GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 20 Settembre 2013 Emogasanalisi arteriosa in sala dialisi Dr. Marco Marano Ambulatorio Emodialisi CI.MA.SA. Casa di Cura Maria Rosaria POMPEI

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013

v Sangue venoso centrale Finestra sulla perfusione SvO2 = 75% OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI SvO2 = 75% PvO2 = 40 mmHg

Sangue venoso centrale OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI Sangue arterioso a OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI SvO2 = 75% PvO2 = 40 mmHg COMPONENTE CARDIACA C(a-v)O2 vn. 5 ml/dl FRAZIONE DI ESTRAZIONE O2 vn. 20-30% METABOLISMO ANAEROBIO P(v-a)CO2 vn. 5 mmHg

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 iperventilazione ansiosa ALCALOSI RESPIRATORIA ..… del nostro ambulatorio confortevole e familiare ….. ACIDOSI METABOLICA Acidosi Respiratoria Autolimitante HCO3 dal dialisato (35 mEq/l) ALCALOSI METABOLICA Costante CO2 dal dialisato (90 mmHg) ACIDOSI RESPIRATORIA

PORT VENOSO media ± DS IC 99% pH 7,292 ± 0,03 7,278 – 7,306 pO2 mmHg  GASANALISI DAL PORT VENOSO   PORT VENOSO   media ± DS IC 99% pH 7,292 ± 0,03 7,278 – 7,306 pO2 mmHg 101,7 ± 11,4 96,9 – 106,6 pCO2 mmHg 63,3 ± 6,1 60,7 – 65,9 HCO3 mmol/L 29,8 ± 1,7 29,1 – 30,5

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 NaHCO3 + CH3COOH → CH3COONa + H2O + CO2 il contatto del sangue con il dialisato determina ↓pH ↑pO2 ↑↑pCO2 ↑HCO3 Acidosi ipercapnica iatrogena (non ipossica)

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Alfakir Ann Clin Lab Sci, 2011 Bicarbonato dialisi Acetato dialisi La dialisi si accompagna a ↓O2 e ↑CO2 soprattutto all’inizio, ma estese oltre la durata del trattamento L’eccesso di CO2 determina aumento della ventilazione (superiore al 10%) e della eliminazione di CO2 nonostante la comparsa di alcalosi metabolica Acid.Resp. intra- & Alc.Met. extracellulare priorità della pCO2 rispetto al pH Pitcher Chest 1989 De Broe Blood Purif 1990 Symreng Kidney Int. 1992 Symreng Kidney Int. 1992 SQUILIBRIO Ventilazione/perfusione (persiste post-dialisi) Attivazione del Complemento “The cause of this hypoxemia during the first hour of HD is unclear” Trattato Italiano di Dialisi - Wichtig 1999 Alfakir Ann Clin Lab Sci, 2011

Sicuramente arterioso ? GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Sicuramente arterioso ? Santiago DALLE LINEE. NON DALL’AGO DISTANZA DALLA FaV E Pompa sangue indifferenti Nielsen Si pone il problema del ricircolo stimando che non sia presente perché la PV non arriva a 150 con pompa sangue a 200 ….pH and PCO2 of fistula blood does not differ significantly from that of the femoral artery, nor does the PO2 differ significantly if a tourniquet is not applied….. Obtaining samples to evaluate pH, pCO2 and pO2 from well-functioning arteriovenous fistulas during routine HD is a clinically convenient and accurate sampling approach Nielsen AL. Blood Purif 1999 (17) 206-212

Sicuramente arterioso ? GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Sicuramente arterioso ? SO2 -> sicuramente arterioso Il pulsiossimetro conferma che il campione di sangue utilizzato per l’EGA sia realmente arterioso, e non sia falsato da una commistione di sangue venoso, presente nelle FAV mal funzionanti e nei campioni prelevati da aghi infissi in vasi poco arterializzati. Ogni EGA che mostri SO2 patologica andrebbe validata dal contemporaneo rilievo della SpO2 Marano M. GIN 2013 May-Jun;30(3)

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 ... una sala di medicina d’urgenza dove sono richieste competenze di terapia intensiva …… Posso Farcela ? P/F = Posso Farcela ! Il valore di PO2 misurato deve essere rapportato alla frazione inspirata di O2 (FiO2) PO2/FiO2 58 / 0,21 580 / 2 ≈ 300 <250 >450 P/F “Nelle Unità di Emodialisi il P/F potrebbe supportare il Nefrologo nelle scelte terapeutiche” M.Marano GIN 2012;29 (6):761 118 511

pH 7,2 ↑ Contrattilità miocardica ↑ Disponibilità di O2 per i tessuti … ricordando che….. pH 7,2 ↑ Contrattilità miocardica ↑ Disponibilità di O2 per i tessuti ↑ Produzione di ATP ↓ Consumo di ATP ↑ iCa PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICO

Marker di polmone asciutto GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Dispnea  EPA ? Diff Alveolo-arteriosa di O2 150 – (PCO2/0,8) – PO2 (vn < 20mmHg) in aria ambiente (ETA’/4 ±4) Marker di polmone asciutto ..edema fluid in the interstitial space of the membrane and in the alveoli can interfere significantly with normal respiratory exchange of gases. M.Marano G Ital Nefrol 2012;29(6):761 In presenza di elevata (>20) differenza Alveolo-arteriosa di O2 trend ! dose elevata di O2

FiO2 DOSE di O2 1 l/min 24% 2 l/min 28% 3 l/min 32% 4 l/min 36% 40% PO2 attesa = FiO2 x 5

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 SO2 >97 (oppure SO2=SpO2)  Sicuro arterioso P/F (Posso Farcela !) PO2 / FiO2  90,7 : 0,21  907 : 2  450 Ossigenazione Hb Hct & Elettroliti EAB

the physiological approach GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 BEH … the physiological approach Sembra sottostimare i tamponi non-bicarbonato Necessita interpretazione dei valori di HCO3 Compensi attesi Siggaard Andersen sponsorizza il BE di Singer ed Hastings (1948) perché ritiene insufficiente il bicarbonato ( i tamponi non bicarbonato Hb e fosfato ??) Il bicarbonato non è indipendente dalla CO2 A Boston continuano ad usare il bicarbonato e le regole dei compensi attesi Ma Severinghaus, uno dei maggiori sponsor del BE è a San Francisco Poi Stewart con la sua Strong ion difference Elettroliti Alb- & Fosfati Il SBE = quantità di basi da aggiungere al plasma in vivo. SBE is independent of acute variation in PCO2 16

the physicochemical approach GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 BEH … the physicochemical approach Elettroliti (Na K Ca Mg – Cl) Albumina Emoglobina & Fosfati ANM (solfato lattato ketoacidi) Siggaard Andersen sponsorizza il BE di Singer ed Hastings (1948) perché ritiene insufficiente il bicarbonato ( i tamponi non bicarbonato Hb e fosfato ??) Il bicarbonato non è indipendente dalla CO2 A Boston continuano ad usare il bicarbonato e le regole dei compensi attesi Ma Severinghaus, uno dei maggiori sponsor del BE è a San Francisco Poi Stewart con la sua Strong ion difference Elettroliti Alb- & Fosfati Il SBE = quantità di basi da aggiungere al plasma in vivo. SBE is independent of acute variation in PCO2 17

GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 Juern J et al 2012 BEH … Base Excess (of extracellular fluid: BEECF or SBE) Is a convenient and intuitive way to describe the metabolic component of acid-base problems. Is independent of acute variation in PCO2 ….almeno fino a quando non interviene il compenso renale .. EAB PCO2  componente respiratoria BE ECF  componente metabolica

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 BE … BEH … Interscambiabili nel ragionamento diagnostico e nel monitoraggio della terapia EAB PCO2  componente respiratoria BE ECF  componente metabolica

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 BE … Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus JW

BE … Errore relativo = 0.5%

HCO3 pH CO2attesa = 1,5 * HCO3 +8 CO2attesa = 40-(24-HCO3)*1,2 RMS = 4,76 mmHg (errore relativo 35%) CO2attesa = 40-(24-HCO3)*1,2 RMS = 3,14 mmHg (errore relativo 2%) CO2 attesa= HCO3+12 RMS=4,14 mmHg (errore relativo 25%)

GASANALISI IN SALA DIALISI 48 anni, ipertensione, iperparatiroidismo 20 mg amlodipina e 60 mcg di cinacalcet In dialisi: crampi, mai ipotensione Edemi malleolari Affanno (+4 Kg) 1/6/2013 mi controllate il potassio? EAB: Acidosi Metabolica L’Acidosi è compensata? Necessita attenzione o è “normale”? Altri disturbi associati ? C’è Alk. Resp? Qual è la causa della dispnea? Il polmone è umido? UF o KT/V ? Compensata  pH ai limiti (mai normale) Lowrie AJKD 1990 (12000pts) 17.5-25 HCO3 “normale”  Bommer AJKD 2004 (7000pts) 19.1-21 20±1 (bassa mortalità) Wu CJASN 2006 (56000pts) 17-23 ±3 = 1,5*HCO3 + 8 CO2 è quella “attesa” ?  = 40-(24-HCO3)*1.2 riduzione CO2 pari al BEECF Causa dispnea  lavoro respiratorio (atti/minuto) Polmone ASCIUTTO  SO2>97% & AaDO2 normale Evitare UF eccessive. Ottimizzare il KT/V

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 IL REFERTO

Finestra sulla perfusione * GLI EVENTI NEGATIVI IN DIALISI PRATO 1/10/2011 Venoso Centrale Sangue Arterioso Ricapitolando…. Finestra sulla perfusione * Ossigenazione OER = _______ - SvO2 SO2 SO2 > 97% S = sicuro arterioso > 250 (>400) P / F vn 20-30% P/F = posso farcela SvO2 75% Sofferenza Vera Parenchimi ↑CO2 Acidosi ipercapnica metabolica PO2 >80 PvO2 40 AaDO2 <20 D = difficoltà ad ossigenare ΔV-ACO2 ↑CO2 Acidosi ipercapnica iatrogena Eq Acido Base Ventilazione  pCO2 Metabolismo  SBE ΔCO2=ΔSBE CO = cardiac output * Schiraldi F. Acqua, elettroliti, equilibrio acido-base: l’essenziale. Idelson-Gnocchi; 1993

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Scappo a tutto GAS ti faccio un EMOGAS CONCLUSIONI EMOGAS A TUTTI marco.marano@live.it