CLI storia naturale in rapporto a sede e tipo di ostruzioni Stefano Chiarandini Chirurgia Vascolare Azienda Ospedaliero Universitaria Trieste

Definizione difficile della storia naturale della malattia Modificazione nel tempo della definizione di CLI Evoluzione di tecniche e di materiali Learning curve degli operatori Diversi tipi di trattamento nel tempo

Ischemia critica arti inferiori Prevalenza: 2.5%-3.1% (USA) 1% (0.5%-1.2%) VII-IX decade (M/F 3:1) 1% della PAD Mortalità perioperatoria/amputazione maggiore 11.6% (Albers M et al. J Vasc Surg 2006:43;742-50)

Storia naturale dell’ischemia critica (CLI) Quadro generale Emodinamica Quadro clinico e danno tissutale La storia naturale dell’ischemia critica pare correlata a situazioni di ordine generale, ad un quadro emodinamico ed alle conseguenze ad esso correlate

La malattia arteriosa è ubiquitaria ed il rapido peggioramento del quadro periferico legato all’attivazione del processo ateromasico rende probabili eventi acuti di ordine cardiologico e cerebrale che condizionano la sopravvivenza a breve e medio e lungo termine.

Ischemia critica/diabete e amputazione maggiore L’importanza che questo processo riveste nelle cause di perdita d’arto

Save a LIMB Save a Life CLI treatment goals Pain Relief Heal Wounds Promote / Protect Mobility Save a LIMB Save a Life Condiziona la percezione che gli obbiettivi del trattamento riguardino la sfera locale e generale

Diabete mellito e lesioni ateromasiche stenosostruttive polidistrettuali/bilaterali aumentano il richio di perdita dell’arto e la mortalità Gli effetti del diabete

emodinamica L’indice di windsor< a 0.5 aumenta il rischio di perdita dell’arto

Mortalità e livello di amputazione E la perdita dell’arto presenta una mortalità soprettutto se sopragenicolata

…dopo amputazione sottogenicolata L’amputazione sottogenicolata ha un’esito favorevole limitato nel breve che si traduce in un recupero motorio nel 40% dei pazienti a due anni

Tamaris trial Amputazione maggiore/decesso: 33% Cardiovascolare 49% Non cardiovascolare 41% Causa non nota 10% LANCET:2011 Jun 4;377(9781):1929-37. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Belch J1, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, Van Belle E; TAMARIS Committees and Investigators. Probabilmente il trial tamaris offre i dati più reali sulla storia naturale e la prognosi della CLI non trattata, includendo pazienti con CLI secondo i criteri della TASC 1 non rivascolarizzabili: sono anche i pazienti peggiori

CLI Usually seen when two or more levels of the distal arterial tree has a significant stenosis or occlusion. Multi level disease promotes severe ischemia by reducing the effectiveness of collateral flow and lower distal systolic driving pressures L’interessamento multilivello con compromissione della collateralità Northside Cherokee 2° Annual CV Summit ScottR. Beach

CLI confirmed Not revasc Candidate Stable pain or lesion Medical treatment Candidate for revasc Angiogram Endovascular or surgical treatment Not revasc candidate Intolerable Pain/ Infection Amputation Pongono il paziente al centro di un sistema intorno al quale ruotano diverse opzioni terapeutiche, invasive e non, talora demolitive.

Ischemia critica storia naturale All’osservazione 20-25% amputazione primaria 50-60% rivascolarizzazione 25% trattamento medico Dopo un anno 20-25% deceduti 25-30% amputazione maggiore 20% sintomatologia non modificata 25% vivi, non amputati e privi di segni e sintomi di CLI Che vedono, secondo i dati di Rutherford…

Prevent III studio multicentrico randomizzato Mortalità 2.8% Occlusione graft 4.2% Mortalità 16% Pervietà assistita 80% Salvataggio arto 88% postoperatorio ad 1 anno Tra i pazienti che intraprendono un percorso chirurgico grava una mortalità del 2.8% nell’immediato e del 16% ad un anno con una pervietà più sfavorevole rispetto al medesimo gesto in situazioni stabili

Ischemia critica arti inferiori 1% PAD Morbilità e morte cardiovascolare (soprattutto cerbrovascolare) 3-6 volte PAD Mortalità 50% a 5aa, 70% a 10aa Mortalità post operatoria e tasso amputazione 11,6% Amputazione 12% vs 1% in CLI vs claudicatio (Goodney: J Vasc Surg 2009:49;1431-9) Per cui, pur costituendo l 1% delle arteriopatie periferiche l ischemia critica presenta una incidenza di eventi avversi da 3 a 6 volte superiore nell’immediato, una mortalità paragonabile a quella di una malattia neoplastica a media aggressività, un’incidenza di amputazione 12 volte superiore ed un investimento in termini di supporto assistenziale

…aspetti economici Diagnostica Interventi multipli, ibridi, sequenziali, simultanei o dilazionati Medicazioni prolungate e costose Necessità di supporti (O2 terapia iperbarica) Utilizzo a lungo termine di strutture ospedaliere/riabilitative

Distribuzione delle lesioni aterosclerotiche La distribuzione delle lesioni ateromasiche e opposta nei diabetici rispetto agli arteriopatici

Occlusioni tibiali >10cm sono tipiche dell’ischemia critica nel diabetico

Che ha suggerito l’elaborazione di una scala di valutazione in base all’estensione dell’interessamento aterosclerotico, predittiva

Strategia di rivascolarizzazione “best vessel approach” (TASC II) Fattibilità tecnica Lunghezza del by pass Stato del “run off” e dell’arteria su cui confezionare l’anastomosi distale. La rivascolarizzazione puo modificare la storia naturale e la strategia si è evoluta da una visione che privilegiava l’arteria più trattabile…

“angiosome model” Al modello degli angiosomi: arto inferiore diviso in compartimenti irrorati da rami dei vasi tibiali

“choke vessels” Collateralità tra angiosomi confinanti Di norma non sufficienti al compenso Possibili circoli collaterali in relazione all’evoluzione della steno-ostruzione dei tronchi principali Con possibilità di collateralità di compenso

Trattamento delle lesioni Diagnosi Rivascolarizzazione Trattamento delle lesioni  Questa teoria consente un inquadramento delle lesioni in base all’angiosoma di pertinenza e l’approccio al vaso principale dell’angiosoma

Rivascolarizzazione diretta vs indiretta: importanza di rivascolarizzare l’arteria nutrice dell’angiosoma In maniera diretta od indiretta

Per via chirurgica od endovascolare

A 12 mesi 92% di guarigione delle lesioni dopo rivascolarizzazione diretta, 73% dopo indiretta, 84% dopo indiretta supportata da collateralità Con risultati

Salvataggio d’arto e guarigione delle ulcere dopo rivascolarizzazione (DR/vs IR): importanza del tipo di lesione Posto che l’ampiezza e la profondità della perdita di sostanza

Importanza delle comobidità (IRC) nella sopravvivenza e nel salvataggio dell’arto, a prescindere dal tipo di rivascolarizzazione E malattie sistemiche con compromissione del microcircolo influenzano negativamente la storia naturale dell’ischemia critica

Grazie per l’attenzione! paziente ? Grazie per l’attenzione! emodinamica La nostra strategia nell’ischemia critica dovrebbe essere il frutto di valutazioni di ordine generale, locale ed emodinamico e le scelte possono indirizzare la storia naturale verso una maggiore sopravvivenza salvataggio dell’arto ed autonomia funzionale.