REGIONE SICILIA - ASSESSORATO DELLA SALUTE Dipartimento Regionale per la Pianificazione Strategica Ricetta dematerializzata (prescrizioni online) Regole Prescrittive e Web Application del SistemaTS CUR (Catalogo Unico Regionale delle prestazioni specialistiche) 16, 20 e 22 Giugno 2016 Dr Sergio Buffa Area Interdipartimentale 4 “Sistemi informativi, statistica, monitoraggi (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia)

Quesiti ricorrenti 1) Perché i Medici dipendenti (Ospedalieri e Territoriali) dovrebbero prescrivere farmaci e prestazioni specialistiche? 2) Perché è preferibile prescrivere in modalità dematerializzata anziché su ricetta rossa? 3) Quali ausili posso utilizzare per prescrivere nel rispetto delle regole generali? (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 2

R: lo prevede la normativa 1) Perché i Medici dipendenti (Ospedalieri e Territoriali) dovrebbero prescrivere farmaci e prestazioni specialistiche? R: lo prevede la normativa Ultime normative di riferimento: Decreto assessoriale 12-8-2010 Regolamento di gestione delle prescrizioni. (GURS 27-8-2010) Intesa stato regioni del 2/7/2015, paragrafo B1 – recepito dalla legge 6/8/2015 n. 125 art 9 quater “Riduzione delle prestazioni inappropriate” Decreto Ministeriale 9 Dicembre 2015 (GURI 20/01/2016) “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale” Decreto assessoriale 2234 del 9 Dicembre 2015 (GURS 24-12-2015) “Disposizioni inerenti alle prescrizioni di medicinali” Circolare Ministero della Salute del 25/03/2016 relativo al decreto appropriatezza (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 3

Decreto assessoriale 12-8-2010 (GURS 27-8-2010) REGOLAMENTO DI GESTIONE DELLE PRESCRIZIONI 1. I soggetti prescrittori preposti all’uso del ricettario unico regionale sono i seguenti: • MMG e PLS; • medici specialisti ambulatoriali interni; • medici di continuità assistenziale; • medici ospedalieri; • medici degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e dei Policlinici universitari. (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 4

Intesa stato regioni del 2/7/2015, paragrafo B1 (recepito dalla legge 125 del 6-8-2015 Suppl Ord GU 188 del 14-8-2015) Paragrafo B1 Riduzione delle prestazioni inappropriate di assistenza specialistica ambulatoriale Qualora dal controlli risulti che un medico abbia prescritto a carico del SSN una prestazione senza osservare le regole ………per il medico dipendente si applica una riduzione del trattamento economico accessorio e per MMG-PLS …….una riduzione delle quote variabili …….. (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 5

Decreto Ministeriale 9 Dicembre 2015 (GURI 20/01/2016) Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Per alcune prestazioni è riportato ………… su prescrizione specialistica (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 6

DECRETO Assessoriale 9 dicembre 2015. Disposizioni inerenti alle prescrizioni di medicinali Art. 1 Al fine di migliorare il monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche e semplificare l’iter prescrittivo, qualora non sia possibile l’erogazione del primo ciclo di terapia immediatamente successivo al ricovero o a seguito di visita specialistica, gli specialisti di cui al punto 1 dell’allegato A al D.A. 12 agosto 2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 38 del 27 agosto 2010, devono consegnare agli utenti prescrizioni in modalità dematerializzata o su ricettario SSN, per i medicinali concedibili con oneri a carico del SSN di nuova prescrizione. La prescrizione effettuata deve contenere una sola confezione per tipologia di specialità medicinale, fatta eccezione per gli antibiotici monodose e per i farmaci soggetti a piano terapeutico, per i quali è possibile prescrivere il numero massimo di confezioni previsto per ricetta dalla normativa vigente. Art. 2 I MMG – PLS segnalano inadempienze …… Art. 3 I Direttori Generali adottano i provvedimenti consequenziali …… (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 7

Circolare Ministero della Salute del 25/03/2016 La Regioni sono invitate a dotare gli specialisti e gli odontoiatri dipendenti e convenzionati di ricettario ………… (non utilizzabile per l’attività intramoenia) La prima fase di applicazione del decreto appropriatezza è da considerare sperimentale e non si applicano le sanzioni previste a carico dei medici prescrittori (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 8

Obiettivo DEM 2016 e 2017 per i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Con la finalità di ridurre la conflittualità con MMG-PLS ed i disagi degli Utenti (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 9

2) Perché è preferibile prescrivere in modalità dematerializzata anziché su ricetta rossa? (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 10

Normativa: DM 2-11-2011 e agenda digitale Prevede delle soglie minime di percentuali di sostituzione delle ricette rosse (farmaceutica e specialistica) con le dematerializzate: 60% entro la fine del 2013 80% entro la fine del 2014 90% entro la fine del 2015 (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 11

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. 1) Analisi del fabbisogno di ricettari per un anno e stampa da parte della Zecca dello Stato delle ricette cartacee con una tecnica molto dispendiosa che è simile a quella della stampa delle banconote (ogni ricetta è numerata) 2) spedizione e consegna alle aziende sanitarie dei ricettari, per la Sicilia circa 800.000 (80 milioni di ricette per anno!) pari ad un peso di circa 300 tonnellate, necessari 10 TIR per il trasporto (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 12

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. 3) ricezione e deposito dei ricettari nei punti di distribuzione delle aziende sanitarie 4) consegna ai medici prescrittori, che periodicamente (6-8 volte l’anno) sono costretti a recarsi presso i punti di distribuzione, previo inserimento dei numeri dei ricettari consegnati sul portale del SistemaTS Sistema TS (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 13

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. PRESCRIZIONE DELLE RICETTE 5) nella quasi totalità avviene in modalità informatica (i dati sono archiviati in un database del medico e trasmessi giornalmente al SistemaTS ai sensi del DPCM 26-3-2008), ma l’output per l’assistito (e per l’erogatore) non è un dato informatico, ma cartaceo (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 14

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. 6) consegna della ricetta ad una farmacia (o struttura erogatrice), che partendo dai dati riportati nella ricetta li “ritrasforma” in un dato informatico, utilizzato anche per la predisposizione dei flussi informativi 7) consegna da parte delle farmacie e strutture private delle ricette cartacee alle aziende sanitarie provinciali (ASP) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 15

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. 8) le ASP, ripartendo nuovamente dal cartaceo, per le ricette farmaceutiche effettuano la scansione delle ricette (solitamente tramite ditte esterne) per ricostruire il dato informatico, modalità che oltre a non essere tempestiva, risulta molto dispendiosa e con il rischio di un non perfetto allineamento ai dati iniziali (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 16

Ciclo “VIRTUOSO” della ricetta rossa del S.S.N. 9) archiviazione e conservazione delle ricette (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 17

Con la dematerializzata ………………… Il medico per prescrivere le prestazioni specialistiche dovrà collegarsi al Sistema Tessera Sanitaria (portale SistemaTS) con il proprio PC (o tablet) tramite le proprie credenziali (password o web service) ottenere la conferma dei dati anagrafici dell’assistito e dell’eventuale esenzione per condizione economica dopo aver completato la prescrizione, rilasciare un pro-memoria all’assistito (su foglio bianco), che riporta il numero della ricetta elettronica, il CF dell’assistito, l’eventuale esenzione e la/e prestazione/i (o il farmaco) prescritta/e Vantaggi: la prescrizione in tal modo risulterà corretta per quanto riguarda i dati anagrafici, l’esenzione per condizione economica e da un punto di vista logico formale (campi obbligatori,codici, branca, prestazioni a carico del SSR, etc) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 18

Con la dematerializzata ………………… Tutti i dati della prescrizione rimangono depositati in un server centrale del Sistema TS l’assistito si reca al CUP o in accettazione di una struttura pubblica o privata presentando il promemoria Il CUP o l’accettazione accede ai dati completi della prescrizione tramite il NRE e CF e procede alla csd “presa in carico” - Vantaggi: evita l’inserimento di dati e quindi anche eventuali errori (impedisce prenotazioni su più strutture) Dopo l’erogazione della prestazione, completa con la csd “erogazione” (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 20

Obiettivo 2013: Dematerializzazione prescrizioni farmaceutiche SOGGETTI COINVOLTI -Assessorato Salute -SOGEI come supporto tecnico -9 ASP -Oltre 5.000 Medici MMG e PLS -Oltre 1.450 Farmacie Pubbliche e Private -Oltre 50 società di sviluppo software dei sistemi gestionali dei medici e delle farmacisti AZIONI Condivisione Informazione, Formazione, Assistenza (email; numero verde SOGEI e 2 linee telefoniche ass salute) Rassicurazione per Farmacisti, MMG e PLS (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 21

TREND ricette DEM (Farmaceutica) Il primo giorno (16-9-2013) sono state prescritte 470 ricette dematerializzate da parte di 43 MMG e 13 PLS, in 7 ASP E’ seguita una crescita esponenziale, per ogni mese: Settembre 2013 (15 giorni):…... Medici 772 (15%) ………133.000 ricette Ottobre 2013: ………................. Medici 1.413 (28%) ……. 688.000 ricette Novembre 2013:………………… Medici 3.716 (74%)……. 1.788.000 ricette Dicembre 2013:………………… Medici 4.538 (90%) ………3.550.000 ricette Tutto il 2014……………………… Medici 4.994 (97%) ……47.000.000 ricette Anno 2015 ………………………. Medici 4.982 (99%) ……50.100.000 ricette Anno 2016 (fino al 10-6-2016)…. Medici 4.953 (98%) ……23.700.000 ricette 22

Obiettivo 2014: Dematerializzazione prescrizioni specialistiche SOGGETTI INTERESSATI L’Assessorato Salute per la regia degli interventi necessari (pianificazione, coordinamento, monitoraggio, assistenza, divulgazione e informazione, sollecitazione, ……….) -SOGEI come supporto tecnico -18 Aziende Sanitarie con centinaia di punti erogatori e migliaia di medici -Oltre 5.000 Medici MMG e PLS -Oltre 1.300 Strutture Private -Oltre 150 società di sviluppo software dei sistemi gestionali dei medici e delle strutture erogatrici e delle aziende (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 23

FASE INFORMATIVA - FORMATIVA - Avviata la sperimentazione a dicembre 2012 su 2 aziende ospedaliere (6 medici e 30 prescrizioni in dematerializzata, il primo medico abilitato in italia e la prima prescrizione in modalità DEM è stata fatta in Sicilia, presso l’Azienda Ospedaliera Villa Sofia-Cervello) - Estesa dal 2013 a tutte le altre aziende sanitarie - Da Novembre 2014 a regime con il coinvolgimento di MMG, PLS e Strutture convenzionate Disponibile due siti internet: www.rssalute.it (sezione documentazione ricetta dematerializzata – area specialistica) www.sistemats.it (medici in rete e poi cliccare su DM 2 novembre 2011), link completo: http://sistemats1.sanita.finanze.it/wps/content/Portale_Tessera_Sanitaria/STS_Sanita/Home/Sistema+TS+informa/Medici+in+rete/Ricetta+dematerializzata+DM+2+novembre+2011/ (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 24

TREND ricette DEM (Specialistica MMG, PLS, Dipendenti) 2012 (da dicembre) ……….... Medici 6 ……………. Ricette 30 2013………….…................. Medici 317 …………….Ricette 17.925 2014:……………………………... Medici 2.827……….….…Ricette 460.000 2015 …………….………………... Medici 4.706 (94%)……..Ricette 11.784.000 (+ 276.682 altri medici) 2016 (fino al 10-6-2016)……… Medici 4.720 (95%)………Ricette 7.276.000 (+ 267.445 altri medici) 25

RISULTATI RAGGIUNTI PER LA FARMACEUTICA La Sicilia il triennio 2013-2015 è stata adempiente. Vedere link: http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?approfondimento_id=5714 https://www.google.it/?gws_rd=ssl#q=agenda+digitale+ricette+dematerializzate+sicilia http://www.shs-av.it/ricette-elettroniche-per-5-regioni/ http://www.ilsecoloxix.it/p/magazine/2013/12/27/AQTPhBNB-divide_ricetta_elettronica.shtml (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 26

A) Gestionali del tipo utilizzati da MMG - PLS 3) Quali ausili posso utilizzare per prescrivere nel rispetto delle regole generali? A) Gestionali del tipo utilizzati da MMG - PLS B) In alternativa, la Web Application del SistemaTS In modalità DEM si possono prescrivere solo i farmaci di fascia A e le prestazioni del CUR (escluso ricoveri, cure termali, day service, etc). Si ricorda che la richiesta di day service è a carico dei medici ospedalieri (su ricetta rossa). (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 27

Alcuni Problemi per la dematerializzata: CUR (Catalogo Unico Regionale delle prestazioni specialistiche) CRONISTORIA Il nomenclatore nazionale, che rimane ancora in vigore ed al quale è correlato il CUR, è il DM 22/07/1996 (Suppl. GURI n. 216 del 14/09/1996), ripubblicato nel 2013 (DM 18/10/2012 GURI 28/01/2013 csd tariffario Balduzzi) Alcuni Problemi per la dematerializzata: Obsolescenza La terminologia non sempre è coerente per la stessa tipologia di prestazioni, esempio: 88761 Ecografia addome ……. 88714 Diagnostica ecografica o non coerente con la terminologia di uso comune tra i medici (90435 Urato S/U/dU) Stesso codice per diverse tipologie di determinazione (90271 Glucosio S/P/U/dU/La), ciò in quanto il nomenclatore nazionale era stato emanato per tariffare piuttosto che per prescrivere Per le prestazioni eseguibili a Dx o Sx (esempio radiografie arti), non specifica il lato oppure il segmento (88941 RMN muscolo scheletrica) - circolari non aggiornate e/o integrate (circolare_n._100-1997_indicazioni_per_lapplicazione_del_dm_22.07.1996) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 28

2) Decreto Lorenzin Appropriatezza (DM 9 Dicembre 2015) Le prestazioni del decreto appropriatezza Lorenzin sono relative a quelle del DM 22/07/1996! Allegato 1, elenco di 203 prestazioni soggette a limiti di prescivibilità,a regime occorrerà riportare la relativa nota Art 2 comma 1 precisa: che le condizioni di erogabilità comportano l’esclusione dell’erogazione a carico del SSN; le indicazioni di appropriatezza si riferiscono a condizioni cliniche relative allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni), al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi o alla coerenza con le indicazioni di enti regolatori nazionali o internazionali specificate nell’allegato 1, in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza;

2) DM 9 Dicembre 2015, allegato 2-3 Allegato 2: riguarda la genetica medica (prevede la prescrizione da parte di uno specialista) Allegato 3: Criteri per la definizione delle condizioni di erogabilità delle prestazioni odontoiatriche, demanda alle Regioni l’individuazione dei criteri per definire la vulnerabilità sociale e sanitaria

3) Circolare Ministero della Salute del 25/03/2016 Fornisce le prime indicazioni per l’applicazione del decreto 9/12/2015: La fase iniziale dell’applicazione del decreto 9-12-2015 (che durerà fino al ….?) sarà considerata sperimentale e sarà caratterizzata da un monitoraggio delle prescrizioni; Nella fase sperimentale non saranno applicate sanzioni ai medici; Nella fase sperimentale non è obbligatorio riportare il codice corrispondente ai criteri di erogabilità ed appropriatezza: Corregge alcuni refusi e fornisce chiarimenti 2.1 In tutti i casi in cui sia necessaria la prescrizione dello specialista, lo stesso deve procedere alla prescrizione diretta sul ricettario del SSN (la successiva circolare del 16-5-2016 precisa ad esclusione dell’attività intramoenia, in tal caso è demandato al MMG-PLS ………qualora condivida)

Nuovi campi necessari per gestire il DM appropriatezza (per la DEM): CAMPO Istruzioni NumeroNota Riportare solo il numero indicato nella prima colonna nota dell'allegato 1 (N° Nota) CondErogabilita Riportare solo la lettera indicata nella colonna D (condizioni di erogabilità) dell'allegato 1; qualora non è riportata alcuna lettera lasciare vuoto ApproprPrescrittiva Riportare solo la lettera indicata nella colonna E (indicazioni di appropriatezza prescrittiva) dell'allegato 1; qualora non è riportata alcuna lettera lasciare vuoto Patologia Riportare per i casi previsti (indicati nell'allegato 1 colonna D) il codice indicato nella prima colonna dell'allegato 2 di uno dei 5 fogli (denominati rispettivamente: colonna A, B, C, D, E) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 32

CUR (Catalogo Unico Regionale) Alcune indicazioni: La prescrizione specialistica è valida su tutto il territorio nazionale, come già in uso per la ricetta rossa (Per i farmaci in DEM da febbraio scorso è valida su tutto il territorio nazionale). Problemi: la prescrizione deve rispettare le regole della regione di assistenza (prestazioni a carico SSR diverse, codici di esenzioni diversi, regole diverse, etc!!!) Il CUR contiene l’Elenco delle prestazioni a carico del SSR Si possono prescrivere max 8 prestazioni + il prelievo Obbligo di prescrivere nella stessa ricetta prestazioni della stessa branca max 8 prestazioni + il prelievo Possibilità di prescrivere per alcuni esami quantità maggiore di uno (esempio: glicemia, ) Le prestazioni cicliche (in cui nel CUR è specificato ciclo di n sedute) si deve riportare quantità uno Campi obbligatori: dati anagrafici, diagnosi, quantità, classe di priorità e tipo di accesso (per le prestazioni del PNGLA), …………………. (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 33

CAMPI OBBLIGATORI PER ALCUNE PRESTAZIONI Classe di priorità PNGLA Circolari del 28/01/2016 e 20/10/2014 CAMPI OBBLIGATORI PER ALCUNE PRESTAZIONI Classe di priorità Tipo di accesso (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 34

Le esenzioni per patologia cronica sono di due tipologia: ESENZIONI DAL TICKET Per condizione economica (E01, E02, E03 ed E04), il diritto può essere rilevato al momento della prescrizione sul SistemaTS Per le altre tipologie (Malattie croniche, malattie rare, invalidità, etc) devono esibire l’attestato in corso di validità Ultima normativa regionale è pubblicata nella GURS del 4/12/2009 (recepimento DM 17-3-2008 aggiornamento codifica nazionale delle condizioni di esenzione ……..) Le esenzioni per patologia cronica sono di due tipologia: Con elenco definito e quindi ad essere esenti sono solo le prestazioni indicate Con l’indicazione che ad essere esenti sono: Le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti (secondo la valutazione del Medico Prescrittore) vedi sito www.rssalute.it o http://www.salute.gov.it/portale/temi/ricercaEsenzioniTicket.jsp (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) (Sergio Buffa - Assessorato Salute Sicilia) 35

Prima visita e successiva La circolare ministeriale n°13 del 12/12/2001 , pagina 12: Visita specialistica La prestazione "89.01 Anamnesi e valutazione definite brevi - Storia e valutazione abbreviata, visita successiva alla prima", come definita dal decreto ministeriale 22 luglio 1996, corrisponde alla visita specialistica di controllo. Per i soggetti esenti le visite necessarie a monitorare la malattia devono intendersi quali visite di controllo identificate dal codice 89.01. Pertanto, l'assistito esente ai sensi del D.M. n. 329 del 1999 e successive modifiche ha diritto alle "visite" specialistiche di controllo necessarie al monitoraggio della malattia e delle sue complicanze e alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti, anche se accede per la prima volta ad una struttura e/o ad una disciplina specialistica diversa da quella di riferimento per la diagnosi della malattia esente. Qualora l'assistito debba effettuare una visita non riferita alla malattia esente o alle sue complicanze è tenuto a partecipare al costo della prestazione secondo le disposizioni vigenti. Per tutti gli altri casi ………. alcune indicazione nella circolare del 28/01/2016 (PNGLA)