La gestione del paziente in TAO Modena, 12 settembre 2015 Marco Marietta AOU Modena marco.marietta@unimore.it

La TAO : un problema sociale?

Dati di erogazione

La TAO : un problema organizzativo?

Problematiche organizzative della TAO Garantire equità e facilità di accesso al monitoraggio di laboratorio Garantire equità e facilità di accesso alla prescrizione terapeutica da parte di personale qualificato Identificare il personale qualificato per la prescrizione di questi farmaci

PDTA TAO obiettivi dei CTO Inizio fine Definizione di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi 20.7.2015 Definizione di modalità di accesso telefonico riservato a MMG 9/2015 Definizione con CTD di: Reportistica Indicatori di appropriatezza per CTO/CTD Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 12/2015 Prescrizione PT NAO solo per via informatica (SOLE / PARMA GTS) Formazione degli operatori dei CTO per uniformare i comportamenti clinici Permanente (9/2017) Incontri mensili su: Criticità PDTA Analisi comportamenti prescrittivi dei NAO Discussione di casi complessi permanente

PDTA TAO obiettivi dei CTD Inizio fine Utilizzo di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi 20.7.2015 Definizione con CTO di: Reportistica Indicatori di appropriatezza Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 9/2015 12/2015 Ripresa dell’attività formativa dei CTD su aspetti clinici ed informatici Incontri trimestrali su: Criticità PDTA Discussione di casi complessi 10/2015 permanente

PDTA TAO obiettivi dei CTD Inizio fine Utilizzo di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi 20.7.2015 Definizione con CTO di: Reportistica Indicatori di appropriatezza Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 9/2015 12/2015 Ripresa dell’attività formativa dei CTD su aspetti clinici ed informatici Incontri trimestrali su: Criticità PDTA Discussione di casi complessi 10/2015 permanente

Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia PARMA for dummies… Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia Nome e cognome Indicazione alla TAO, range INR e inizio terapia 12

Range terapeutici della TAO Indicazione INR range Fibrillazione Atriale Valvulopatie mitraliche Protesi valvolari biologiche (3 mesi) Trombosi cavità cardiache Cardiomiopatia dilatativa ad alto rischio embolico 2-3 Protesi valvolari meccaniche 2.5-3.5 Protesi meccaniche aortiche a doppio emidisco e senza altri fattori di rischio emboligeno Terapia della TVP/EP IMA ad alto rischio emboligeno + ASA Arteriopatia periferica trattata con by-pass venosi

Classi di rischio tromboembolico VALVOLE MECCANICHE FA TEV ALTO >10%/anno di TE arterioso >10%/mese TEV MITRALICHE AORTICHE VECCHIE STROKE O TIA NEI 6 MESI PRECEDENTI CHADS2 >5 STROKE O TIA NEI 3 MESI PRIMA VALVULOPATIA REUMATICA TEV (3 MESI) GRAVE TROMBOFILIA (PC, PS, AT, APL, MULTIPLI) MODERATO 5-10%/anno di TE arterioso 4-10%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET + UN FATTORE DI RISCHIO (FA, STROKE, TIA, CHF, >75 anni) CHADS2 3-4 TEV 3-12 MESI TROMBOFILIA NON GRAVE TEV RICORRENTE NEOPLASIA ATTIVA BASSO <5%/anno di TE arterioso <2%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET SENZA FATTORI DI RISCHIO CHADS2 0-2 TEV >12 MESI 14

A B

Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia PARMA for dummies… Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia Nome e cognome Indicazione alla TAO, range INR e inizio terapia Controllo precedente: valore e data aiutano a capire la storia recente Storico degli ultimi controlli e TTR: aiutano a capire se è un paziente stabile o instabile Eventuali osservazioni 16

C E D

Come decidere la terapia PARMA for dummies… Come decidere la terapia Guardare INR di oggi Se il valore è in range, confermare la dose settimanale PARMA RIPORTA SEMPRE LA DOSE IN QUARTI DI CP 18

1 2 3

Come decidere la terapia PARMA for dummies… Come decidere la terapia Guardare INR di oggi Se il valore è in range, confermare la dose settimanale PARMA RIPORTA SEMPRE LA DOSE IN QUARTI DI CP Decidere la data del controllo successivo: tranne che per valori estremi, ragionare in settimane: 1s/2s/3s/4s PARMA non ha sempre ragione…. 20

Ragionare in settimane 4 Ragionare in settimane

Verificare il Centro prelievi successivo

A B C E D

2 1 3

4 la proposta di PARMA è prudente perché il paz non è stabile e la dose proposta è diversa dalla dose media storica

Attenzione a visite sospese

Come decidere la terapia PARMA for dummies… Come decidere la terapia E’ ragionevole una piccola variazione (≈10% della dose settimanale) se c’è un trend in salita/discesa o se il valore è verso il limite superiore/inferiore 27

INR in range 28

A B C E D

1 2 3

4 PROPOSTA DI PARMA

scrivete sempre le note cliniche interessanti 4 LA VOSTRA SCELTA

Attenzione a visite sospese

INR normale dopo valore basso

A B C E D

1 2 3

4 Quando?

Almeno lo stesso periodo precedente

INR normale dopo valore alto

A B C E D

PARMA NON RIESCE A FORMULARE PROPOSTE In questo caso, dà 1s di default 2 PARMA NON RIESCE A FORMULARE PROPOSTE In questo caso, dà 1s di default

2 3 4 Quando?

Visto il precedente, controllo a breve anche se è in range

Come decidere la terapia PARMA for dummies… Come decidere la terapia Se il valore non è in range: Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è <20% aumentare o diminuire la dose settimane del 10% Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è >20% aumentare o diminuire la dose settimane del 20% In linea di massima, pensare a terapie SETTIMANALI sia come durata che come dosaggi 44

<20%

Se PARMA non riesce e proporre uno schema, dà 1s di default B C D E Se PARMA non riesce e proporre uno schema, dà 1s di default

Usare ripartizione bassa 1 2 3 Usare ripartizione bassa

Su variazioni < 20% si può anche essere confidenti per il controllo successivo

3 settimane

A B ! C E D

1 ! 2 3

4

<20% ma...

A B C E D

3 PROPOSTA DI PARMA 1 2

La nostra scelta: è una TVP recente 3 La nostra scelta: è una TVP recente 1 2

< 20% in paz con valvola meccanica Proposta del programma 58

A B ! C E D

1 2 ATTENZIONE: Visto il trend e la recente instabilità, ragionare su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

Terapia di pochi gg

Terapia di pochi gg

> 20%

A B C E D

1 ?

2 3 ?

In genere, variazioni >20% vanno controllate dopo 1 settimana

Come decidere la terapia PARMA for dummies… Come decidere la terapia Se il valore non è in range: Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è <20% aumentare o diminuire la dose settimane del 10% Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è >20% aumentare o diminuire la dose settimane del 20% In linea di massima, pensare a terapie SETTIMANALI sia come durata che come dosaggi Se il valore è MOLTO ALTERATO pensare a un controllo prima di una settimana 68

A B C E D

Iperdosaggio asintomatico INR Dose 1° giorno Dose gg successivi Controllo INR < 5 Ridotta del 50% Ridotta del 10-20% Entro 7 gg 5-6 Sospendere Entro 4 gg 6-8 Konakion 2 mg per os Il giorno dopo o appena possibile >8 Konakion 4 mg per os FCSA, 2014 70

1 2 ATTENZIONE: Visto il trend e la recente instabilità, ragionare su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

Terapia di pochi gg

[0.5-1 sotto al limite inferiore] INR sub-terapeutico [0.5-1 sotto al limite inferiore] Considerare: il valore assoluto di INR Il valore precedente Il rischio TE del paziente Aumentare la dose di AVK anche con piccola dose di carico (es +50% il primo giorno) Ricontrollare INR dopo 2-3 gg (5-7 gg se differenza 0.5) Considerare EBPM a dosi intermedie solo per pazienti a rischio TE molto elevato FCSA, 2014 73

A B ! C D E

In questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE 1 2 ATTENZIONE: In questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

Bridging?

A ! B C E D

1 2 Anche in questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

Ragionare su pochi gg di terapia

INR > 5 80

A B E C D

1

Iperdosaggio asintomatico INR Dose 1° giorno Dose gg successivi Controllo INR < 5 Ridotta del 50% Ridotta del 10-20% Entro 7 gg 5-6 Sospendere Entro 4 gg 6-8 Konakion 2 mg per os Il giorno dopo o appena possibile >8 Konakion 4 mg per os FCSA, 2014 83

CONTROLLO ENTRO 4 GG CIRCA 2 NO: CONTROLLO ENTRO 4 GG CIRCA 1

riduzione e controllo entro 4 gg 2 IPOTESI 1 (SOFT): riduzione e controllo entro 4 gg

Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg 2 IPOTESI 2 (hard): Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg

IPOTESI 3: se controllo non possibile entro 4 gg 2 IPOTESI 3: se controllo non possibile entro 4 gg

Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg IPOTESI 2 (hard): Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg 1 ?

Ragionare su pochi gg di terapia

Ragionare su pochi gg di terapia

quando NON sospendere Coumadin Bridging: quando NON sospendere Coumadin Chirurgia cutanea Cataratta con anestesia topica Artrocentesi e iniezioni in tessuti molli e articolari Mielobiopsia e biopsia osteo-midollare Avulsioni dentarie e procedure odontoiatriche semplici Controllare un INR pochi giorni prima e riportarlo in range FCSA, 2014 91

una pratica da abbandonare? Bridging: una pratica da abbandonare? 92

Classi di rischio tromboembolico VALVOLE MECCANICHE FA TEV ALTO >10%/anno di TE arterioso >10%/mese TEV MITRALICHE AORTICHE VECCHIE STROKE O TIA NEI 6 MESI PRECEDENTI CHADS2 >5 STROKE O TIA NEI 3 MESI PRIMA VALVULOPATIA REUMATICA TEV (3 MESI) GRAVE TROMBOFILIA (PC, PS, AT, APL, MULTIPLI) MODERATO 5-10%/anno di TE arterioso 4-10%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET + UN FATTORE DI RISCHIO (FA, STROKE, TIA, CHF, >75 anni) CHADS2 3-4 TEV 3-12 MESI TROMBOFILIA NON GRAVE TEV RICORRENTE NEOPLASIA ATTIVA BASSO <5%/anno di TE arterioso <2%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET SENZA FATTORI DI RISCHIO CHADS2 0-2 TEV >12 MESI 93

94

Un’ipotesi di schema: prima Giorno -5 Stop warfarin Giorno -4 ALTO RISCHIO TE: EBPM a dosi terapeutiche ridotte (enoxa 70 UI/kgx2) MODERATO RISCHIO: EBPM profilattica (4000 UI/die)? BASSO RISCHIO TE: sospendere solo Coumadin Funzione renale e peso!! Giorno -3 Idem Giorno -2 Giorno -1 Idem, ma ultima dose EBPM almeno 24 ore prima se terapeutica Idem, ma ultima dose EBPM almeno 12 ore prima se profilattica Controllare INR e procedere se <1.5 Se INR 1.5-1.8 somministrare Konakion 10 2 mg una fiala da bere e ricontrollare INR dopo 12 ore Giorno 0 EBPM profilattica 6-12 ore dopo la procedura se basso rischio emorragico Giorno +1 EBPM come prima (almeno 12 ore dopo fine procedura) Warfarin dose solita Giorno+2 Eparina come giorno +1 95

Un’ipotesi di schema: dopo Giorno -5 Stop warfarin Giorno -4 ALTO RISCHIO TE: EBPM a dosi terapeutiche ridotte (enoxa 70 UI/kgx2) MODERATO/BASSO RISCHIO TE: EBPM profilattica (4000 UI/die) Funzione renale e peso!! Giorno -3 Idem Giorno -2 Giorno -1 Idem, ma ultima dose EBPM almeno 24 ore prima se terapeutica Idem, ma ultima dose EBPM almeno 12 ore prima se profilattica Controllare INR e procedere se <1.5 Se INR 1.5-1.8 somministrare Konakion 10 2 mg una fiala da bere e ricontrollare INR dopo 12 ore Giorno 0 EBPM profilattica 6-12 ore dopo la procedura se basso rischio emorragico Giorno +1 EBPM come prima (24-72 ore dopo fine procedura) Warfarin dose solita 12-24 ore dopo procedura Giorno+2 Eparina come giorno +1 Warfarin dose solita 96