Bibliografia Background Introduzione Metodologia Risultati Discussione La valutazione (assessment) della ferita non è una scienza esatta, ma richiede le competenze e la capacità critica di professionisti qualificati. "La valutazione globale ferita segue la valutazione del paziente … La valutazione della ferita definirà non solo il suo stato ma sarà elemento di identificazione de gli ostacoli al processo di guarigione ". Nella corretta presa in carico di un paziente, per quello che attiene alla valutazione, devono essere analizzati: Caratteristiche del Paziente Causa della lesione (eziologia) Caratteristiche della ferita Eventuali sintomi riferiti: dolore (persistente, lavoro temporaneo) Condizioni della cute circostante (normale, con edema, eritema e calore: caldo o freddo) Segni clinici di infezione Tutto questo presuppone che il Professionista deputato alla rilevazione di tali informazioni sia in grado di poterle oggettivare ed abbia il tempo per poterlo fare con estrema attenzione. Introduzione La valutazione oggettiva dell’ulcera sta diventando sempre più una fase essenziale legata alla cura della stessa. Fino ad oggi le lesioni cutanee e la cute perilesionale sono state quantificate in maniera soggettiva mediante la valutazione visiva del Clinico, spesso senza sfruttare nessuno strumento che guidasse tale rilevazione, ma basandosi esclusivamente alla lettura sommaria e rapida di segni e sintomi. Lo sviluppo di nuove tecnologie permette, oggi, al medico una misurazione oggettiva e riproducibile di parametri fisici e biochimici quali il colore, pH, odore, perfusione tessutale, umidità trans epidermica, area e volume del letto della ferita. Tutti questi dati possono essere raccolti, standardizzati e comparati in tempi successivi ai fini di una valutazione oggettiva delle fasi della riparazione tessutale e dei protocolli terapeutici. La ricerca nel campo delle ulcere vascolari, ulcere da pressione e nelle ulcere del piede diabetico si sta focalizzando in maniera crescente sulla misurazione di parametri fisici utili per una maggiore comprensione di nuovi meccanismi patogenetici e per lo sviluppo di nuovi dispositivi terapeutici. Nuove tecniche strumentali di misurazione sono infatti attualmente sotto esame per valutare la loro capacità di monitorizzare i differenti aspetti della preparazione del letto dell’ulcera e studiare in tempo reale la cute in vivo. La misurazione oggettiva e riproducibile delle fasi del processo di riparazione sta divenendo un argomento di crescente interesse e rappresenterà, nell’immediato futuro, un valido ausilio per il Clinico. Il vero limite di questi nuovi strumenti diagnostici, e da un certo punto di vista anche terapeutici, è che si rivelano utili quasi esclusivamente nel campo della ricerca. La pratica clinica quotidiana è ancora oggi soggetta a forti compromessi: sappiamo bene come sia difficile raccogliere, visto il tempo a disposizione per ogni visita, dati strumentali necessari per un corretto assessment della lesione, se volessimo sorvolare sui costi di gestione che impegnerebbero per dotare di strumentazione adeguata ogni singolo ambulatorio di lesioni cutanee. Inoltre è impensabile, nel nostro panorama italiano, dotare di strumentazione l’assistenza domiciliare. Alla luce di queste considerazione nasce lo sviluppo di un nuovo strumento: WASI Esso potrà essere somministrato con facilità, rapidità ed economicità fornendoci un quadro sufficientemente esaustivo del progresso o regresso della lesione in esame. Metodologia WASI Score nasce grazie ad un questionario ad hoc diffuso tra un numero sufficiente di operatori, e dalla sua calibrazione nel periodo 10/2011- 12/2011 durante la normale attività clinica. WASI Score è costituito da 4 parametri fondamentali che inquadrano la lesione nel modo più semplice possibile, e da 4 possibilità, per ogni singolo parametro, di severità (Fig.1 Scheda WASI, Fig.2 Righello tascabile). Il punteggio totale ottenuto dalla somma dei singoli parametri ci offre la possibilità di monitorare in modo oggettivo l’andamento della lesione, la sua progressione verso la guarigione, l’appropriatezza della scelta terapeutica. Area: 4 quadrati individuano 4 possibilità di ampiezza della lesione (1-4) Temperatura: 4 possibilità di valutare la temperatura perilesionale, indice spesso trascurato ma prognostico di aggravamento (1-4) Profondità: 4 possibilità anatomiche per stabilire la profondità della lesione (1-4) Wound Bed: 4 possibilità relative al fondo della lesione (1-4) La somma dei 4 parametri può essere compresa tra 4 e 16. Trattandosi di un indice di severità avremo: bassa attenzione total score 4-7, media attenzione: total score 8-13, alta attenzione: total score 14-16 Risultati Abbiamo arruolato 60 pazienti, 6 maschi e 54 femmine con età compresa tra 42 e 90 anni, portatori di lesione cutanea agli arti inferiori di varia etiologia, nel periodo compreso tra 01/2012 – 07/2012 post calibrazione dello Score, facendo 191 rilevazioni con un t pari a 21gg (T0- Tn). I dati sono riportati nelle tabelle 1,2,3. Vengono proposte le immagini di due casi emblematici. Nel primo (Gruppo 1) l’evoluzione dello score ha permesso di sottolineare il passaggio da una situazione di estrema complessità assistenziale ad una situazione di maggior tranquillità gestionale. Nel secondo (Gruppo 2) l’analisi dei punteggi dello score hanno sottolineato il perdurare di una situazione di criticità da gestire con scelte non solo topiche in rapporto ad uno score che mantiene elevato il livello di attenzione assistenziale. Alla nostra analisi sono mancate le lesioni da pressione, che ci auguriamo di poter esaminare quanto prima consci che in quel caso potrebbe aumentare il parametro profondità e o area non ponendo, però, nessun limite alla definizione di severità così come descritta. Lo score ha mostrato una Sensibilità del 93% ed una Specificità 76%. Pazienti Bassa Attenzione Media Attenzione Alta attenzione 60 2 45 13 Tab. 1 Pazienti al T0 Pazienti Bassa Attenzione Media Attenzione Alta attenzione 46 4 38 Fig. 2 Righello tascabile Fig. 1 Scheda di rilevazione Tab. 2 Pazienti al T7 Pazienti Bassa Attenzione Media Attenzione Alta attenzione 14 2 11 1 Tab. 3 Pazienti guariti dal T0 al T7 Gruppo 1 Paziente diabetica che presenta vaste lesioni all’arto inferiore di sinistra . Gruppo 2 Paziente che presenta lesione malleolare all’arto inferiore di destra . Discussione Una adeguata valutazione del paziente e della sua lesione risultano essere un requisito irrinunciabile nel processo di presa in carico assisenziale. A tale proposito molto è stato scritto in letteratura e molto sarà ancora. La nostra esperienza vuole essere solamente uno stimolo, ed offrire uno strumento semplice e sufficientemente oggettivo di valutazione della lesione e di quanto questa richieda attenzione clinica. Rimane aperta ancora la valutazione che si andrà a fare sulle lesioni da pressione che potranno standardizzare l’utilizzo di WASI. Bibliografia Hess, C.T. and Kirsner, R.S., Orchestrating wound healing: Assessing and preparing the wound bed. Advances in Skin & Wound Care 2003, Vol. 16 (5): 246-257 Krasner D. Wound healing scale 1.0:a proposal. Adv Wound Care 1997;10:82-85 Falanga V. Classification for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352 Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002:10: 354–359.

Bibliography Background Introduction Method Results Discussion Wound assessment is not an exact science, it requires qualified and skillful professionals. “The comprehensive wound assessment follows the patient assessment. The wound assessment will define the status of the wound and begin to identify impediments to the healing process”. In assessing the state of a patient, you have to consider: the features of the patient; the causes of the lesion (etiology); the aspect of the wound; any symptom reported, like pain (if persistent or transitory); the status of the skin aroundthe wound (normal, with edema, erythema, cold or warm); any clinical evidence of infection. This requires that professionals who have to note these information must be able to carefully elaborate them, taking the time they need. Introduction An objective assessment of an ulcer is fundamental in treating the ulcer itself. Until now, very often lesions and periwound skin statehave been assessed with no diagnostic device, but only through a fast and subjective observation of most evident signs and the symptoms reported by the patient. Thanks to new technologies, today doctors can objectively measure and reproduce physical and biochemical parameters like colour, pH, odour, tissue perfusion, transepidermal water loss, area and volume of the wound bed. These data can be collected, standardized and compared afterwards, in order to assess with objectivity the tissue regenerating process, and the therapeutic protocol. Research in the field of vascular ulcers, pressure ulcers anddiabetic foot ulcers is more and more focusing on measuring physical parameters, which are useful to betterunderstand new pathogenetic mechanisms, and to develop new therapeutic devices. Indeed, currently new measurement instruments are tested in order to evaluate their ability to monitor the status of the wound bed, and examine the skin real time and in vivo. Aninstrumental measurement of the wound regenerating process is getting more and more interesting, and it will be, in the very next future, a great help to patients. The only restriction on these new diagnostic - and therapeutic, from a certain point of view – devices, is that they can be helpful in the field of research alone. Everyday clinical practice is a bit different from ideal practice. Everyone knows how difficult is collecting the needed data for a correct assessment of the lesion, since time for medical examinations is usually short, and the expense to equip any single clinic for the treatment of skin lesion with suitable devices is high. Besides, it would be extremely necessary in Italy to provide patients with devices for home care. After considering all these things, a new device has been developed: WASI. It will be an easy, practical and economical device, which will give us a complete picture of the progress or regress of the lesion. Method WASI Score was developed after a sufficient quantity of professionals had filled in a questionnaire on the subject, and it was calibrated between October and December 2011, during its normal use in specialized clinics. With WASI Score, the lesion is easily described considering four main parameters, each of which has four levels of severity (please, see WASI file). The total score obtained adding the value of the single parameters gives an objective idea of the status of the lesion, how the healing is proceeding, and if treatment is effective. Area: Four different squares measure the size of the lesion (1 to 4). Temperature: Four levels of periwound skin temperature, which is not usually taken into account, though it can be sign of worsening (1 to 4). Depht: Four levels of depth of the lesion (1 to 4). Wound Bed: Four different typology of wound bed (1 to 4). The sum of the four parameters is between 4 and 16: total scores between 4 and 7 indicate low severity; between 8 and 13, medium severity; between 14 and 16, high severity. Results After calibration of the Score, 60 patients - 6 males and 54 females - aged between 42 and 90, and suffering from different lesions on the lower extremities, were examined from January to July 2012. 191 readings were made in total within 21 days of each other on each patient (T0 – Tn). The data are reported in Charts 1,2,3. Here below are the images of two representative cases. In the first case (Group 1) the evolution of the score made ​​it possible to emphasize the transition from a situation of extremely complex care to a situation of greater calm management. In the second case (Group 2) the analysis of the scores emphasized the persistence of a critical situation to be managed with topical choices, not only in relation to a score that maintains a high level of attention health care. In the test, no pressure ulcers were included, which we hope to examine as soon as possible, as we know in this case scores for depth and area could increase. The test showed a 93% sensitivity, and a 76% specificity. Patients Low Severity Medium Severity High Severity 60 2 45 13 Chart 1 Patients at T0 Patients Low Severity Medium Severity High Severity 46 4 38 Fig. 2 Pocket ruler Chart 2 Patient at Tn Fig. 1 Survey form Patients Low Severity Medium Severity High Severity 14 2 11 1 Chart 3 healed patients between T0 and Tn Group 1 Diabetic patient who has extensive injuries to the lower left . Group 2 Patient who presents malleolar lesion of the right lower limb. Discussion A correct assessment of the wound is fundamental in treating a patient. There is a rich bibliography on this subject, and there will be much more in the future. Thanks to our experience, we want to offer a new spur, and provide a simple and effective device for carefully assessing an ulcer. We still need to consider pression ulcers, so that we can definitively standardize WASI device. Bibliography Hess, C.T. and Kirsner, R.S., Orchestrating wound healing: Assessing and preparing the wound bed. Advances in Skin & Wound Care 2003, Vol. 16 (5): 246-257 Krasner D. Wound healing scale 1.0:a proposal. Adv Wound Care 1997;10:82-85 Falanga V. Classification for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352 Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002:10: 354–359.