Spettro bipolare: approccio clinico Lo spettro bipolare e il DSM-5 Giulio Perugi Istituto Scienze del Comportamento “G. De Lisio”, Pisa Dipartimento di Psichiatria, Università di Pisa Nel formulare un approccio clinico a quello che è il disturbo bipolare sono importanti i rapporti con i sistemi nosografici internazionali, in particolare il sistema del DSM e l’ultima edizione del DSM- 5. Pubblicato il 26 maggio 2016 www.brainlabmagazine.it/cont/slide-kit-commentati-disturbobipolare-archivio/201/spettro-bipolare-approccio-clinico-spettro-dsm.asp

La malattia maniaco-depressiva è molto complessa e multidimensionale Temperamento e personalità - Ciclotimia - Borderline, istrionico, antisociale ecc. Stati “affettivi” - Mania - Depressione - Stati misti Età di esordio e decorso - Esordio precoce / tardivo - Sequenza degli episodi - Estrema instabilità dell’umore / Andamento episodico - Cronicità Sindromi multiple - Ansia - Impulsività - Abuso di sostanze - Compromissione cognitiva - Complicanze mediche Dimensione “positiva” - Creatività - Leadership La malattia maniaco depressiva è una sindrome complessa e multidimensionale che è difficilmente colta da quella che è la semplificazione di un sistema diagnostico. Va ben oltre quelli che sono gli episodi di malattia, mania, depressione, anche stati misti e comprende anche caratteristiche di tipo temperamentale che connotano la costituzione dell’individuo: instabilità emotiva, che spesso si mescolano a quelli che sono i disturbi di personalità e vengono confusi con i disturbi di personalità. Importante poi è l’età di esordio, perché a seconda dell’epoca della vita, la malattia maniaco depressiva assume coloriture diverse. L’altro aspetto di grande importanza è che la malattia maniaco depressiva va ben oltre le manifestazioni dell’umore, ma comprende anche aspetti dimensionali e multidimensionali come l’ansia, l’impulsività, l’abuso di sostanze (che è molto frequente soprattutto oggi in questi pazienti). E anche aspetti legati al deterioramento cognitivo, soprattutto col trascorrere degli episodi e complicanze anche mediche, quali malattie metaboliche malattie autoimmuni che vi sono molto spesso associate. In ultimo ci sono aspetti di natura antropologica positivi, tipo la creatività e la leadership, che come ben si sa si associano a queste condizioni. Tutto questo crea una sindrome complessa che difficilmente può essere condensata con dei criteri diagnostici. Perugi G. The International Review of Bipolar Disorders (IRBD), Roma, maggio 2007

Dicotomia unipolare/bipolare >> Episodi depressivi senza storia di euforia (unipolari) E. Neele, K. Leonhard (1957) J. Angst (1966) C. Perris (1966) G. Winokour (1969) distinti dai disturbi con >> Episodi depressivi alternati a episodi di mania (bipolari) Tanto più che la dicotomia unipolare/bipolare, che nasce negli anni ’50 e negli anni ’60, sulla base di alcune ricerche che evidenziavano una certa differenza sul piano della storia familiare tra pazienti con episodi depressivi ricorrenti e pazienti con episodi depressivi alternati a fasi maniacali è una dicotomia relativamente recente e non era presente nella definizione kraepeliniana, che tendeva a raccogliere all’interno della malattia maniaco depressiva tutte le forme affettive: unipolari, bipolari, manie unipolari. Questa definizione, tra l’altro, non è solidissima, però è entrata nel DSM-5 e anche nell’ultima edizione...

… nonostante l’evidenza di una grande continuità tra forme depressive e forme bipolari, il disturbo bipolare viene mantenuto separato dai disturbi depressivi. Oggi si sa che gli studi clinici mostrano come esista una continuità di forme non solo tra le forme unipolari e bipolari, unite alle forme depressive, le forme maniaco depressive, ma anche con altri ambiti come i disturbi di personalità, i disturbi d’ansia e soprattutto i disturbi dello spetto schizofrenico. C’è una continuità di forme. Per cui questa distinzione rigida in categorie proposta dal DSM-5 sul piano clinico appare, diciamo quanto meno riduttive, un po’ troppo semplicistiche. Rischia di essere fuorviante perché condiziona il paziente a più diagnosi, pur avendo quadri clinici separati.

Spettro bipolare Spettro bipolare TCA Ipertimia e depressione Ipomania farmacologica Depressione ciclotimica Depressione e ipomania Disturbo bipolare I-II secondo il DSM-IV Mania In realtà, lo spettro bipolare si presenta con una continuità di forme in termini di polarità. Per cui si va da pazienti che hanno episodi depressivi, alternati a spettri temperamentali di tipo ipertimico e pazienti che hanno episodi depressivi ed episodi espansivi scatenati solo dal trattamento farmacologico, pazienti che hanno alternanza di fasi depressive e fasi egomaniacali, fino ai bipolari uno con fasi maniacali e fasi depressive e pazienti con solo fasi maniacali. Esiste quindi proprio uno spettro di condizione di continuità tra le forme cosiddette unipolari e quelle bipolari, in cui è difficile tracciare una linea di discontinuità. Episodio depressivo Episodio maniacale Episodio misto TCA, antidepressivi triciclici. Modificata da Akiskal HS, Pinto, O. Psych Clin North Am 1999;22:517-32 5

Bipolar and related disorders in DSM-5 Bipolar I Disorder Bipolar II Disorder Cyclothymic Disorder Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder Bipolar and Related Disorder due to Another Medical Condition Other Specified Bipolar and Related Disorder Unspecified Bipolar and Related Disorder Questo modello, in parte è raccolto anche dal DSM-5, perché di fatto una distinzione tra bipolari 1, bipolari 2, disturbo ciclotimico, disturbo bipolare indotto da sostanze o da farmaci esiste. Quindi sostanzialmente un certo modello di spettro, poi si viene a riflettere anche nella distinzione di sottotipi di disturbo bipolare. Anche se poi, la distinzione con l’unipolare viene mantenuta categoriale. Per poi definire quella che è la complessità sindromica il DSM- 5…

Specificatori del disturbo bipolare nel DSM-5 con cicli rapidi con caratteristiche melancoliche con caratteristiche atipiche con caratteristiche psicotiche con catatonia con esordio nel post-partum con andamento stagionale con caratteristiche miste con ansia Edizioni precedenti Con esordio nel peri-partum … propone tutta una serie di specificatori che vanno a definire da un lato la ciclicità, i cicli rapidi, le caratteristiche melanconiche, oppure le caratteristiche atipiche (tipiche caratteristiche psicotiche dell’episodio depressivo), la catatonia, che è molto frequente nella malattia maniaco depressiva e ne rappresenta una delle possibili evoluzioni e complicanze, l’esordio nel post partum, l’andamento stagionale. Interessanti sono gli specificatori con caratteristiche miste e con ansia. L’episodio misto nel DSM-5 è stato rimosso e le caratteristiche miste vengono a connotare gli episodi depressivi e gli episodi maniacali. Questa nuova classificazione, in realtà, è molto lontana da quello che era il modello kraepeliniano. Il modello kraepeliniano iniziale vedeva infatti gli stati misti come l’elemento nucleare della malattia maniaco depressiva. Anzi era la ragione per cui la malattia maniaco depressiva veniva considerata una malattia unitaria. Esordio durante la gravidanza o nelle 4 settimane seguenti al parto

Spectrum of illness course in bipolar disorder Extreme Mood Instability Child/Adolescent onset Inter-episodic instability More comorbidity More familial loading Episodic Course Adult onset Inter-episodic stability Less comorbidity Less familial loading Low frequency of episodes High frequency of episodes Hypertimic Cyclothymic Se noi poi andiamo a vedere come il modello di spettro si manifesta secondo altre dimensioni un altro aspetto importante è quello della ciclicità. Si va da forme che hanno episodi sporadici a forme estremamente cicliche che si confondono con ciclicità continue e instabilità emotiva. E quindi lo spettro esiste non solo in termini di polarità tipo mania-mania, depressione, ma anche in termini di ciclicità: pazienti che hanno episodi periodici a distanza di tempo (5-6 episodi nella vita) a pazienti che hanno episodi continui. Severity and duration of the episodes

Lo schema di Kraepelin (1913) Intellect Emotion Volition Mania pura Mania depressiva Depressione agitata Mania improduttiva Depressione pura Stupore maniacale Depressione con fuga delle idee Mania con inibizione 1 4 6 5 7 2 1 Ed infine, l’approccio di spettro è molto importante perché le manifestazioni della malattia maniaco depressiva raramente sono a polarità singola le forme melanconiche pure e le forme maniacali pure, di fatto, nella pratica clinica sono piuttosto rare. Mentre molto comune è la commistione di elementi eccitativi ed elementi depressivi, che sul piano clinico rappresentano un’evenienza che nella pratica clinica noi tutti riscontriamo frequentemente, e che definisce lo spettro non solo in termini di polarità e di frequenza, ma anche di commistione di elementi eccitativi e depressivi nello stesso momento: gli stati misti. 1 2 3 5 6 8 1 Comparison of the mixed states of manic-depressive insanity Kraepelin E. Psychiatrie, 8th ed. (1913)