Somministrazione Farmaci Polo Didattico Formativo PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD. G. PANICO Polo Didattico Formativo Università degli Studi di Bari sede Corsi in Scienze Infermieristiche e Fisioterapiche Somministrazione Farmaci Docente: Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2015/2016

INIEZIONE SOTTOCUTE La via sottocutanea prevede che il farmaco venga somministrato, attraverso una siringa, nel tessuto sottocutaneo. E' comunque molto difficile stabilire il punto esatto in cui effettuare la somministrazione, perché dipende dall'inclinazione dell'ago e dal personale che esegue l'operazione. Con la via sottocutanea si possono raggiungere degli effetti locali (ad esempio un anestetico locale) o sistemici (ad esempio un farmaco che agisca a livello sistemico, come l'insulina). Nella via sottocutanea, rispetto alla via intramuscolare, il volume iniettabile (al max 2 ml.) è nettamente inferiore, l'assorbimento molto più lento ed il dolore più intenso, dato che il tessuto cutaneo possiede molte più terminazioni nocicettive rispetto al muscolo.

la parte anteriore delle cosce I siti consigliati per l'iniezione sottocutanea sono: la parte esterna superiore delle braccia la zona periombelicale dell'addome la parte anteriore delle cosce La cute va sollevata per evitare di iniettare il farmaco nel muscolo e l'ago va inserito con un angolo di 90° rispetto alla superficie cutanea; importante è la rotazione dei siti di iniezione.  

INIEZIONE SOTTOCUTE L'insulina L'insulina è un ormone proteico secreto da specifiche “zone” del pancreas (isole di Langerhans) che agisce sul fegato, stimolando la formazione di glicogeno e inibendo la conversione di sostanze diverse dai carboidrati in glucosio; l'insulina promuove anche la diffusione del glucosio attraverso le membrane cellulari e stimola la sintesi e l'immagazzinamento dei grassi nelle cellule adipose. La secrezione dell'insulina è regolata dalla concentrazione di glucosio nel sangue. In una persona non affetta da diabete, l'insulina prodotta dal pancreas viene distribuita durante la giornata secondo un criterio molto semplice: essa viene prodotta ogni qualvolta il fisico lo richiede.

Quando la concentrazione di glucosio è alta, come dopo un pasto, il pancreas rilascia l'insulina; quando la glicemia diminuisce, la secrezione di insulina si riduce. In particolare si può dire che essa viene liberata in una quantità definita "basale" (per permettere al fegato di produrre il glucosio utile alle funzioni fisiologiche) ed in una quantità superiore in prossimità dei pasti.

Tipi di insulina Vi sono diversi tipi di insuline: rapida, intermedia e protratta. Insulina rapida L'insulina rapida viene di solito utilizzata immediatamente prima dei pasti principali, in quanto agisce entro 15-30 minuti dall'iniezione. La sua azione può essere vista graficamente come una curva in rapida salita (entro 15-30 minuti appunto) che raggiunge l'apice entro le 3 ore successive e si esaurisce entro le 6-8 ore. Insulina intermedia L'insulina ad azione intermedia ha invece la caratteristica di durare molto più a lungo, iniziando la sua azione dopo circa 90 minuti dal momento dell'iniezione, raggiungendo il picco massimo dopo 4-6 ore ed esaurendosi 12-20 ore dopo. Viene usata per combattere l'iperglicemia del mattino, provocata dalla liberazione di zuccheri da parte del fegato subito dopo il risveglio; inoltre costituisce una buono base di insulinizzazione per tutta il resto della giornata.

Insulina protratta La sua azione è molto ritardata (inizia circa dopo 180 minuti dalla somministrazione), raggiunge l'apice circa 6 ore dopo, e si esaurisce dopo circa 24-30 ore. Le insuline possono essere mescolate tra loro e successivamente iniettate. Bisogna però avere l'accortezza di iniettarle subito, in quanto col passare del tempo, le loro peculiarità possono modificarsi dopo la miscelazione. Questo è dovuto alla loro particolare composizione chimica: per esempio l'insulina rapida, fissandosi con lo zinco dell'insulina protratta, potrebbe rallentare notevolmente il suo effetto. A tal proposito va sottolineato che esistono alcuni tipi di insulina messe in commercio già miscelate, in modo da ridurre le possibilità di errore nei dosaggi ed eliminare le possibilità di contaminazione dell'insulina, causate dall'uso dello stesso ago durante la fase di miscelazione.

Somministrazione dell'insulina Vi sono diversi apparecchi per la somministrazione dell'insulina: siringa; penna; micronfusore; iniettore. Dal punto di vista dell'efficacia, delle dosi, e dei tempi di risposta, non esistono differenze significative tra i diversi tipi. La differenza sostanziale sta nella facilità e comodità d'uso.

Siringa Si usano siringhe da insulina (40 UI/ml) graduate direttamente in UI. Le siringhe possono essere usate più di una volta, purché si usino le seguenti precauzioni: ricoprire l'ago dopo ogni uso con l'apposito cappuccio; riporre la siringa in luogo fresco (+4°C); non usarla più di tre volte; non usarla oltre 12 ore dalla precedente iniezione; non toccare mai l'ago con le dita o altri oggetti non sterili.

Non usare mai siringhe utilizzate da altri, nemmeno se amici o parenti in quanto i rischi di infezione (AIDS, epatite) sono altissimi. Si consiglia l'uso di siringhe usa e getta, che garantiscono un'elevata sicurezza igienica e – poiché di materiale plastico - sono resistenti agli urti e facilmente usabili in ogni condizione. Le siringhe attualmente in commercio, presentano numerosi vantaggi rispetto alle precedenti: non hanno spazio morto, riducendo la possibilità di formazione di bolle d'aria; hanno ago fisso e particolarmente sottile e acuminato; il pistone è perfettamente aderente alle pareti della siringa.

Penna la quantità di insulina viene impostata con estrema semplictà: La penna, o stiloiniettore, è un sistema molto semplice e comodo da usare e trasportare. Per questi motivi è adatto in particolar modo ai bambini. È fatto come una penna la cui ricarica è la fiala di insulina (flacone formato penfil), e la punta è l 'ago della siringa. I vantaggi che offre sono molti: la quantità di insulina viene impostata con estrema semplictà: (si imposta su un selettore numerico); è di dimensioni ridotte; è estremamente robusta; esistono modelli di diverse forme e colorazioni.

Preparare l'iniezione con la penna La penna si presenta come una comune penna stilografica ed è costituita, oltre che dallo strumento, da un ago (che deve essere sostituito a ogni uso) e da una ‘cartuccia’ preriempita con insulina, facile da inserire (1). Come si usano le penne? Per prima cosa si applica il nuovo ago (2), poi, ruotando la ghiera posta all’estremità (3), si seleziona la quantità desiderata.

Premendo un pulsante, una goccia di insulina apparirà sulla punta dell’ago accertando che non esistono interruzioni al flusso del farmaco(4). Questa operazione deve essere fatta tenendo la penna rivolta verso l’alto e all’altezza degli occhi. A quel punto si tratta solo di detergere il sito scelto per l’iniezione (5). L’iniezione vera e propria avviene semplicemente premendo un pulsante (6). Ad ogni iniezione è necessario servirsi di un nuovo ago sterile. Con la penna si possono utilizzare solamente le cartucce di insulina già pronte e non si devono effettuare miscelazioni.

Microinfusore E' un apparecchio di dimensioni ridotte, costituito da una pompa di precisione che, su comando di circuiti elettronici miniaturizzati, inietta sottocute 24 ore su 24 le dosi d' insulina programmata. Normalmente viene portato alla cinta ed è alimentato da una piccola batteria. L'ago è costantemente inserito. Viene utilizzato prevalentemente quando il controllo metabolico non è realizzabile tramite le solite 3-4 iniezioni giornaliere, in particolare in gravidanza ed in occasione di interventi chirurgici. Normalmente viene quindi utilizzato in ambiente ospedaliero.

Il microinfusore è uno strumento dotato di un computer programmabile, un motore di precisione, un pistone e una cartuccia che contiene insulina. Con movimenti impercettibili diretti dal computer, il motore fa avanzare il pistone che spinge lo stantuffo della cartuccia facendo così fluire l’insulina contenuta nella cartuccia verso un tubicino flessibile, il catetere. Il catetere termina con un’ agocannula inserita nel tessuto sottocutaneo, solitamente dell’addome o, più di rado, dei glutei (parte superiore).

Seguendo le impostazioni ricevute, il microinfusore infonde nell’organismo quantità di insulina, anche minime, centinaia di volte al giorno (20 volte all’ora). In linea di principio il microinfusore è costantemente collegato all’organismo. Tuttavia è possibile staccarlo sia per periodi brevi (1-2 ore) sia per periodi lunghi (in questo caso l’insulina va somministrata con una classica penna). È possibile anche rinunciare, per un certo tempo o per sempre, alla terapia con microinfusore e tornare alla terapia multi-iniettiva.

La parte elettronica è composta da: • alcuni pulsanti che consentono di accedere ai diversi menù per eseguire le operazioni; • un display per visualizzare le scelte e le informazioni; • due microprocessori (uno dei quali controlla l’altro) che elaborano le istruzioni, le traducono in impulsi diretti al motore, e allo stesso tempo rilevano eventuali errori di funzionamento attraverso centinaia di controlli al minuto.

Conservazione dell'insulina L'insulina è un preparato particolare, che richiede alcune attenzioni nella sua conservazione per evitare che essa perda le sue caratteristiche naturali. Le confezioni di riserva, vanno tenute in frigorifero tra i +4° C e i +8° C. L'insulina non deve mai essere portata al congelamento. Nel caso si debba intraprendere un viaggio piuttosto lungo, si consiglia di trasportare, se possibile, le insuline di riserva in borse frigo e di non lasciare mai l'insulina al sole o a temperature sotto lo zero.

Tecnica dell'iniezione

Prima di ogni iniezione, eseguire le seguenti operazioni: Lavarsi bene le mani; Controllare la data di scadenza; Controllare il tipo di insulina (rapida, intermedia, ecc.); Iniezione con siringa Disinfettare il tappo del flacone; Se si formano bolle d'aria, farle risalire lungo la siringa con piccoli colpetti del dito, ed espellerle; Accertarsi con precisione sull’unità da somministrare.

Utilizzare una di queste due tecniche: Sollevare con due dita ‘a pinza’ un lembo di pelle ed effettuare l’iniezione nella plica così formata. Inserito l’ago, allentare delicatamente la plica. Fare l’iniezione tenendo la siringa o la penna obliqua rispetto alla pelle. Attenzione però: iniezioni troppo superficiali rischiano di provocare fuoriuscite di insulina.

Intramuscolari

La via intramuscolare prevede che il principio attivo venga opportunamente formulato, quindi disciolto in un liquido acquoso oppure in un liquido oleoso. Il principio attivo disciolto viene iniettato in alcune zone muscolari del nostro corpo, che sono principalmente i glutei, i deltoidi della spalla ed i muscoli della coscia. Come tutte le vie di somministrazione, anche quella intramuscoalre richiede particolari accorgimenti, come l'impiego di personale specializzato (anche se la tecnica di iniezione si può imparare facilmente) e l'utilizzo di attrezzature specifiche (siringhe asettiche).

La velocità di assorbimento del principio attivo somministrato per via intramuscolare può dipendere dal tipo di irrorazione del tessuto (l'assorbimento nel deltoide è più veloce rispetto a quello nel gluteo), dal tipo di vascolarizzazione, dalla quantità di tessuto adiposo (tanto più tessuto adiposo è presente e tanto più lentamente il principio attivo si distribuisce), dalle caratteristiche del farmaco e del principio attivo. L'iniezione intramuscolare non prevede la somministrazione di grossi quantitativi di soluzione o di sospensione (al max 5 ml.).

Le soluzioni iniettabili per via intramuscolare, oltre ad essere di tipo acquoso, possono essere anche di tipo oleoso e in questo caso l'assorbimento del principio attivo è rallentato. Questo metodo viene principalmente utilizzato nelle formulazioni RETARD, proprio perché rilasciano gradualmente il principio attivo riducendo così anche la frequenza delle somministrazioni. I vantaggi della via intramuscolare sono: affidabilità; precisione; azione rapida. L'assorbimento è rapido, più che nella via sottocutanea; possono essere somministrati per via intramuscolare farmaci troppo irritanti per la via sottocutanea; l'assorbimento può essere reso più veloce o più lento; ad esempio, è in genere rapido per le soluzioni acquose. Le soluzioni oleose sono invece assorbite più lentamente di quelle acquose.

Gli svantaggi potenziali della via intramuscolare sono: dolore; necrosi tissutale locale; lesioni vascolare o nervose; contaminazioni batteriche La velocità di assorbimento dello stesso farmaco può variare notevolmente se si fa variare il flusso ematico locale mediante riscaldamento locale, massaggio o esercizio fisico; la vasocostrizione con farmaci non puo' essere utilizzata per rallentare l'assorbimento, come invece si può fare nella via sottocutanea; non si usa durante il trattamento con anticoagulanti;

Siringhe e aghi Alcuni farmaci vengono venduti in una confezione con una siringa preriempita (quindi già pronta per l'uso), ma la maggior parte sono venduti in fiale e bisogna quindi procurarsi siringhe e aghi adatti. Per le IM si usano siringhe più capienti e con aghi più lunghi e larghi, per le SC si usano siringhe più piccole con aghi più corti e sottili. La capienza della siringa, espressa in millilitri, dipenderà dalla quantità di liquido che dovete iniettare. E' bene che la siringa sia sempre un po' sovradimensionata, per evitare che lo stantuffo sia quasi completamente fuori, cosa che rende più scomodo fare l'iniezione. Quindi se per esempio dovete iniettare 2cc di liquido, vi conviene usare siringhe da 2,5cc.

Preparare l'iniezione Prima di qualunque operazione, lavarsi bene le mani in modo da mantenere tutto in condizioni di sterilità. In particolare bisogna fare attenzione a non toccare mai l'ago; se l'ago viene a contatto con le mani o con qualunque cosa che non sia il farmaco, toglierlo e sostituirlo con un ago nuovo. Controllare sempre che la confezione del farmaco sia intatta e che il liquido sia limpido e puro; se è torbido o ci sono impurità non va usato. Non mescolare mai due farmaci diversi nella stessa siringa( a meno che non sia stato espressamente prescritto dal medico. )

La maggior parte dei farmaci deve essere iniettata subito dopo aver aperto la fiala; non tenere il liquido esposto all'aria per più tempo di quello strettamente necessario a preparare l'iniezione. In genere i foglietti illustrativi spiegano bene come preparare il farmaco per l'iniezione, ma ecco alcune regole di massima.

Se il farmaco è già pronto per l'uso non c'è da fare altro che aspirare nella siringa la quantità necessaria VERIFICARE SEMPRE CHE LA QUANTITA' SIA QUELLA PRESCRITTA DAL MEDICO. Se il farmaco - come nella maggior parte dei casi - è costituito da due fiale, una che contiene un liquido e l'altra che contiene una polvere, bisogna procedere in questo modo: si aspira con la siringa il liquido, si introduce il liquido nella fiala contenente la polvere, si aspetta qualche secondo SENZA AGITARE finché non si miscelano (cosa che spesso avviene istantaneamente) e poi si aspira di nuovo tutto il liquido. Spesso si possono unire varie polveri a un solo diluente, in modo da ridurre la quantità di liquido da iniettare;

In generale se per preparare l'iniezione si devono miscelare varie polveri con un liquido, o se per prelevare il liquido si deve bucare il tappo di gomma di un flacone, è bene alla fine sostituire l'ago usato per i preparativi con un ago nuovo, per essere sicuri che l'ago sia sterile e che la punta sia assolutamente intatta (se l'ago si è spuntato l'iniezione sarà più dolorosa!).

Quando si è aspirato nella siringa tutto il farmaco e si è messo l'ago definitivo, prima di fare l'iniezione bisogna assicurarsi che il liquido non contenga bolle: tenendo la siringa con l'ago rivolto verso l'alto, guardare se ci sono bollicine e, se ci sono, picchiettare con le dita sulla siringa per farle salire verso l'alto; quindi premere leggermente lo stantuffo per fare uscire tutta l'aria insieme a qualche goccia di liquido (non preoccupatevi se in questo modo un pochino di farmaco va perso, i farmaci da iniettare sono dosati in previsione di questa operazione!).

Fare un'intramuscolo SEDI RETTOFEMORALE MUSCOLO DELTOIDE DORSO GLUTEALE RETTOFEMORALE VENTROGLUTEALE

Fare un'intramuscolo Disinfettare il punto dell'iniezione e aspettare che il disinfettante si asciughi (se il disinfettante entra insieme all'ago può causare bruciore). Impugnare la siringa con la mano dominante come se fosse una penna. Con un colpo leggero e rapido inserire l'ago nel muscolo a 90 gradi. Negli adulti di corporatura normale l'ago va inserito tutto, mentre nei bambini e nelle persone magre non va spinto fino in fondo. Tirare un pochino indietro lo stantuffo come per aspirare. Se nella siringa entra del sangue vuol dire che è stata colpita una vena e dunque si rischia di iniettare il farmaco nelle vene; in tal caso bisogna estrarre l'ago, disinfettare il punto di iniezione, buttare la siringa con tutto il contenuto, e ripetere l'iniezione in un altro punto con una nuova siringa e una nuova dose di farmaco

Fare un'intramuscolo Spingere lentamente lo stantuffo finché non si è iniettato tutto il liquido. Sfilare l'ago rapidamente (più velocemente si sfila, meno dolore si sente). Premere sul punto di iniezione un batuffolo di cotone imbevuto di disinfettante per fermare l'eventuale piccola fuoriuscita di sangue; è normale che esca qualche goccia di sangue se l'ago, nell'entrare o nell'uscire, ha rotto qualche capillare. Massaggiare con una leggera pressione la zona per 20-30 secondi per favorire l'assorbimento del farmaco. Al termine buttare tutto nel contenitore ago-box.