Il trapianto cardiaco

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari Primo Trapianto Cardiaco Adulto 1967 C. Barnard Primo Trapianto Cardiaco Pediatrico 1982 D. Cooley

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari Roy Calne 1980: APPLICAZIONE CLINICA CICLOSPORINA

Indicazioni al Trapianto Cardiaco Scompenso cardiaco (classe funzionale NYHA III -IV) refrattario a terapia medica massimale o chirurgia convenzionale I criteri di selezione devono identificare i pazienti più a rischio per morte improvvisa o scompenso progressivo

-FE < 20% - 25% - Ischemia severa non trattabile chirurgicamente o con angioplastica - Episodi ricorrenti di aritmia ventricolare refrattaria a terapia Indicazioni al Trapianto Cardiaco

Eta’ > 70 anni Ipertensione polmonare resistenze vascolare polmonari >3 unita’ Wood Gradiente transpolmonare > 15 mmHg Insufficienza renale cronica Creatininemia = 2mg/dl o clearence < 50ml/min (possibile se associato a trapianto di rene ) Disfunzione epatica irreversibile Vasculopatia cerebrale e/o periferica severa Controindicazioni al Trapianto Cardiaco

Insufficienza respiratoria FEV1/FVC < 40% del valore predittivo FEV1 < 50% del valore predittivo Ulcera peptica in fase attiva Presenza di neoplasia o remissioni < 5 anni Diabete insulino-dipendente con compromissione di organi periferici hb >7.5 Osteoporosi severa Instabilita’ psicologica,abuso di alcool o stupefacenti Controindicazioni al Trapianto Cardiaco

 screening cardiaco  screening extracardiaco  valutazione socio-culturale Approccio al potenziale candidato a TC

ecocardiogramma trans-toracico test cardiorespiratorio (valutazione VO 2 max) cateterismo cardiaco (metodica importante nella valutazione della gravità e nella stratificazione prognostica dei pazienti) Screening cardiologico

CATETERISMO DESTRO prove farmacologiche Nitroprussiato di sodio (SNP): farmaco di prima scelta per la sua estrema efficacia ad aumentare la portata cardiaca e ridurre le pressioni di riempimento. Prostaglandine/prostacicline Inotropi: Dobutamina / Enoximone

Screening extracardiaco Funzione renale (clearence creatinina) Apparato digerente (EGDS,colonscopia) MOC Doppler vascolare (TSA, periferia) Eco-addome, funzione epatica Ematochimica Ortopanoramica TC cerebrale e colonna Virologia (CMV, Toxo, Herpes, HIV, Epatite)

neuroormonale renale polmonare Epato-biliare vascolare pancreas

Inserimento paziente in lista attiva!! Screening:OK!! Screening:OK!!

Il trapianto di cuore costituisce una Condizione di Emergenza Sanitaria che prevede una immediata ospedalizzazione del ricevente ed un tempestivo rientro dell’equipe-prelievo per ridurre al minimo il tempo di ischemia d’organo

PRELIEVO

dal vecchio al nuovo

Dal vecchio al nuovo

©IMPIANTO

Dal vecchio al nuovo

Storia naturale del pz trapiantato

QUALITA’ DI VITA DOPO TRAPIANTO DI CUORE 1 Anno3 Anni5 Anni

Limiti del Trapianto Cardiaco INSUFFICIENTE NUMERO DEI DONATORI COMPLESSITA’ SISTEMA IMMUNITARIO ASPECIFICITA’ FARMACOLOGICA RIGETTO D’ORGANO

Il rigetto

Rigetto Acuto La più importante causa di mortalità nei pazienti trapiantati Mortalità: 20% a 1 anno Incidenza della malattia: circa il 40% nel I mese; circa il 60% nei primi 6 mesi

Meccanismo di rigetto Immunità cellulo-mediata Linfociti T Immunità Umorale Linfociti B Attivazione cascata delCOMPLEMENTO Flogosi

Monitorizzazione antirigetto

Follow up nel I anno post trapianto

Trattamento del rigetto acuto

Infezioni La più importante causa di morbilità dopo TC Mortalità: 18% precoce; 40% tardiva Incidenza della malattia: circa l’80% a 1 anno

Infezioni Batteriche: colpiscono circa il 40% dei pazienti trapiantati nel primo mese ( ferita chirurgica, polmoniti,vie urinarie, catetere vascolare), Mycobacteria Virali: herpesvirus, CMV, EBV Funghi: Candida, Aspergillus, pneumocistis carinii Protozoiche:Toxoplasma

Prevenzione Profilassi antibiotica: Vancomicina + cefotaxime (48 h), Bactrim (tre mesi) Attiva immunizzazione (vaccinazioni) Monitorizzazione: colture mirate, incidenza CMV attraverso antigenemia precoce, TORCH, controlli clinici frequenti, corretto dosaggio della terapia immunosoppressiva

I farmaci immunosoppressivi

Le infezioni

Polmonite

Candida

Herpes

Profilassi: Isolamento per limitare fonti di infezione Mascherina e guanti per mesi circa

ALIMENTAZIONE

Indicazioni del Massachussetts General Hospital Più calcio per le ossaPiù calcio per le ossa Meno alimenti salati per controllare la pressione sanguignaMeno alimenti salati per controllare la pressione sanguigna Meno zucchero per controllare la glicemia ed il pesoMeno zucchero per controllare la glicemia ed il peso Meno colesterolo e grassi saturi per ridurre il vostro rischio di malattia coronaricaMeno colesterolo e grassi saturi per ridurre il vostro rischio di malattia coronarica Mai pompelmo o succo di pompelmo se prendono Ciclosporina (Neoral®), Tacrolimus (Prograf®), o Everolimus (Certican®)Mai pompelmo o succo di pompelmo se prendono Ciclosporina (Neoral®), Tacrolimus (Prograf®), o Everolimus (Certican®) Solo alimenti preparati ed immagazzinati in modo sicuroSolo alimenti preparati ed immagazzinati in modo sicuro

Consigli ai pazienti per un’alimentazione sicura Sicurezza degli alimenti: Dovete preparare ed immagazzinare gli alimenti in modo sicuro, per impedire infezioni, poiché i farmaci che prendete possono rendere più difficile, per il vostro corpo, combattere i germi.Sicurezza degli alimenti: Dovete preparare ed immagazzinare gli alimenti in modo sicuro, per impedire infezioni, poiché i farmaci che prendete possono rendere più difficile, per il vostro corpo, combattere i germi. Seguire questi suggerimenti per almeno i primi sei mesi dopo il vostro trapianto e durante i periodi di rigetto (a cause delle dosi elevate di farmaci): * Lavare le vostre mani con sapone ed acqua calda prima di maneggiare l’alimento e prima del consumo. * Scongelare tutti gli alimenti in un frigorifero o in un microonde. * Lavare tutte le frutta e verdure fresche con acqua corrente fredda. * Tutte la frutta e le verdure inscatolate sono sicuri da mangiare, ma può essere necessario evitarne alcuni ugualmente, se sono troppo dolci o salati. * Usare un bordo separato di taglio per le carni crude, il pollo, il tacchino, il pesce ed altri frutti di mare.Seguire questi suggerimenti per almeno i primi sei mesi dopo il vostro trapianto e durante i periodi di rigetto (a cause delle dosi elevate di farmaci): * Lavare le vostre mani con sapone ed acqua calda prima di maneggiare l’alimento e prima del consumo. * Scongelare tutti gli alimenti in un frigorifero o in un microonde. * Lavare tutte le frutta e verdure fresche con acqua corrente fredda. * Tutte la frutta e le verdure inscatolate sono sicuri da mangiare, ma può essere necessario evitarne alcuni ugualmente, se sono troppo dolci o salati. * Usare un bordo separato di taglio per le carni crude, il pollo, il tacchino, il pesce ed altri frutti di mare.

* Cucinate bene manzo, pollo, tacchino, pesci, frutti di mare ed uova. * Mangiare solo uova sode e non il tuorlo. * Evitare il sushi, le ostriche e le uova crude in tutte le loro forme (per esempio impasti, condimenti di insalate, zabaione, ecc.) * Refrigerate subito gli alimenti. Usare i piatti piani per raffreddare rapidamente gli alimenti. * Disimballare subito gli alimenti comprati; non lasciare a lungo gli alimenti in automobile, alla luce solare diretta, o sul bancone della cucina. * Quando mangiate fuori, non mangiate alimenti tipo insalate da bar. * Non mangiare fuori nei posti che non sembrano puliti. * Usate un tovagliolo di carta ed in piatti ben puliti. Non usate tovaglioli con cattivo odore.

Coronaropatia del graft CAV: principale fattore limitante sopravvivenza a lungo termine dopo TC Incidenza della malattia: 10-20% a 1 anno Prevalenza complessiva: 40-50% a 5 anni Angiografia : % sensibilità IVUS: 80% sensibilità

CAV

Ipertensione Nel 50-95% dei pz inibitori della calcineurina (CI) Nessun farmaco si è dimostrato superiore Diltiazem riduce CAV PA target ipotizzabile: 125/80 mmHg

Complicanze dell’ipertensione

Diabete Nel 30% dei pz Diabete pre txc Farmaci (CI e sterodi)

Paziente diabetica in tp ottimale!

Complicanze diabete

L’insufficienza renale è associata ad aumento di mortalità e disfunzione renale post op ©J Heart Lung Transplant 2006;25:162–6

Gotta Gotta pre TxC CI Diuretici IRC Allopurinolo (Zyloric) (attenzione a AZA)

Osteoporosi Nel 50% dei pz con scompenso cardiaco Nel 28% dei pz a 2 anni Steroidi IRC CI Ca, Vit D, bifosfonati, esercizio fisico

Depressione Nel 25% dei pz a 1-2 anni Supporto psicologico Tp farmacologica

Tumori tumori della pelle Linfomi altri