ANATOMO-FISIOLOGIA e VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE Anna Foresti Riccione, 24 Maggio 2012

DEGLUTIZIONE Atto di convogliare il cibo verso la via digestiva: partendo dalla bocca, attraverso il faringe, lungo l’esofago, fino allo stomaco.

LA DEGLUTIZIONE è un atto che richiede minima partecipazione della volontà di rapida esecuzione non doloroso quasi inavvertibile di cui si è solo in parte consapevoli

LA DEGLUTIZIONE non prevede rigurgito nasale passaggio di cibo nelle vie aeree successivo reflusso esofageo o rigurgito orale (ruminazione).

LA DEGLUTIZIONE dura circa 0.7 sec (liquidi), 3-4 sec (solidi) coinvolge 26 muscoli è controllata da 5 nervi cranici

Strutture interessate CORDE VOCALI

Valvole sfinteriche fisiologiche 1. Sfintere labiale 2. Sfintere velo-faringeo 2 1 3. Sfintere laringeo/glottico 3 4 4. Sfintere cricofaringeo

1. Controllo corticale Il centro corticale della deglutizione è situato al piede della circonvoluzione frontale ascendente a livello dell’opercolo rolandico . La rappresentazione dei muscoli della deglutizione è bilaterale e asimmetrica con un lato dominante per la deglutizione che non è necessariamente quello responsabile della dominanza manuale. Dalla corteccia anterolaterale le fibre raggiungono, attraverso la capsula interna, la substantia nigra e la formazione reticolare mesencefalica

2. Controllo sottocorticale Il “centro della deglutizione” del tronco cerebrale è localizzato tra il polo posteriore del nucleo del facciale nel bulbo e il polo rostrale dell’oliva inferiore Il cervelletto ha la funzione di assicurare la perfetta sincronizzazione delle sinergie complesse (ad esempio, buccinatore-massetere-lingua, durante la fase di preparazione del bolo alimentare).

FASI DELLA DEGLUTIZIONE ANTICIPATORIA (preparazione extra-orale) BUCCALE ORALE FARINGEA ESOFAGEA GASTRICA

avviene prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale FASI DELLA DEGLUTIZIONE 1. ANTICIPATORIA avviene prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale

Fase di anticipazione orale Modifica: La secrezione salivare La secrezione gastrica Il tono della muscolatura liscia e striata Influenzata da: fattori culturali arte culinaria vista olfatto memoria Favorisce l’assimilazione di sostanze favorevoli allo sviluppo ed Evita il contatto con le sostanze nocive

Grande importanza dal punto di vista riabilitativo 2. Fase di preparazione extra-orale Comprende tutte le modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura, dimensioni del bolo che deve essere introdotto in bocca Grande importanza dal punto di vista riabilitativo

FASI DELLA DEGLUTIZIONE 3. BUCCALE (preparazione orale) Fase degli aspetti cognitivi (edonistici) e volontari della bocca. La LINGUA è il manipolatore del cibo in bocca e quindi lo strumento “cognitivo” principale

FASI DELLA DEGLUTIZIONE 4. ORALE La deglutizione è un atto che inizia VOLONTARIAMENTE La lingua entra in contatto anteriormente con le arcate dentarie Il contatto verticale della lingua con il palato prosegue spingendo il bolo verso l’orofaringe

FASI DELLA DEGLUTIZIONE 5. FARINGEA La deglutizione procede in modo riflesso e automatico. SCOPO DELLA FASE FARINGEA trasportare il cibo all’esofago proteggere le vie aeree dall’aspirazione

Fase faringea Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere crico-faringeo L’innesco del riflesso della deglutizione determina: Apertura dello sfintere palatoglosso Chiusura dello sfintere velo-faringeo Inizio della peristalsi faringea Elevazione del complesso ioido-faringeo e chiusura dello spazio glottico con abbattimento dell’epiglottide Rilasciamento dello sfintere crico-faringeo

Per prevenire l’aspirazione si ha elevazione e chiusura del laringe Protezione delle vie aeree Per prevenire l’aspirazione si ha elevazione e chiusura del laringe - abbassamento dell’epiglottide - avvicinamento delle pliche ari-epiglottide - chiusura delle corde false - adduzione delle corde vocali vere

Fase Faringo-Esofagea: Apertura della regione crico-faringea per permettere il passaggio del bolo verso l’esofago : -lo sfintere si rilassa per permettere l’apertura - i movimenti in alto e in fuori del laringe ne favoriscono l’apertura -la retrazione della base della lingua sul bolo e la contrazione faringea aiutano la propulsione del cibo attraverso il faringe.

La fase esofagea dura da 8 a 20 secondi. FASI DELLA DEGLUTIZIONE 6. ESOFAGEA Fase sotto controllo nervoso involontario, con ripresa del ciclo respiratorio. La fase esofagea dura da 8 a 20 secondi.

DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA DISFAGIA (Dal greco dis-fagia= male-mangiare) DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA

DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE: DISFAGIA Complicazioni (1) Penetrazione del bolo o di particelle di cibo/saliva nel vestibolo laringeo (il riflesso della tosse è presente ma ridotto). (2) Aspirazione del bolo nelle vie aeree superiori oltre il livello del piano glottico (il riflesso della tosse è assente).

. . . COME SI MANIFESTA ? Incapacità a preparare il bolo alimentare e/o a farlo procedere dal cavo orale all’esofago, fino allo stomaco Compromissione di una o più fasi della deglutizione Difficoltà nella deglutizione di cibi solidi, liquidi, saliva o secrezioni

FATTORI DI RISCHIO Assenza di deglutizione volontaria Diminuzione delle facoltà cognitive Intubazione per lunghi periodi Età avanzata Alterato livello di coscienza Uso di farmaci particolari (neurolettici, sedativi..) Posture inadeguate del capo e del collo Assetto posturale spontaneo inadeguato

PRINCIPALI SEGNI E SINTOMI della disfagia Scialorrea TOSSE durante o dopo la deglutizione Tosse poco efficace Eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi Inappetenza Pocketing Rialzo della temperatura Voce gorgogliante o umida Schiarimenti di gola frequenti Lingua protrusa Lentezza e/o ritardo nel deglutire Mancata coordinazione tra masticazione e deglutizione Ripetute deglutizioni per un piccolo boccone Rigurgiti orali o nasali

Procedure di screening

PREREQUISITI per eseguire lo screening Il livello di coscienza del paziente (capacità di collaborare minimamente) Il grado di controllo posturale (capacità di mantenere il tronco eretto) Buona igiene orale Il controllo delle secrezioni orali Se il paziente possiede questi pre-requisiti allora si può procedere al Test del bolo d’acqua “DEVE far parte dello screening per il rischio di aspirazione nei pazienti con stroke (SIGN 2.1.1) e in quelli che presentano numerosi quadri patologici (Gruppo Studio FLI)”

Test di screening più utilizzati Tree-oz Water Swallow test Bedside Swallowing Assesment Scale Test di Burke Water Swallow test sensibilizzato con pulsossimetro Water Swallow test sensibilizzato con auscultazione cervicale Test di deglutizione a tempo Northwestern Dysphagia patient Check Sheet Test di tosse riflessa Procedura di screening della deglutizione (modificato da SIGN, 2004 – LGD 2007)

Bedside Swallowing Assesment Scale Controllo di capo e tronco Tipo di respirazione Livello di coscienza Motilità della muscolatura oro-facciale Innalzamento laringeo Riflesso della deglutizione Riflesso della tosse Si richiede di bere quantità crescenti di acqua valutando la comparsa dei segni clinici di disfagia

Risultato dello screening NEGATIVO per inalazione/aspirazione POSITIVO per inalazione/aspirazione OSSERVARE il paziente durante il suo primo pasto presentando alimenti di facile assunzione di evitando le doppie consistenze Avviare il paziente alla VALUTAZIONE specifica FONIATRICO- LOGOPEDICA