INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA È UNA IMPROVVISA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RENALE CHE SI SVILUPPA NEL CORSO DI ORE O GIORNI (max 7 gg) PROVOCA UNA INCAPACITÀ DEL RENE A MANTENERE: Il bilancio Idrico Il bilancio elettrolitico L’equilibrio Acido-Base L’eliminazione dei cataboliti azotati E’ POTENZIALMENTE REVERSIBILE

ANATOMIA DEL RENE

IL NEFRONE

> Grado RIFLE > Rischio di morte IRA: Definizione Criteri RIFLE: Risk (Rischio di IRA): ↑ della creatinina di 1,5 volte, ↓ della VGF del 25% o della diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 6 h. Injury (Danno renale): raddoppio della creatinina, ↓ della VGF del 50% o della diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 12 h. Failure (Malfunzionamento renale): ↑ di tre volte della creatinina ↓ della VGF del 75% o della diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 24 h (oliguria) o per 12 h (anuria). Loss (Perdita di funzione renale): perdita completa della funzione renale che richiede terapia sostitutiva (emodialisi) per più di tre mesi. End-stage Kidney disease (insufficienza renale terminale): Perdita completa della funzione renale (uremia) che richiede terapia sostiutiva (emodialisi) per più di tre mesi. > Grado RIFLE > Rischio di morte

Criteri AKIN: Si parla di IRA quando si osserva un ↑della creatinina di 0,3 mg/dl o di oltre il 50% in 48 h o una ↓della diuresi al di sotto di 0,5 ml/kg per più di 6 h. (L’ultimo criterio non si applica se vi è un ostruzione delle vie urinarie). STADI AKIN STADIO 1 : Corrisponde al RISCHIO del RIFLE STADIO 2 : Corrisponde al DANNO RENALE del RIFLE STADIO 3 : Corrisponde al MALFUNZIONAMENTO RENALE del RIFLE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE Clearence creatinina misurata: Ucr x V Pcr Clearence creatinina calcolata: (140-età) x Peso ideale (Cokcroft) 7 2 x cr. plasmatica NH2 Urea= CO (VN = 20-45 mg/ % ml) BUN (blood urea nitrogen)= (VN=10-23 mg % ml)

MARKERS DANNO RENALE: La creatinina La creatinina è un prodotto di degradazione della creatina muscolare che avviene a velocità costante. È principalmente filtrata dai reni, senza essere riassorbita pertanto il suo livello nel sangue rimane costante ed è usato come indicazione dell'attività renale. Valori normali Donna 0,5 a 1,0 mg/dL Uomo 0,7 a 1,2 mg/dL

Perché la creatinina è fuorviante: Livelli di creatininemia di 1,4 mg/dl possono essere normali per un atleta robusto, mentre un valore di 0,9 mg/dl può essere indice di ridotta funzionalità renale in una donna anziana. Più indicativo del livello di creatinina in sé, è il suo andamento nel tempo.

Uso diagnostico La creatininemia è un indicatore della funzione renale. Purtroppo l’ aumento è indice di un esteso danno renale, non è quindi un indicatore adatto per diagnosi precoci. Stime migliori si ottengono verificando il tasso di smaltimento della creatinina (Clearance della creatinina, ClCr) che misura l'andamento della concentrazione in funzioni di alcune variabili (sesso,età,peso,etnia), nonché controllando la concentrazione nell'urina del paziente prodotta nell'arco di 24 ore.

IRA: Epidemiologia INCIDENZA: 173 casi/1.000.000 adulti 500 casi/1.000.000 anziani MORTALITA’: Oligurica 65% Non-oligurica 20% Esiste una correlazione diretta tra mortalità e incremento della creatinina L’IRA è la manifestazione comune a molte patologie Bisogna distinguere tra una IRA (spesso reversibile) dall’IRC (sempre irreversibile)

FILTRAZIONE GLOMERULARE fisiologia FILTRAZIONE GLOMERULARE E FUNZIONE RENALE SONO SINONIMI LA FG dipende da: La Pressione Netta di Filtrazione (PNF) = 24 mmHg PNF = PCG(60) – PCB(15) –ΠCG(21) = 24 mmHg Coefficiente di Filtrazione= Kf = permeabilità superficie idraulica del X di capillare filtrazione FG = Kf x PNF La pressione netta di filtrazione è data dalla sottrazione delle forze che si oppongono alla filtrazione cioè la pressione idrostatica della capsula di Bowman e dalla P oncotica del capillare glomerulare all’unica forza che favorisce la filtrazione che è la pressione idrostatica del capillare glomerulare Poiché la superficie del capillare glomerulare di fatto è un filtro il coefficiente di filtrazione è un indice che esprime la grandezza della superficie di filtrazione moltiplicata la sua permeabilità all’acqua.

PRESSIONE NETTA DI ULTRAFILTRAZIONE

CLASSIFICAZIONE E EZIOLOGIA DELL’IRA A) IRA PRE-RENALE O FUNZIONALE (per della PI del CG) B) IRA ORGANICA O INTRINSECA O PARENCHIMALE ( per del Kf ) C) IRA POST-RENALE o POST-OSTRUTTIVA ( per della PI della CB )

IRA FUNZIONALE

IRA PRE-RENALE O FUNZIONALE FG = Kf x (PCG – PCB – ΠCG)) Per variazioni di PA media tra 180 e 80 mmHg il FRP e il FG non si modificano Questo grazie al fenomeno dell’autoregolazione autoregolazione

AUTOREGOLAZIONE RENALE

Autoregolazione L’autoregolazione è un fenomeno intrinseco al rene il cui scopo è mantenere costante la FG al variare della Pressione arteriosa media sistemica. Se PA media ↑: ↑ le resistenze nell’AA; la PCG si riduce e FRP e FG rimangono costanti Se PA media ↓: ↓ le resistenze nell’AA e ↑ nell’AE; la PCG aumenta e FRP e FG rimangono costanti Tuttavia se la PA media ↓ sotto 80 mmHg l’autoregolazione non è sufficiente e il FRP e il FG si riducono= IRA funzionale Quando dico che la PCG si riduce o aumenta si intende rispetto ai valori che avrebbe se la resistenza non si modificasse

A) IRA FUNZIONALE O PRERENALE E’ LA CAUSA PIU’ COMUNE di IRA E’ DOVUTA A IPOPERFUSIONE RENALE E’ REVERSIBILE SE SI RESTAURA IL FLUSSO SE IPOPERFUSIONE PERSISTE IRA  INTRINSECA

A) IRA FUNZIONALE O PRERENALE SI PRODUCE IN 3 MODI RIDUZIONE VOLEMIA (shock ipovolemico) RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI o da discrepanza (shock settico) RIDUZIONE GITTATA CARDIACA (shock cardiogeno)

A) IRA FUNZIONALE: Cause 1) RIDUZIONE VOLEMIA EMORRAGIE, INTERNE O ESTERNE: traumi, gastrorragie, post-chirurgico, emoperitoneo. DISIDRATAZIONE: vomito, diarrea,diuretici,ustioni, sudorazione, dieta iposodica prolungata, ipercalcemia. RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE: sepsi, anafilassi, anestesia RENALI: ace inibitori 3) RIDUZIONE GITTATA CARDIACA INFARTO ARITMIE SCOMPENSO CARDIACO EMBOLIA POLMONARE

IRA FUNZIONALE: Manifestazioni Forme gravi: IPOTENSIONE GRAVE O SHOCK IN CLINOSTATISMO (sudorazione, tachicardia). È presente anuria Es urine: normale Forme lievi: PA normale o quasi in clinostatismo ma IPOTENSIONE ORTOSTATICA CON TACHICARDIA reattiva È presente oliguria

IRA FUNZIONALE: Clinica Se si arriva all’IRA terminale: SINTOMI: ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO MALESSERE GENERALE, IPOSTENIA DISPNEA SEGNI OLIGURIA, ANURIA IPERKALIEMIA, ACIDOSI METABOLICA IPERTENSIONE ARTERIOSA o ipotensione o shock EDEMA STASI POLMONARE O EDEMA POLMONARE VERSAMENTO PLEURICO O PERICARDICO ARITMIA ALTERAZIONI NEUROLOGICHE Se si arriva allIRA terminale

IRA FUNZIONALE: Clinica

IRA FUNZIONALE: Clinica

IRA FUNZIONALE: Diagnosi È presente: ↓ clearence della creatinina ↑ Azotemia ↑ Creatininemia Diagnosi differenziale IL RAPPORTO BUN/CREATININA > 20 L’esame urine è normale Iperuricemia esagerata La sodiuria è bassissima < 10mEq/litro (il FG è ridotto ma il tubulo è sano per cui riassorbe avidamente sodio e acqua) Inserire AKI

IRA FUNZIONALE: Anatomia Patologica L’IRA funzionale non ha un corrispettivo anatomo-patologico in quanto il rene è normale, non essendo sede di alcuna patologia sottostante o sistemica.

IRA FUNZIONALE: Trattamento ELIMINARE LA CAUSA DELL’IRA (emorragia, aritmia, farmaco, diarrea, vomito, infezione, l’ustione) SOSTENERE LA PRESSIONE O LA VOLEMIA con sol. fisiologica, trasfusioni nelle emorragie, plasma nelle ustioni ecc. EVITARE FARMACI NEFROTOSSICI (antibiotici, FANS.)

IRA ORGANICA

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

IRA ORGANICA: Necrosi Tubulare Acuta RAPPRESENTA L’85% dei casi di IRA INTRINSECA CAUSE: A) ISCHEMIA B) TOSSICI (esogeni o endogeni)

IRA organica: NTA A) ISCHEMIA: LA N.T.A. ischemica è l’evoluzione dell’IRA funzionale non trattata Si verifica quando IL FLUSSO RENALE È TALMENTE RIDOTTO DA NON ESSERE PIÙ IN GRADO A MANTENERE IN VITA LE CELLULE TUBULARI. LE CAUSE SONO LE STESSE DELL’IRA FUNZIONALE. Nei casi gravi di shock sono sufficienti pochissime ore per passare da una forma all’altra

NTA Ischemica: Sintomatologia Gruppo di segni e sintomi legati alla malattia che ha determinato lo schok (emorragie, interventi, anestesia generale, infarto, trauma, ustione, infezione ecc..) I segni legati all’IRA: a) oligoanuria b) sodiuria > 20 mEq/l c) ESAME URINE possono essere presenti cilindri cellulari o granulosi ma non c’è ematuria e proteinuria

NTA ischemica: Evoluzione Dipende dalla: Causa che l’ha determinata Gravità Possibilità del trattamento rapido ed efficace della causa Il recupero della FR può: esserci o meno essere rapido o lento essere totale o parziale

NTA Ischemica: Terapia Eliminare la causa dello shock Sostenere la Pressione Arteriosa Mantenere l’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base Dieta aproteica e iperglicidica Se necessario dialisi per consentire al paziente di sopravvivere fino all’eventuale recupero della FR

NECROSI TUBULARE ACUTA: 1) ISCHEMICA 2) TOSSICA

NTA da Tossici Esogeni: Mezzo di contrasto Farmaci Funghi velenosi Endogeni: Mioglobina Emoglobina Acido urico

NTA: Tossine esogene FARMACI (antibiotici, antivirali, antifungini, chemioterapici ecc). Meccanismo tossico diretto sulle cellule tubulari 2. MEZZI DI CONTRASTO Vasocostrizione della midollare renale 3. FUNGHI VELENOSI

N.T.A. Tossine endogene SOSTANZE CONTENENTI EME: MIOGLOBINA: Rabdomiolisi EMOGLOBINA: Emolisi massive ACIDO URICO: Ostruzione tubulare da cristalli di urato

CRISI EMOLITICHE  emoglobina (stessi meccanismi della mioglobina) NTA da Mioglobina: Nella Rabdomiolisi si libera Mioglobina che filtra liberamente attraverso il glomerulo. Meccanismo: IL DANNO EPITELIALE DIRETTO (fe3+) OSTRUZIONE TUBULARE (cristalli di mioglobina e dei detriti cellulari) NTA da Emoglobina: CRISI EMOLITICHE  emoglobina EMOGLOBINURIA  NTA (stessi meccanismi della mioglobina)

(Comune a tutte le forme) NTA: Fasi (Comune a tutte le forme) FASE DELL’INSULTO INIZIALE 2) FASE DI MANTENIMENTO: OLIGOANURICA. Durata da qualche giorno a mesi. 3)FASE DI RECUPERO: POLIURICA Alcuni giorni dopo la ripresa della diuresi la FR può migliorare con recupero totale o parziale. (Questa fase non è obbligatoria)

NTA: Decorso LA MORTALITÀ È ALTA LE CAUSE SONO: Il sovraccarico di volume I disturbi elettrolitici: iperpotassiemia, acidosi metabolica) Le infezioni

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

IRA ORGANICA: INTERSTIZIO La Nefrite Interstiziale Acuta (NIA)

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA L’IRA si presenta in un paziente che ha iniziato un nuovo farmaco È causata da una infiltrazione linfocitaria dell’interstizio renale Tutti i farmaci possono provocare una NIA ma quelli più incriminati sono gli antibiotici L’intervallo tra l’assunzione del farmaco e l’IRA varia da pochi giorni a qualche mese È su base idiosincrasica pertanto non è dose dipendente e ricompare alla riesposizione al farmaco

NIA-Patogenesi L’infiltrato di cellule mononucleate e soprattutto linfociti T nell’interstizio fa supporre un ruolo per l’immunità cellulo-mediata

NIA: Anatomia Patologica Infiltrazione interstiziale da parte di linfociti T e da monociti, eosinofili È presente edema interstiziale La MBT può essere distrutta I linfociti si possono infiltrare tra MBT e cellule tubulari e poi cadere nel lume tubulare IF negativa Se non riconosciuta e non trattata può evolvere verso una lesione cronica  FIBROSI INTERSTIZIALE

NIA: Trattamento Identificare il probabile agente scatenante ed eliminarlo Se la FR non recupera rapidamente (giorni) trattare con cortisone In tutti i casi trattare le manifestazioni dell’ insufficienza renale

NIA: Decorso Molti casi risolvono rapidamente con la sospensione del farmaco La possibilità di un completo recupero funzionale dipende dalla durata dell’IR e dall’estensione dell’infiltrazione Alcuni casi evolvono verso una fibrosi interstiziale cronica con IRC da causa sconosciuta

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

Glomerulonefrite acuta: IRA ORGANICA: I GLOMERULI Glomerulonefrite acuta: GN postinfettiva GN lupica GN extracapillari

IRA: LABORATORIO 1) RIDUZIONE della CL Creatinina 2) AUMENTO DELLA CREATININA E AZOTEMIA 3) IPERPOTASSIEMIA (Ecg: onde T a punta, QRS allargato 4) ACIDOSI METABOLICA (per ridotta escrez. H+) 5) IPERFOSFOREMIA 6) IPOCALCEMIA 7) IPERURICEMIA 8) Anemia lieve da diluizione 9) l’es urine è profondamente diverso a seconda della causa

IRA POST-RENALE O OSTRUTTIVA

C) IRA POST-RENALE o ostruttiva SI VERIFICA QUANDO IL FLUSSO URINARIO E’ IMPEDITO DA UN ostacolo parziale o totale ma bilaterale delle vie urinarie o monolaterale in paziente monorene. Si osserva una RIDUZIONE fino all’azzeramento della PNF che causa la progressiva RIDUZIONE fino al BLOCCO COMPLETO della FG.

IRA Post-renale FG = Kf x (PCG – PCB – ΠCG)) 60 - 15 - 21 = 24 mmHg 60 - 35 - 21 = 4 mmHg: Ostruzione PUO’ ESSERE REVERSIBILE IN TUTTO O IN PARTE SE IDENTIFICATA PRECOCEMENTE

Quadro radiologico di idronefrosi

C) IRA OSTRUTTIVA: Cause OSTRUZIONE DELL’URETRA: IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA CARCINOMADELLA PROSTATA CALCOLO OSTRUZIONE O COMPRESSIONE DEGLI URETERI, BILATERALMENTE LINFOMI CARCINOMI UTERO-OVAIO CARCINOMI DEL COLON CARCINOMA VESCICALE FIBROSI RETROPERITONEALE OSTRUZIONE O COMPRESSIONE URETERALE IN RENE UNICO:

Laboratorio Diagnosi Terapia Clinica ASINTOMATICO ANURIA O POLIURIA COLICHE RENALI, DOLORI ADDOMINALI Laboratorio NULLA DI CARATTERISTICO ESAME URINE / URINOCOLTURA Diagnosi ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE / UROGRAFIA Terapia TERAPIA IDROPINICA LITOTRISSIA NEFROSTOMIE ESTERNE / ELIMINAZIONE DELL’OSTRUZIONE (ANCHE CON STENT) TERAPIA DI SUPPORTO (Antidolorifici, Antibiotici)

IRA: SCHEMA 1) funzionale a)da ipovolemia b) da discrepanza c) cardiogeno 2) organica: tubulare : a) ischemica b) da tossici . Endogeni: mioglobina Emoglobina Ac urico esogeni: Mezzo di contrasto farmaci funghi glomerulare: da glomerulonefrite acuta interstiziale: da farmaci da infezioni vascolare: vasculiti 3) post-renale: ipertrofia prostatica calcoli neoplasie colon retto, vescica, portio linfomi