DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE Università degli Studi di Roma “Sapienza” Azienda Policlinico Umberto I Prof. F. Vietri

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE tecniche non invasive tecniche invasive

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE TECNICHE NON INVASIVE Radiografia del torace TC Risonanza Magnetica Nucleare Scintigrafia ossea

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE TECNICHE INVASIVE Broncoscopia Mediastinoscopia Toracoscopia Agobiopsia transparietale Biopsia prescalenica

DIAGNOSTICA FUNZIONALE DEL TORACE SPIROMETRIA EMOGASANALISI SCINTIGRAFIA VENTILATORIA

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE RADIOGRAFIA DEL TORACE Proiezione antero-posteriore latero-laterale Consente di valutare le alterazioni della trasparenza polmonare Consente di valutare l’immagine cardiaca, dei grossi vasi e del mediastino Consente di valutare alterazioni della gabbia toracica

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE RADIOGRAFIA DEL TORACE Addensamenti Ipertrasparenze Atelettasia Enfisema Addensamenti Pneumotorace Noduli Versamenti pleurici

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE TC DEL TORACE Duplice visione: finestra per il parenchima finestra per il mediastino Densità dei tessuti alla TC (in unità Hounsfield): Aria -100 Grasso -120 Acqua 0 Sangue 20 Muscolo 40 Osso 400 AGOBIOPSIA TC GUIDATA

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE MEDIASTINOSCOPIA Si effettua introducendo il mediastinoscopio attraverso un’incisione sul giugulo. Consente di indagare i linfonodi paratracheali e carenali anteriori E’ possibile eseguire biopsie ESAME ISTOLOGICO

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE TORACOSCOPIA Si effettua introducendo il toracoscopio nel cavo pleurico attraverso un’incisione nel IV – V spazio intercostale sull’ascellare media. Consente lo studio di versamenti pleurici, delle lesioni pleuriche e delle lesioni polmonari subpleuriche E’ possibile eseguire biopsie ESAME ISTOLOGICO

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL TORACE BIOPSIA PRESCALENICA Studio delle metastasi linfonodali SCINTIGRAFIA OSSEA Studio delle metastasi ossee ESAME ISTOLOGICO

DIAGNOSTICA FUNZIONALE DEL TORACE EMOGASANALISI Si effettua mediante prelievo di sangue arterioso dalla radiale o dalla femorale Consente di misurare le pressioni parziali di O2 e CO2 e di determinare il pH ematico Indice della diffusione polmonare

DIAGNOSTICA FUNZIONALE DEL TORACE SCINTIGRAFIA VENTILATORIA POLMONARE Studia la distribuzione topografica della ventilazione mediante l’inalazione di gas marcato (Xel 33 o Kr 81) che viene analizzato da contatori per radionuclidi Indice della ventilazione polmonare

DIAGNOSTICA FUNZIONALE DEL TORACE SPIROMETRIA Studia i volumi e i flussi polmonari a riposo inspirazione ed espirazione forzata velocità di flusso resistenze polmonari Deficit ostruttivo e restrittivo

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica Condizione in cui si verifica una alterazione cronica del flusso aereo all’interno dei polmoni. E’ determinata da due condizioni morbose : - Enfisema - Bronchite cronica

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica Cause Fumo Infezioni ricorrenti Inquinamento Asma bronchiale cronico Fattori genetici ( alfa-1-antitripsina )

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica L’ostruzione cronica delle vie aeree polmonari può essere prodotta da : Bronchiti croniche : caratterizzate da tosse produttiva presente per piu’ di tre mesi all’anno per 2 anni consecutivi. Enfisema : condizione patologica caratterizzata dalla dilatazione degli spazi aerei terminali e dalla distruzione dei setti alveolari. Si tratta di malattie tra loro correlate ma che presentano alcune peculiarità

Ispezione e Caratteristiche generali Tipo Enfisematoso o tipo A o tipo PP (da “pink puffer” = sbuffatore rosa ) Aspetto magro, spesso con storia di abbondanti perdite di peso. Più anziani del tipo bronchitico. Inizio con dispnea e tosse Decorso: dispnea rapidamente progressiva; tosse lieve, no cianosi. Manca storia di scompenso, tranne che in fase terminale Tipo Bronchitico o tipo B o tipo BB (da “blue bloater”=aringa blu) Aspetto normale, senza notevoli perdite di peso (tranne fasi terminali). Più giovani del tipo enfisem. Inizio con tosse senza dispnea. Decorso: dispnea moderata; cianosi severa; tosse intensa ed edemi declivi. Almeno tre episodi di scompenso cardiaco trattati con successo.

Indizi Utili Tipo Enfisematoso Esame Radiologico - polmoni radiotrasparenti iperdiafani - coste orizzontali - spazi intercostali ampi - diaframmi abbassati ed appiattiti - vascolarizzazione polmonare ridotta Tipo Bronchitico Esame radiologico - cardiomegalia - arterie polmonari prominenti - aumento del disegno broncovascolare - infiltati nodulari e reticolari

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico 2. Ematocrito inferiore al 55% 3. Ipossiemia : meno comune e meno severa 4. Ipoventilazione alveolare e ritenzione di CO2; non comune. Poiché la saturazione di O2 e la pressione parziale di CO2 in circolo si mantengono a valori quasi normali, è stato coniato il termine descrittivo di “sbuffatore rosa”. 2. Ematocrito superiore al 60% 3. Ipossiemia : più comune e più severa 4. Ipoventilazione alveolare e ritenzione di CO2; comune Quando giunge lo scompenso cardiaco, la combinazione della diminuzione della saturazione arteriosa di O2, con l’eritrocitosi e l’edema periferico, ha condotto al termine “aringa blu”

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico Palpazione Il Fremito Vocale Tattile è ridotto Percussione Il suono polmonare è iperchiaro iperfonetico Ascoltazione Fase espiratoria prolungata. Frequenti i ronchi, i sibili e respiro ansimante da stenosi bronchiale Palpazione Il Fremito Vocale Tattile può essere conservato Percussione Il suono può essere chiaro e normofonetico ( se i polmoni non sono iperespansi ) Ascoltazione Rumori umidi ( rantoli )

Versamento Pleurico Una Lesione infiammatoria, irritativa o neoplastica della pleura, determina un aumento della permeabilità dei vasi pleurici. Se la quantità di siero fuoriuscito si accumula ad una velocità maggiore di quella con cui può essere riassorbito, si formerà un versamento pleurico. La raccolta liquida in questi casi viene definita Essudato (contenuto di proteine > 3 g/dl). In condizioni di lacerato drenaggio dello spazio pleurico, per l’ aumento della pressione venosa, per ritenzione di fluidi o per bassi livelli sierici di albumina, la raccolta liquida che si forma è invece definita come Trasudato ( contenuto proteico < 3 g/dl )

Versamento Pleurico Il liquido pleurico sieroematico depone per la presenza di neoplasia o infarto polmonare, ma può associarsi anche ad infezioni, traumi o scompenso cardiaco congestizio. I versamenti ad elevato contenuto di proteine, con un aumento del rapporto tra liquido pleurico e siero, del LDH e numerosi GB ( >1000/mm3 ) sono identificativi di forme essudative.

Patogenesi Cause frequenti di versamento pleurico Trasudati ( < 3 g/dl ) - insufficienza ventricolare sinistra - ipoproteinemia (cirrosi epatica o sindrome nefrosica ) - pericardite costrittiva - sindrome di Meig ( tumori ovarici ) Essudati ( > 3 g/dl ) Neoplasie maligne Tubercolosi Post-polmonitici Infarto polmonare Collagenopatie (artrite reumatoide, LES ) Mesotelioma pancreatite

Caratteristiche Cliniche La sintomatologia di un versamento pleurico è caratterizzata essenzialmente dalla dispnea, la cui gravità dipende dal volume della raccolta liquida e dalla funzionalità del tessuto polmonare residuo. Il dolore cosiddetto pleurico è un altro sintomo frequente, soprattutto nelle fasi iniziali. I segni obiettivi di un versamento sono : - ridotta espansibilità dell’emitorace affetto - suono ottuso alla percussione - riduzione o assenza dei rumori respiratori - soffio bronchiale a livello del limite superiore del versamento

La diagnosi sarà confermata da un esame Rx del torace Il versamento pleurico è visibile in un esame Rx in proiezione PA solo quando la raccolta liquida è di almeno 300 ml e deve essere superiore a 500 ml per essere individuato clinicamente

Noduli del Polmone (coin lesion) Definizione : Patologie che si presentano nella radiografia standard del torace sotto forma di opacità rotondeggianti od ovalari, su entrambi i piani, delle dimensioni di 1-6 cm; possono essere solitarie o multiple

False lesioni nodulari polmonari Lesioni extrapolmonari possono simulare noduli polmonari. Tra queste ricordiamo : - i tumori cutanei - i tumori della mammella - il capezzolo - altre opacità Valutare la proiezione laterale, la fluoroscopia, la dislocazione delle mammelle e le cicatrici cutanee

Cause Malformazioni : cisti polmonari, fistola polmonare arterovenosa, varici polmonari, sequestro polmonare Noduli flogistici : polmonite (soprattutto lipoide), ascesso, tubercoloma, gomma luetica, atelettasia rotondeggiante, micetomi, parassitosi

Cause Primitive polmonari ( benigne e maligne ) Metastasi Lesioni similtumorali : Amartoma, pseudotumore flogistico, granuloma polmonare ialinizzante Pneumoconiosi : Silicoma, fibrosi massiva progressiva in presenza di antracosilicosi, asbestosi

Cause Affezioni granulomatose : sarcoidosi, reumatismo, granulomatosi di Wagener, istiocitoma X fibroso Imputabili a patologie diverse : infarto polmonare, amiloidosi broncopolmonare, esiti di traumi (ematoma intrapolmonare post-traumatico, ernia diaframmatica post-traumatica), Neoplasie : focolai rotondeggianti di natura iatrogena ( polmonite da radiazione, in corso di terapia citostatica, in corso di terapia trombolitica, in corso di AIDS )

Procedimento Diagnostico Il nodulo scoperto nelle radiografie standard del torace viene successivamente meglio definito attraverso radiografie mirate o stratigrafia. Un ulteriore approfondimento può essere ottenuto con la TC. Sulla base di questi esami possiamo identificare 5 gruppi di pazienti che richiedono ciascuno un approccio diverso

Chiara dimostrazione della benignità sulla base del decorso clinico ( es. polmonite, infarto polmonare, ematoma polmonare ) : Controlli a breve termine Calcificazione accertata a testimonianza della benignità : Controlli radiologici ogni 6-12 mesi Focolaio non calcificato ma, con certezza, inalterato da oltre due anni :

4. Focolaio non calcificato, senza che si possa provare che le sue dimensioni siano costanti da più di due anni, o che sia in accrescimento. Prendere in considerazione ulteriori accertamenti ( broncoscopia con broncolavaggio per esame citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC guidata, test alla tubercolina ) e resezione chirurgica.

5. E’ nota la presenza di un tumore primario extrapolmonare; Per quanto riguarda il focolaio di recente insorgenza potrebbe trattarsi di una metastasi, di un processo benigno o di carcinoma polmonare primitivo. Prendere in considerazione ulteriori accertamenti ( broncoscopia con broncolavaggio per esame citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC guidata, test alla tubercolina ) e resezione chirurgica.

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Forme fondamentali : - rotondeggiante - ovale - fusiforme - asimmetrico - irregolare

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Margini : - netto - sfumato - corona radiata ( fine ) - corona radiata ( grossolana ) - diramazioni alla pleura

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Calcificazioni : - centrale - concentrico - placche a “ mais soffiato “ - diffuso - eccentrico

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Formazioni di cavità : - caverna centrale - caverna pluriconcamerata - caverna decentrata - caverna a parete sottile - caverna con livello idroaereo