Evidence Based Medicine Marilena Romero Centro Studi SIFO Lab. di Farmacoepidemiologia Consorzio Mario Negri Sud Roma Novembre 2011

? Decisione clinico-terapeutica: vs Attesa paziente  Società esperienza e conoscenza del medico caratteristiche socio-culturali e preferenze del paziente evoluzione dei sistemi sanitari vs disponibilità, accessibilità, progresso scientifico e tecnologico vs certezze per migliorare la salute dei pazienti ? vs Attesa paziente  Società Utilizzo appropriato interventi/ risorse: - garantire qualità, efficienza, equità - evitare “sperpero” delle risorse - migliorare la condizione di vita/salute

Razionalizzare gli interventi sanitari Come soddisfare i bisogni/rispondere alle attese? Razionalizzare gli interventi sanitari Garantire gli interventi di provata efficacia Ridurre gli interventi di efficacia dubbia o non documentata MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE …uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili nel momento in cui si prendono delle decisioni riguardanti la “cura” di singoli pazienti… “Praticare” una EBM significa integrare la competenza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile… L’expertise clinica fa capire se un evidenza è applicabile o appropriata per un paziente, l’applicazione della migliore evidenza rende la pratica clinica più accurata, efficacia e sicura… Sackett et al. BMJ 1996; 312: 71-72

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE si propone di Trasformare il bisogno di informazioni in quesiti clinici ai quali si cerca di trovare una risposta (formulare la domanda) Individuare, con una metodologia corretta, la migliore evidenza che permette di rispondere in maniera appropriata a tale quesito Valutare criticamente la validità (aderenza alla verità) e l’utilità (applicabilità clinica) di tale evidenza Trasferire nella pratica clinica la raccomandazione fornita dall’evidenza (conclusione dei risultati) Valutare la performance e l’impatto del processo nella pratica clinica (verifica dell’applicazione) Djulbegovic B et al. Am J Med 1999;106:198-205

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE si propone di Trasformare il bisogno di informazioni in quesiti clinici ai quali bisogna cercare una risposta (formulare la domanda) Individuare, con una metodologia corretta, la migliore evidenza che permette di rispondere in maniera appropriata al quesito posto Valutare criticamente la validità (aderenza alla verità) e l’utilità (applicabilità clinica) di tale evidenza Trasferire nella pratica clinica la raccomandazione fornita dall’evidenza (conclusione dei risultati) Valutare la performance e l’impatto del processo nella pratica clinica (verifica dell’applicazione) Djulbegovic B et al. Am J Med 1999;106:198-205

Sovrapponendoli, 6 milioni di articoli formerebbero una colonna Annualmente vengono pubblicati oltre 6 milioni di articoli in circa 20.000 riviste della letteratura biomedica Sovrapponendoli, 6 milioni di articoli formerebbero una colonna alta circa 500 m Taylor CR, NEJM 1992; 326:1436-1440 Chalmers I, Altman DG, London 1995 Tra il 1966 e novembre 2002 c’erano 1.395.900 articoli di oncologia elencati nel MEDLINE. Di questi circa 800.000 riguardavano i trattamenti, 500.000 la diagnosi e intorno a 100.000 laprognosi in pazienti con patologia maligna. Un numero significativo di questi articoli era non rilevante per la pratica clinica o erano di dubbia qualità Djulbegovic B et al Cancer treatment reviews 2003;29:45-50

È stato stimato che per mantenersi aggiornato uno studente di medicina deve leggere ogni anno più di 11.000 pagine e un clinico in servizio ogni mese circa 200 articoli e 70 editoriali Davidoff et all. BMJ 1995 Sommersi dall’enorme volume della letteratura i medici preferiscono aggiornarsi attraverso le revisioni piuttosto che gli studi primari Cartabellotta A. Recenti Progressi in Medicina 1998

STUDIO PRIMARIO STUDIO SECONDARIO Rappresentano la maggior parte degli articoli pubblicati nelle riviste scientifiche. Descrivono le singole ricerche Riassumono e traggono conclusioni dagli studi primari Non sistematiche Sistematiche Metanalisi Rassegne Studi sperimentali Studi clinici Studi osservazionali Linee- Guida Valutano l’intervento su un gruppo di pazienti Analisi Decisionali Valutano l’intervento su animali o volontari in ambiente artificiale Valutano l’intervento su un gruppo di pazienti o di soggetti

Revisioni narrative (o tradizionali) Significati: Rassegne più o meno sintetica degli studi originali spesso con obiettivi generalmente molto ampi Costituiscono un mix inestricabile tra l’opinione dell’autore e gli studi originali Strumento utile per ottenere una conoscenza generica su un determinato argomento ma poco affidabile per fornire risposte quantitative a specifici quesiti clinici Limiti: Assenza di regole per la selezione degli studi Nessuna valutazione sulla qualità degli studi Processo non riproducibile né verificabile Basato sulla cultura, esperienza e soggettività dell’autore Rischi: Ritardano l’introduzione di interventi sanitari efficaci Sostengono l’impiego di procedure obsolete se non dannose

Revisioni sistematiche (RS) Una RS è una vera e propria ricerca scientifica con un protocollo che definisce un preciso obiettivo e descrive le fonti e i metodi utilizzati per selezionare e sintetizzare gli studi originali La revisione sistematica separa ciò che è insignificante, infondato o ridondante nella letteratura medica dagli studi salienti e critici, degni di riflessione. C. Mulrow, BMJ 1994

Quale è la procedura per una REVISIONE SISTEMATICA Definizione degli obiettivi della review specificando quali studi sono eleggibili Ricerca degli studi eleggibili in funzione degli obiettivi Descrizione delle caratteristiche di ciascun studio e valutazione della sua qualità Motivazione della inclusione ed esclusione degli studi Preparazione del database più completo possibile, coinvolgendo i responsabili dei singoli studi Analisi dei risultati degli studi eleggibili utilizzando tecniche statistiche per la loro combinazione se questa è appropriata (Metanalisi) Preparazione di un rapporto strutturato che specifichi obiettivi della review, metodi utilizzati e risultati ottenuti

Limiti delle RS Revisioni sistematiche multiple La duplicazione, talvolta moltiplicazioni, di RS su uno stesso argomento non è utile per: dispendio di risorse umane ed economiche; conclusioni a volte discordanti NB: La Cochrane Collaboration si sta adoperando per ridurre queste duplicazioni e per uniformare la metodologia di conduzione e soprattutto per garantire un contributo continuo e tempestivo di aggiornamento B. Qualità degli studi originali La qualità di una RS è strettamente dipendente dalla qualità degli studi originali. Se questi sono limitati e/o metodologicamente poco affidabili, la RS produrrà una sottostima o sovrastima dell’effetto, NB:Un trial di grandi dimensioni è più affidabile di una RS di piccoli studi

STUDI PRIMARI-ORIGINALI STUDI ESPLICATIVI STUDI DESCRITTIVI Esaminano l’eziologia, le cause, l’efficacia, utilizzando la strategia dei confronti Documentano e comunicano esperi- enze: idee, programmi, trattamenti, eventi inusuali, osservazioni. Danno il via alla ricerca esplicativa Studi sperimentali Studi osservazionali Esempi: Case report Descrizione di serie di casi Studi su popolazioni Valutano l’efficacia di interventi terapeutici, educativi, amministra- tivi Ricercano cause, eziologie, predittori, diagnosi migliori Esempi: Sperimentazioni cliniche controllate Esempi: Studi caso-controllo Studi di coorte Studi trasversali

sperimentazioni cliniche controllate STUDI SPERIMENTALI Il paradigma per gli studi di valutazione dell’efficacia di un trattamento è rappresentato dalle sperimentazioni cliniche controllate randomizzate in doppio cieco con placebo

Requisiti necessari di una sperimentazione clinica Validità scientifica Capacità di evidenziare un effetto se esso esiste Trasferibilità dei risultati alla maggior parte dei pazienti Generalizzabilità

Aspetti di uno studio che ne definiscono la validità scientifica Tipo di procedura di randomizzazione Controllo dell’efficacia della procedura di randomizzazione Blinding dei pazienti e/o degli esaminatori Valutazione della compliance al trattamento Tipo e modalità del follow-up Stima delle dimensioni del campione Informazioni sui pazienti persi al follow-up Metodi di analisi dei risultati relativi ai pazienti persi al FUP

Aspetti di uno studio che ne definiscono la generalizzabilità Descrizione dei criteri di selezione dei pazienti Informazioni sui pazienti non inclusi nello studio Descrizione dei regimi terapeutici Presentazione degli end-points principali Analisi statistica dei dati

Disegno caso-controllo STUDI OSSERVAZIONALI Disegno caso-controllo FATTORI DI RISCHIO + RISCHIO - CASI popolazione con malattia/evento FATTORI DI RISCHIO + RISCHIO - CONTROLLI popolazione senza malattia/evento PASSATO PRESENTE

Disegno longitudinale o di coorte STUDI OSSERVAZIONALI Disegno longitudinale o di coorte MALATTIA/ EVENTO + EVENTO - FATTORI DI RISCHIO + POPOLAZIONE STUDIATA MALATTIA/ EVENTO + EVENTO - FATTORI DI RISCHIO - SOGGETTI CON MALATTIA/EVENTO PRESENTE FUTURO

Disegno trasversale + - FATTORI DI RISCHIO + MALATTIA/EVENTO RISCHIO - STUDI OSSERVAZIONALI Disegno trasversale FATTORI DI RISCHIO + RISCHIO - MALATTIA/EVENTO + POPOLAZIONE STUDIATA FATTORI DI RISCHIO + RISCHIO - MALATTIA/EVENTO - PRESENTE

GERARCHIA DELLE EVIDENZE Revisioni sistematiche e metanalisi Studi clinici controllati randomizzati con risultati definitivi (es. buon follow-up e con IC significativi) Studi clinici controllati randomizzati con risultati non definitivi (es. breve follow-up e con effetti clinici significativi ma IC non significativi) Studio di coorte Studio caso-controllo Studio osservazionale trasversale Casi clinici

EVIDENCE BASED MEDICINE Non è un “libro di cucina” delle medicine, né un modo per “tagliare” i costi E’ l’integrazione tra competenza clinica individuale e migliore evidenza esterna disponibile Il ragionamento clinico e l’esperienza (“il buon senso”) non possono (né devono) essere sostituite dall’approccio rigido della metodologia di ricerca, a volte molto lontano dalla pratica ed è l’expertise clinica che determina se una evidenza è applicabile ad un sinogolo paziente o a tutti i pazienti, e se così è decide come essa sia integrata nella decisione. Importante è essere indipendenti ed aver acquisito conoscenza e capacità critica di valutazione per trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica

O U T C M E S E V I D N Z R C T Applicazione Caratteristiche paziente Età, sesso, stato socio-economico E V I D N Z CLINICI QdV USO RISORSE Applicazione Severità clinica Complicanze, comorbidità R C T Attitudini/conoscenze dei clinici e dei pazienti Caratteristiche strutturali e organizzative

Adozione nella pratica EBM-EBP LG RICERCA Efficacia clinica Mancanza di evidenze Mancanza di evidenze Evidenze complesse SI NO SI NO Adozione nella pratica Ambito di pertinenza delle linee guida Roma Novembre 2011

Adozione nella pratica EBM-EBP LG RICERCA Efficacia clinica Mancanza di evidenze Mancanza di evidenze Evidenze complesse SI NO SI NO Adozione nella pratica Ambito di pertinenza della ricerca sperimentale Roma Novembre 2011

Adozione nella pratica EBM-EBP LG RICERCA Efficacia clinica Mancanza di evidenze Mancanza di evidenze Evidenze complesse SI NO SI NO Adozione nella pratica Ambito di pertinenza del Monitoraggio/Outcome research Roma Novembre 2011