Dalla ricerca epidemiologica alla programmazione dei servizi II Congresso Nazionale IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI ALIMENTARI TRA RICERCA E REALTÀ CLINICA Pierandrea Salvo Centro di riferimento per la cura e la riabilitazione DCA Portogruaro (Ve), Italy

PREVALENZA prevalenza lifetimeprevalenza puntiforme > 18 ANNI18-24 ANNI l’anoressia nervosa0,9%2%0,2 – 0,9% bulimia nervosa1,5%4,5%0,5 – 1,8% BED3,5%6,2% INCIDENZA (nuovi casi \ ) DONNEUOMINI anoressia nervosaAlmeno 80,02 – 1,4 bulimia nervosaAlmeno 120,8 quaderni del ministero della salute 2013 EPIDEMIOLOGIA

popolazione Popolazione ISTAT x regioni Femmine e maschi anni Casi attesi Prevalenza puntiforme * 0,5% F. AN; 1% F. BN; M. AN 8% vs F; M. BN 10 % vs F Fabbisogno residenziale F. e M. AN: 30% della PREV PUNT** F. e M. BN: 10% della PREV PUNT *quaderni ministero della salute n. 17/22, luglio-agosto 2013 ** posm REG VENETO DGR 651\2010

PREVALENZA PUNTUALE ATTESA 12 – 25 anni REGIONIFEMM ANFEMM BNMASCHI ANMASCHI BNP.L. RIABILITATIVI valle d'aosta39,0478,073,127,815,31 molise109,49218,978,7621,9014,89 basilicata213,94427,8817,1242,7929,10 umbria271,98543,9521,7654,4036,99 trentino A.A.395,98791,9531,6879,2053,85 friuli v g351,23702,4528,1070,2547,77 abruzzo438,03876,0535,0487,6159,57 liguria431,43862,8634,5186,2958,67 marche488,41976,8139,0797,6866,42 sardegna527, ,8942,20105,4971,73 calabria772, ,1061,80154,51105,07 toscana1.073, ,6485,91214,76146,04 piemonte1.296, ,54103,70259,25176,29 emilia romagna1.257, ,40100,62251,54171,05 puglia1.563, ,42125,06312,64212,60 veneto1.563, ,91125,08312,69212,63 sicilia1.988, ,44159,06397,64270,40 lazio1.793, ,07143,48358,71243,92 campania2.437, ,49195,02487,55331,53 lombardia3.039, ,31243,13607,83413,33

IL FABBISOGNO DI P.L. 0 – – – – – 300 > 300 DOVE SONO I P.L. 10 X FABBISOGNO P.L. ECCESSO P.L. X FABBISOGNO

Le Buone Pratiche nella Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare La sorveglianza, caratteristiche sociodemografiche del campione IL 67% DEGLI UTENTI GIUNGE AI CENTRI DI RIFERIMENTO AUTONOMAMENTE O NON INVIATO DA STRUTTURE SANITARIE AL CENTRO DCAP DI PORTOGRUARO (1 DEI 5 DEL PROGETTO BUONE PRATICHE) OLTRE IL 95% DEGLI UTENTI GIUNGE INVIATO DA STRUTTURE SANITARIE

Regione Veneto DGR 979 \ 2014 Friuli Venezia Giulia Decreto n. 1200/ASAN/2013 Approvazione dell’Accordo di collaborazione con la Regione Friuli Venezia Giulia per l’accesso ai residenti in Friuli Venezia Giulia, con necessità di trattamento riabilitativo dei disturbi della condotta alimentare in setting residenziale e semiresidenziale, al Centro di Riferimento Provinciale DCA dell’Azienda Ulss 10 “Veneto Orientale”. La richiesta di ricovero avviene esclusivamente attraverso gli ambulatori per il trattamento dei DCA della rete per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare del FVG e deve prevedere l’indicazione dei referenti territoriali del trattamento, a garanzia della condivisone del progetto riabilitativo e della successiva continuità di presa in carico territoriale Il Centro DCAP si impegna a segnalare ogni caso di DCA giuntovi senza invio specialistico all’ambulatorio DCA di competenza territoriale presente in FVG, ottenendo preventivamente idoneo consenso dall’utente. Analogamente verrà tempestivamente segnalato all’ambulatorio DCA di competenza territoriale l’eventuale abbandono del ricovero riabilitativo (drop out) da parte dell’utente.

Programmazione dei servizi …il disporre tutto il necessario per un lavoro che si sta per fare

La programmazione deve permettere risposte cliniche adeguate in un rapporto costo beneficio sostenibile Età molto varia Bisogni clinici diversificati Psicopatologia associata Quadri DCA diversi e cangianti

DCAcomorbilitàContesti di trattamentocomplicanzeLinee guidaRPP®

Conferenza di consenso - Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e nei giovani adulti – ISS 2012 A seconda delle specifiche necessità, il progetto terapeutico- riabilitativo del soggetto affetto da DCA deve articolarsi su strutture di: primo livello (MMG, PdF), secondo livello (servizi ambulatoriali specialistici, ospedalieri e non, in rete interdisciplinare che includa le aree psicologico - psichiatrica/neuropsichiatrica infantile e internistico-metabolico-nutrizionale); terzo livello (day hospital/day service, strutture semiresidenziali), quarto livello (riabilitazione intensiva residenziale o comunità terapeutico- riabilitative psichiatriche o neuropsichiatriche infantili); quinto livello ricoveri ordinari e d’urgenza.

Il trattamento in regime centro diurno è indicato per pazienti che hanno difficoltà a modificare le loro abitudini alimentari con la terapia ambulatoriale standard. Come primo livello di cura o dopo tratt ambulatoriale DCA di lunga durata Scacco del trattamento ambulatoriale Presenza di comorbilità psichiatrica Compresenza di utilizzo di sostanze Necessità di assistenza per nutrirsi Complicanze organiche Difficile gestione in famiglia DCA di lunga durata Scacco del trattamento ambulatoriale Presenza di comorbilità psichiatrica Compresenza di utilizzo di sostanze Necessità di assistenza per nutrirsi Complicanze organiche Difficile gestione in famiglia MMG PLS AMBULATORIO SPECIALISTICO DAY SERVICE RIABILITAZIONE RESIDENZIALE RICOVERO OSPEDALIERO P.L. dedicati P.L. volanti con équipe dedicata che segue gli utenti durante il ricovero Gestione multiprofessionale anche in SPDC, TSO P.L. dedicati P.L. volanti con équipe dedicata che segue gli utenti durante il ricovero Gestione multiprofessionale anche in SPDC, TSO 1 accesso Sospetto diagnostico Invio amb specilialistico monitoraggio 1 accesso Sospetto diagnostico Invio amb specilialistico monitoraggio

La RPP® in ambulatorio PRESA IN CARICO psico\farmaco terapiaRiabilitazione nutrizionale DISCUSSIONE IN EQUIPE Progetto terapeuticoScelta del contesto di cura ASSESSMENT MULTIPROFESSIONALE Val psicologica\psichiatricaVal nutrizionale\internistica

DIAGNOSTICARE E GESTIRE COMORBILITA’ UTENTI 2010 – 2013 STRUTTURE RES + SEMIRES CENTRO DCAP PORTOGRUARO; 243 PZ

RPP™ nelle strutture residenziali ALIMENTAZIONE SPONTANEA perché? Permette trattamenti più intensivi rispetto al contesto ambulatoriale trattamenti possono essere di maggior durata rispetto all’ospedale costi sono inferiori rispetto all’ospedale quando? Dopo un adeguato periodo di trattamento ambulatoriale In presenza di adeguata motivazione al trattamento intensivo Prima che si presenti la necessità ad un ricovero ospedaliero Come prosecuzione di un ricovero ospedaliero in acuzie

Fase 1Fase 2Fase 3Fase 4Fase 5 accoglienzaautonomizzazione Passaggio in appartamento Organizzazione della dimissione Assessment Idratazione, farmacoterapia Monitoraggio clinico 1 piano alimentare Pasti assistiti Preparazione guidata pasti Pasti concordati ma autonomi Pasti autonomi e monitorati Visite in struttura Uscite con operatori e familiari Permessi a casa e pasti esterni Sostegno personale psicoterapiaGruppi self help utenti Attività occupazionali in struttura Scuola a distanza Attività occupazionali anche esterne Attività personali Gruppi psicoeducazionali genitori + utentiSelf help genitori RPP® ORGANIZZARE LA RIABILITAZIONE

Struttura residenziale Gruppo appartamento Ambulatorio Casa di cura Letti ospedalieri Centro diurno TAVOLO TECNICO REGIONALE DCA Rete dei servizi DCA del Veneto ASSESSORATO REG.LE SALUTE

Utenti VENETO anno 2012 – Report Regione Veneto – strutture pubbliche 1 visiteVisite tot.Utenti in carico al femminemaschi PREVALENZA PUNTUALE vs CASI REALI anno 2012 – Report regione Veneto – Centri Pubblici e Convenzionati AN M+FBN M+ FBEDEDNOS Prev puntuale Casi Centri pubblici Casi str convenzionate

POSTI LETTO RIABILITATIVI IPOTIZZABILI SULLA BASE DEI DATI DI PREVALENZA 212,63

IL PERSONALE (operatore equivalente) PSICH ALTRI MED PSICOLINFDIETEDUC OTA OSS ALTROAMM ULSS10,845,4317,211,438,313,4811,784,822,93 CASE CURA 5,228,2713,9624,3871,7524,6219,674,5 TOT16,0613,0731,1635,8115,315,2336,424,497,43 184,96 persone che si occupano di DCA

criticità Pox Utenti duplicati tra servizi (non nel singolo servizio) Pox utenti extra regione nel computo Disomogeneità di esperienza tra i vari livelli Non sempre ottimale coordinamento da parte dei centri di riferimento

pregi Progressiva costruzione di un osservatorio epidemiologico regionale sui DCA Strumenti di diagnosi condivisi (cartella clinica DCA) almeno dai centri di riferimento Accessi ai livelli di riabilitazione residenziale sulla base di una scheda di appropriatezza adottata in modo omogeneo sia dalle strutture pubbliche che private Monitoraggio degli esiti dei trattamenti residenziali

Dgr n. 94 del 31 gennaio 2012 Criteri per valutare la necessità di un trattamento riabilitativo intensivo La valutazione dell’appropriatezza di un trattamento più intensivo, rispetto a quello ambulatoriale, è di tipo clinico, non essendo disponibili dati empirici che riconoscano specifici fattori predittivi di successo con il trattamento riabilitativo in day-hospital e in regime di ricovero. I criteri di seguito descritti sono il risultato di un “consenso” clinico tra i Centri Regionali e Provinciali di cura dei DCA e le Case di Cura convenzionate per il trattamento dei DCA.

conclusioni I DCA sono patologie complesse e richiedono organizzazione di cura e riabilitazione complesse La numerosità dei casi è elevata e richiede risorse dedicate Va promossa la presa in carico territoriale LOCALE e disincentivato lo shopping terapeutico I trattamenti di livello più elevato (semires. e res.) vanno riservati ai casi per i quali è davvero necessario I ricoveri ospedalieri devono essere congrui, servire alla gestione della acuzie, non sostituirsi ai contesti riabilitativi, non promuovere pratiche inadeguate e non efficaci