Aneurisma aorta addominale (AAA) Epidemiologia (USA) 9.000 decessi /anno per rottura AAA Incidenza di AAA pari al 9% in pz. di età>65 aa (studi di screening basati sulla popolazione) 33.000 pazienti /anno operati in elezione 1.400 – 2.800 morti / anno dopo intervento in elezione (4-8%)

AAA: storia naturale 4 variabili Spettanza di vita del paziente, incluse le co-morbidità Rischio di rottura dell’AAA Tasso di crescita dell’AAA Rischio di mortalità associata alla procedura chirurgica o endovascolare

AAA piccoli (4-5.5 cm) Trial clinici UK trial (1991-2001): 1.090 pazienti randomizzati ADAM Study (1993-2001) Aneurysm Detection And Management Veterans Affairs Study Group: 1136 pazienti randomizzati

UK small aneurysms Trial 1276 pazienti osservati in 93 ospedali 1090 reclutati (consenso informato) età 60-76 aa (902 maschi, 188 femmine) diametro AAA 4 - 5.5 cm (diam.medio 4,6 cm.) 527 randomizzati per sorveglianza ecografica 563 randomizzati per trattamento chirurgico Follow-up medio 8 anni (range 6-10 aa)

UK small aneurysm Trial Sopravvivenza media: - 6.5 aa nel gruppo sorveglianza ecografica - 6.7 aa nel gruppo chirurgico Sopravvivenza cumulativa (Kaplan-Meier) a 6 aa = 64% nei due gruppi Mortalità p.o a 30 giorni 5.8% Frequenza di rottura 1.6% fino al 1998 e 3.2% dal 1998 al 2001 (Rischio di rottura per anno = 1%) La sopravvivenza non è incrementata dal trattamento chirurgico precoce a causa della non trascurabile mortalità p.o

UK small aneurysm Tial 200 pazienti (61%) del gruppo sorveglianza -> trattamento chirurgico: - accrescimento dell’AAA > 5.5 cm - AAA sintomatico (dolore addominale) - rottura AAA 8% dei pazienti sono passati erroneamente nell’altro gruppo 20% dei pazienti del gruppo sorveglianza operati per “fragilità” dell’AAA

ADAM Study 5083 con AAA pazienti osservati in screening ecografico in 126 centri 1136 pazienti randomizzati età 50 – 79 aa 99% maschi Diametro medio AAA 4.7 cm (4-5.5 cm) 567 randomizzati per sorveglianza ecografica 569 randomizzati per trattamento chirurgico Follow-up medio 4.9 aa (3.5-8 aa)

ADAM Study Ad un follow-up medio di 4.9 aa la sopravvivenza media è sovrapponibile nei due gruppi Mortalità p.o a 30 giorni 2 % Morbidità p.o. a 30 giorni 3% Frequenza di rottura 0.6% per anno Tasso di crescita AAA 0.32 cm/anno La sopravvivenza non è incrementata dal trattamento chirurgico precoce anche con una bassa mortalità

ADAM Study Compliance dei pazienti durante il follow-up di circa 85% 61% dei pazienti del gruppo sorveglianza -> trattamento chirurgico: - 27% con AAA 4 - 4.4 cm - 53% con AAA 4.5 – 4.9 cm. - 81% con AAA 5.0 – 5.4 cm.

UK Trial e ADAM Study Conclusioni Il trattamento chirurgico precoce degli aneurismi piccoli (< 5.5 cm) non aumenta la sopravvivenza a distanza dei pazienti. Il rischio di rottura per AAA è basso nei due studi (< 1% /anno). La sorveglianza ecografica garantisce una valutazione a distanza accurata e a basso costo dei pazienti con aneurismi piccoli.

UK Trial e ADAM Study Osservazioni e critiche Caratteristiche della popolazione di pazienti selezionati nei due studi (ADAM) Qualifica dei centri reclutati nello studio (UK) Elevata compliance dei pazienti durante il follow-up ecografico (ADAM e UK) Mancanza di una valutazione morfologica dell’AAA (ADAM e UK) Elevato numero di pazienti operati nel gruppo di sorveglianza (ADAM e UK) Dopo 8 aa di follow-up la sopravvivienza è milgiore nel gruppo chirurgico nell’UK trial (53% vs 45%)

Decision making nel trattamento degli AAA piccoli Rischio di rottura Rischio chirurgico in elezione Spettanza di vita del paziente Preferenza del paziente Trattamento endovascolare ? “… for patients with good life expectancy, low surgical risk, in centers with low surgical mortality, the issue of small AAA repair is not “if”, but “when”..” J. Cronenewett