTA e stenting della carotide operata. 1 caso di restenosi di circa il 50% a 12 mesi; è stato programmato un ecocolordoppler di controllo a 15 mesi.

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Conclusioni Numerosi studi hanno dimostrato che l’AL nella chirurgia della carotide è una tecnica sicura, ben accettata dai pazienti e non gravata da maggiori complicanze rispetto all’anestesia generale Ciò che viene criticato dell’AL è la poca tolleranza della metodica da parte del paziente e la possibile perdita di cooperazione per il prolungarsi dell’intervento o in seguito a deficit neurologico con possibili convulsioni o crisi di panico

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Conclusioni La sedazione del paziente può allora migliorare una metodica che di per sé garantisce già ottimi risultati. Stato ansioso e paura possono infatti contribuire ad aumentare la percezione del dolore e di disagio durante l’esecuzione del blocco del plesso cervicale e durante l’intervento Benzodiazepine (es. midazolam) ed ipnotici (es. propofol) possono ridurre la percezione del dolore dovuta all’ansia, ma hanno durata d’azione prolungata ed anche in piccole dosi possono compromettere la valutazione dello stato di coscienza. Gli ipnotici inoltre possono causare instabilità emodinamica con effetti depressivi sulla funzione respiratoria.

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Il Remifentanil è un potente oppioide µ-agonista con proprietà antinocicettive sovraspinali e spinali Viene rapidamente metabolizzato dalle esterasi plasmatiche, ha un’emivita molto breve ed i suoi effetti hanno una durata di 2-5 minuti Queste caratteristiche lo rendono particolarmente adatto ad un uso in infusione continua

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Conclusioni Depressione respiratoria può comparire con infusione di remifentanil ad un dosaggio superiore a 0.2 µg/kg/m’, dopo somministrazione in bolo associata all’infusione continua o se viene somministrata una dose supplementare di midazolam Nei 112 pazienti è stata osservata una lieve riduzione della frequenza respiratoria durante l’esecuzione del blocco del plesso cervicale e durante l’intervento chirurgico ma ciò non ha avuto alcuna rilevanza clinica e non c’è stata depressione respiratoria Le proprietà farmacocinetiche del remifentanil consentono inoltre di revertire facilmente e rapidamente gli effetti avversi di una sedazione troppo profonda e di una depressione respiratoria sospendendo o riducendo l’infusione continua del farmaco

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Conclusioni Il remifentanil in infusione continua al dosaggio di 0.04 µg/kg/m’: migliora la tollerabilità della procedura da parte del paziente e l’analgesia non altera lo stato di coscienza del paziente non deprime la funzione respiratoria non ha effetti emodinamici sulla p.a. sistolica e diastolica nella ns. esperienza, associando al remifentanil droperidolo o ondansetrone ed atropina, non si sono verificati effetti indesiderati come nausea, vomito, ipotensione, bradicardia e sudorazione

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Conclusioni Si può pertanto ritenere il remifentanil un farmaco sicuro che può essere utilizzato come supporto all’anestesia locoregionale per l’intervento di endoarterectomia carotidea al fine di sedare il paziente senza alterare il suo stato di coscienza

Gennaio 2000 - Ottobre 2004 III Divisione Chirurgia Vascolare 237 EC 125 AG (52.8%) 112 AL (47.2%) Mortalità: 1 (0,8%) Mortalità 0% Morbilità: 10 (8%) 1 pz trasferito in UTIC per IMA 1 pz segni ischemia ECG 2 Stroke 3 TIA / RIND 3 ematomi laterocervicali Morbilità: 4 (3.6%) Non complicanze cardiache 1 Stroke 2 TIA / RIND 1 ematoma laterocervicale Shunt utilizzato in 29 pz (23.2%) Shunt utilizzato in 12 pz (10.9%)

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE Gennaio 1997- Ottobre 2004 III (IV) Divisione Chirurgia Vascolare 292 EC ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA LOCOREGIONALE