Non si può vivere senza dolore : disautonomia familiare Ridotto numero di fibre amieliniche che conducono stimoli dolorosi, tattili e termici; disturbo complesso del sistema nervoso autonomo Insensibilità al dolore : ulcerazioni corneali, i denti ulcerano la lingua, lesioni traumatiche che si infettano con mutilazioni successive, “ritardo mentale” di vario grado

Sensibilizzazione periferica: iperalgesia primaria. Il nocicettore viene stimolato da mediatori prodotti in sede dal danno con un meccanismo che si amplia a cascata stimolando sempre di più il recettore stesso (….il ghiaccio…).

Sensibilizzazione centrale ( iperalgesia secondaria). gli stimoli che dal nocicettore arrivano al corno posteriore ripetuti ad alta frequenza possono ampliare i campi recettivi del corno posteriore, diminuire la soglia, aumentare l’intensità delle afferenze successive

Allodinia L’ampliamento dei campi recettivi del corno posteriore causato dalla sensibilizzazione centrale sarà responsabile del fenomeno per cui anche stimolazioni non dolorifiche ( tattili o termiche ) provenienti dalla zona interessata saranno “lette” come dolorose.

I meccanismi di difesa Le afferenze dolorifiche sono “modulate” da archi riflessi locali ( a livello di corno posteriore o “gate control”) o superiori ( vie corticali discendenti) che tenderanno a limitare il “firing” neuronale delle vie del dolore.

DOLORE NON TRATTATO 2 Effetti a lungo Termine Taddio et al. Lancet 1997;349: Lattanti circoncisi senza anestesia mostrano nei successivi 4- 6 mesi maggiore reattività ad analoghi stimoli dolorosi rispetto ai loro coetanei NON circoncisi

DOLORE NON TRATTATO 5 Effetti a lungo Termine Porter et al. J Dev Pain Behav Pediatr 1999;20: Zeltzer et al. J Dev Pain Behav Pediatr 1997;18: Bambini che sperimentano numerosi episodi dolorosi diventano progressivamente sensibili e preoccupati invece che meno stressati NON CI SI ABITUA AL DOLORE

Un approccio pragmatico DOLORE LIEVE (score < 6) DOLORE MODERATO (score 6-8) DOLORE GRAVE (score > 8) PARACETAMOLO PARACETAMOLO + CODEINA + FANS +TRAMADOLO MORFINA o altro oppiaceo N.B. portati sempre dietro il farmaco dello scalino precedente

Uso dei fans Il paracetamolo resta da preferire per profilo di sicurezza ( attenzione al fegato per dosaggi protratti), il guadagno dell’effetto anti-infiammatorio sulla sintomatologia globale ( ad esempio URI è considerato irrilevante e non giustifica scelta diversa, “dear doctor…”) L’ibuprofene è il FANS con più letteratura e documentazione di sicurezza, 5-10 mg/kg/dose x 3 somministrazioni die, profilo di sicurezza nei fatti sovrapponibile. ( attenzione comunque a stomaco, tempo di sanguinamento, funzionalità renale).

La terapia farmacologica B a s s a p o t e n z a B a s s a p o t e n z a : i b u p r o f e n e ( k e t o p r o f e n e, m a g g i o r i e f f e t t i c o l l a t e r a l i )‏ M e d i a p o t e n z a M e d i a p o t e n z a : n a p r o x e n e, flurbiprofene (dolori reumatologici)‏ flurbiprofene (dolori reumatologici)‏ A l t a p o t e n z a A l t a p o t e n z a : c h e t o r o l a c, indometacina indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi) (colica renale, in genere solo tempi brevi) USO dei FANS

Paracetamolo : fattori di rischio Epatotossicità anche a dosaggi leciti se : Disidratazione Malnutrizione Uso a dosaggio pieno per oltre ore Uso di farmaci concomitanti ( rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, alcool ) Epatopatia pre-esistente Biodisponibilità orale versus rettale 1:1

Quando il paracetamolo non basta : Paracetamolo-codeina ( associazione dimostratamente più efficace) Fans, anche in associazione : ibuprofene 10 mg/kg, chetorolac mg/kg) Tramadolo 1-2 mg/kg

Come usare bene la codeina : Plafond di effetto, non serve aumentare la dose Farmacogene tica : 9 % di iper o non responders Ordine di potenza % della morfina Dose 1-2 mg/kg Penetra attraverso la barriera emato- encefalica meglio della morfina Gli effetti anti- tussivi e gastrointestin ali si verificano a dosi minori rispetto alle analgesiche

Tramadolo Azione diretta sui recettori mu degli oppioidi ( irrilevante per altri recettori), inibisce la ricaptazione di noradrenalina e aumenta la serotonina Non depressione respiratoria, non stipsi né spasmo Oddi, non determina tolleranza, capacità di provocare dipendenza irrilevante

Tramadolo Da non usare sotto l’anno di vita, non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6) Dosaggio 1-2 mg/kg ogni 6-8 ore ( max bolo 100 mg, max die 400 mg) Gocce : 1 goccia 2,5 mg

J Clin Psychopharmacol 2008 Feb;28(1): Effects of the CYP2D6 gene duplication on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of tramadol. Kirchheiner J et al There was an increased pain threshold and pain tolerance and a stronger miosis after tramadol in UMs compared with EMs. Almost 50% of the UM group experienced nausea compared with only 9% of the EM group. In conclusion, pharmacokinetic differences between EMs and UMs were smaller than expected; nevertheless, UMs were more sensitive to tramadol than EMs. Therefore, tramadol may frequently cause adverse effects in southern European and Northern African populations with a high proportion of UMs.

Ketamina 2-3 mg/kg ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali

Conclusioni pratiche Sfruttare la componente corticale, pre- medicazione sempre Terapia “prima” del danno recettoriale Trattamento da subito, e non al bisogno, ma su base regolare, ev in infusione continua, mai i.m Terapia di associazione sfruttando i diversi meccanismi d’azione dei farmaci Locoregionale ( inclusa EMLA) sempre quando possibile

24 Il potere della parola, almeno con i genitori... bisogna dare parole al dolore perchè la pena che non si esprime sussurra al cuore sovraccarico e gli ordina di spezzarsi ricevete il conforto che potete perchè lunga è la notte che non trova mai il suo giorno. Macbeth. coloro che avendo il potere di fare il male non lo fanno...giustamente ereditano le grazie celesti”. W. Shakespeare 26