E’ POSSIBILE AMPLIARE L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ACUTO DELL’EMICRANIA? a cura di Prof. Piero Barbanti Primario Neurologo Direttore dell’Unità per la diagnosi e la terapia delle Cefalee e del Dolore IRCCS San Raffaele, Roma

 diagnosi corretta  identificazione dei sintomi associati  identificazione dei fattori scatenanti (emicrania mestruale)  scelta farmacologica appropriata  via di somministrazione (praticità d’uso) Da cosa dipende l’efficacia del trattamento sintomatico dell’emicrania?

Ferrari et al: Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358: L’efficacia della terapia con triptani (assenza del dolore mantenuta nel tempo) aumenta quando il farmaco viene somministrato precocemente (early treatment)? In tutti gli studi analizzati gli attacchi erano trattati quando l’intensità del dolore era moderata o severa

 diagnosi corretta  identificazione dei sintomi associati  identificazione dei fattori scatenanti (emicrania mestruale)  scelta farmacologica appropriata  via di somministrazione (praticità d’uso)  allodinia cutanea Da cosa dipende l’efficacia del trattamento sintomatico dell’emicrania?

Allodinia cutanea: sensazione dolorosa prodotta da stimoli non dolorosi

Aumento della sensitività della cute del cuoio capelluto e/o della zona periorbitaria (evidenziabile durante le seguenti attività: pettinarsi, lavarsi, indossare occhiali o orecchini, ecc) 79% dei pz emicranici (durante l’attacco) Allodinia cutanea: sensazione dolorosa prodotta da stimoli cutanei non dolorosi Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000

Neuroni sensitivi coinvolti Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000 Ipersensitività intracranica

1°neurone 3° 2° Sensitizzazione periferica cute meningi  sensitizzazione nocicettori fibre C meningee  inizio dopo pochi minuti  dolore cefalico pulsante  peggioramento del dolore con tosse, esercizio fisico ecc.

 Neuroni sensitivi coinvolti Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000 Ipersensitività intracranica + allodinia cefalica extracranica ipsilaterale

1° 3° 2°neurone Sensitizzazione centrale cute meningi  sensitizzazione 2° neurone sensitivo  inizio dopo minuti  si mantiene indipendentemente dagli input nocicettivi  allodinia cutanea cefalica extracranica: fastidio/dolore nel pettinarsi, lavarsi, indossare occhiali, lenti a contatto, orecchini ecc.

Neuroni sensitivi coinvolti Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000 Ipersensitività intracranica + allodinia extracranica ed extracefalica

1° 3°neurone 2° Sensitizzazione centrale meningi  sensitizzazione neurone sensitivo talamico  allodinia cutanea extracranica ed extracefalica

 Riorganizzazione centrale delle fibre Aβ Allodinia Fibre nervose efferenti per la trasmissione del dolore NormaleDanneggiate

 Perdita del controllo inibitorio Allodinia Danneggiate Normali

Emicranici non allodinici Emicranici allodinici n. pazienti Scomparsa del dolore /12 (83.3%)15/19 (79%)* 3/19 (15.8%)** Risposta al sumatriptan in rapporto alla precocità di trattamento Dati tratti da Burnstein et al. Ann Neurol 2004) *somministrazione precoce del triptano (prima della allodinia) **somministrazione tardiva del triptano (dopo la comparsa di allodinia )

1° 3° 2° cute meningi Trattamento precoce Abolizione del dolore Ipotesi di razionale fisiopatologico del trattamento precoce

1° 3° 2° cute meningi Trattamento tardivo ridotto effetto sul dolore (abolizione della pulsatilità) Ipotesi di razionale fisiopatologico del trattamento precoce

1.previene la sensitizzazione centrale 2.previene la progressione dell’attacco 3.migliora l’efficacia sul dolore 4.migliora il grado di soddisfazione del paziente 5.riduce la disabilità Trattamento precoce: potenzialità individuate

Finestra terapeutica (intervallo di tempo in cui la terapia risulta efficace) Tempo (min) Livelli plasmatici Allodinia Concentrazione del farmaco Finestra terapeutica nella prevenzione della allodinia è importante il livello ematico raggiunto dal triptano entro 1 ora dall’assunzione Dati tratti da Lainez, Cephalalgia 2004

Farmacocinetica dei Triptani Dati derivati da studi multipli. MAO: monoamino ossidasi, CYP450: citocromo P450, CYP3A4: isoforma 3A4 del citocromo P450 da Goadsby et al. N Engl J Med 2002;346(4): Sumatriptan MAO — Almotriptan CYP450 & MAO — Eletriptan CYP3A4 — Frovatriptan 3.0 Renale, 50% — Naratriptan — Renale, 70% CYP450 Rizatriptan 1.0 MAO — Zolmitriptan CYP450 MAO Variabile Tmax (ore) Durante gli attacchi In altri momenti Metabolismo ed escrezione Via principale Via secondaria

E’ POSSIBILE AMPLIARE L’ENTITA’ DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO ACUTO DELL’EMICRANIA? 1.Il trattamento precoce aumenta la percentuale di responders ai triptani 2.Ciò appare correlato alla possibilità di anticipare la comparsa di allodinia 3.L’efficacia dei triptani appare quindi correlata alla tempistica di somministrazione (trattamento precoce) ed alla possibilità di utilizzare farmaci che raggiungano velocemente le concentrazioni plasmatiche terapeutiche. Conclusioni

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell’autore e non necessariamente quelli di Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice MXT-2007-IT-1408-SS