Diagnosi dello scompenso cardiaco

Definizione di scompenso cardiaco nelle linee guida ESC 2016 Definizione di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (HFpEF), intermedia (HFmrEF) e ridotta (HFrEF) Tipo di HF HFrEF HFmrEF HFpEF CRITERI 1 Sintomi ± segni 2 LVEF <40% LVEF 40-49% LVEF ≥50% 3 ‒ Livelli elevati di peptidi natriuretici Almeno un ulteriore criterio: Cardiopatia strutturale rilevante (LVH e/o LAE) Disfunzione diastolica HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; HFmrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione intermedia; HFrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta; LVEF = frazione d’eiezione ventricolare sinistra; LVH = ipertrofia ventricolare sinistra; LAE = dilatazione atriale sinistra. Ponikowski P et al, European Heart Journal 2016

La diagnosi iniziale di HF può essere complessa Valutazione di segni e sintomi, anamnesi ed esame fisico ESAME OBIETTIVO INIZIALE VALUTARE LA FUNZIONALITÀ CARDIACA I test comprendono ecocardiografia, rx torace ed ECG. Possono essere effettuati anche altri test, come ventricolografia con radionuclidi, MRI e tomografia computerizzata, per fornire informazioni sulla natura e la gravità dell’anomalia cardiaca VALUTARE LA CAUSA I test di laboratorio utilizzati per aiutare a identificare l’eziologia comprendono: emocromo completo, analisi delle urine, elettroliti serici, emoglobina glicata, lipidemia e test di funzionalità renale ed epatica, nonché BNP (o livelli di NT-proBNP) e troponina I o T   BNP = peptide natriuretico di tipo B; ECG = elettrocardiogramma; HF = scompenso cardiaco; MRI = risonanza magnetica; NT-proBNP = pro-ormone N-terminale del peptide natriuretico cerebrale Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29 (19):2388–2442 Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:e1–e90

Numerose indagini diagnostiche supportano la presenza di HF Valutazione dei sintomi I sintomi compatibili comprendono: dispnea, spossatezza, angina, palpitazioni o sincope Valutazione dei segni I segni compatibili devono comprendere: aspetto, polso, PA, sovraccarico di liquidi, frequenza respiratoria e cardiaca ECG Le modificazioni dell’ECG sono comuni (es. presenza di nuove onde Q che rispecchiano un MI; anomalie del tracciato che rispecchiano un’ischemia, oppure un’aritmia). Se l’ECG è del tutto normale, uno HF, specialmente con disfunzione sistolica, è improbabile (<10%) Analisi di laboratorio BNP/NT-proBNP elevati, iponatriemia, disfunzione renale, lievi rialzi della troponina Rx torace Permette di valutare la congestione polmonare e può dimostrare cause polmonari o toraciche importanti di dispnea Ecocardiografia Fornisce informazioni approfondite sull’anatomia cardiaca, sulla mobilità parietale e sulla funzionalità valvolare e ventricolare; utilizzata per confermare la diagnosi di HF BNP = peptide natriuretico di tipo B; PA = pressione arteriosa; ECG = ecocardiografia; HF = scompenso cardiaco; MI = infarto miocardico; NT-proBNP = pro-ormone N-terminale del peptide natriuretico cerebrale Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29 (19):2388–2442

Stadi ACC/AHA dello HF (in base alla struttura e al danno cardiaco) La gravità dei sintomi di HF può essere classificata mediante la classificazione funzionale NYHA o la stadiazione ACC/AHA Stadi ACC/AHA dello HF (in base alla struttura e al danno cardiaco) Classificazione funzionale NYHA (in base ai sintomi dell’attività fisica) Stadio A Ad alto rischio di HF, ma senza anomalie strutturali o funzionali Nessun segno o sintomo Classe I Nessuna limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica abituale non causa affaticamento ingiustificato, palpitazioni o dispnea Stadio B Cardiopatia strutturale sviluppata, fortemente associata allo sviluppo di HF, ma senza segni o sintomi Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica. A proprio agio a riposo, ma l’attività fisica abituale produce sintomi di HF Stadio C HF sintomatico associato a cardiopatia strutturale di fondo Classe III Marcata limitazione dell’attività fisica. A proprio agio a riposo, ma un’attività fisica inferiore a quella abituale produce sintomi di HF Stadio D Cardiopatia strutturale avanzata e sintomi marcati di HF a riposo, nonostante terapia medica massimale Classe IV Sintomi di HF presenti a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi attività fisica, il disagio aumenta ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; HF = scompenso cardiaco; NYHA = New York Heart Association Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29 (19):2388–2442; Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:e1–e90

Lo HF si presenta con un elevato numero di sintomi, tra i quali la dispnea è pressoché universale Segni e sintomi in 4.537 residenti a Worcester, Massachusetts, USA, ospedalizzati per HF acuto tra il 1995 e il 2000 Pazienti (%) Dispnea Edema Tosse Ortopnea Palpitazioni Dolore anginoso/ toracico Parossismo notturno Ottundimento mentale Debolezza Nausea/vomito Spossatezza Ascite Aumento ponderale Dolore addominale Goldberg RJ et al. Clin Cardiol 2010; 33 (6):e73–e80 HF = scompenso cardiaco

Diagnosi di scompenso cardiaco Quali sono i sintomi? I sintomi sono spesso aspecifici e pertanto non aiutano a discriminare tra lo HF e altri problemi I sintomi e i segni di HF dovuti a ritenzione di liquidi possono risolversi rapidamente con la terapia diuretica I sintomi e i segni possono essere particolarmente difficili da identificare e interpretare nei soggetti obesi, negli anziani e nei pazienti con pneumopatia cronica La persistenza dei sintomi nonostante il trattamento, solitamente indica la necessità di una terapia aggiuntiva e il peggioramento dei sintomi rappresenta un grave sviluppo (che mette il paziente a rischio di ricovero ospedaliero urgente e morte) e merita una certa attenzione medica Ponikowski P et al, European Heart Journal 2016 HF = scompenso cardiaco

I sintomi e segni di HFpEF sono simili a quelli di HFrEF Sintomi e segni di HFpEF/HFrEF1–3 Terzo tono cardiaco (ritmo di galoppo)* Congestione polmonare Ronchi Sibili Dolore toracico Dispnea Ortopnea Edema Epatomegalia *Valutato auscultando con lo stetoscopio; può essere confermato dall’ecocardiografia HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; HFrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta 1. McMurray JJ et al. Eur Heart J 2012; 33 (14):1787–1847; 2. Bhatia RS et al. N Engl J Med 2006; 355 (3):260–269; 3. Asher CR et al. Cardiac Physical Examination. In: Griffin et al, The Cleveland Clinic Cardiology Board Review. 2ª ed, 2012; pag. 10

I sintomi dello HFpEF sono simili a quelli dello HFrEF I sintomi presentati dai pazienti con HFpEF sono in gran parte simili a quelli nei pazienti con HFrEF la differenza principale è che i pazienti con HFpEF hanno tassi inferiori di edema polmonare acuto e di dispnea parossistica notturna HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; HFrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta Bhatia RS et al. N Engl J Med 2006; 355 (3):260–269

I sintomi dello HFpEF sono simili a quelli dello HFrEF I sintomi presentati dai pazienti con HFpEF sono in gran parte simili a quelli nei pazienti con HFrEF la differenza principale è che i pazienti con HFpEF hanno un tasso inferiore di toni cardiaci S3 e di segni radiografici toracici, nonché un tasso più elevato di edema bilaterale delle caviglie HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; HFrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta Bhatia RS et al. N Engl J Med 2006; 355 (3):260–269

La diagnosi di HFpEF per esclusione è problematica, perché possono essere presenti numerosi disturbi analoghi Grave ipertensione, ischemia del miocardio Disfunzione sistolica LV episodica o reversibile Ipertensione polmonare associata a disturbi vascolari polmonari Costrizione pericardica HF associato a elevato fabbisogno metabolico (stati ad alta gittata) Valvulopatia primaria Obesità Cardiomiopatie restrittive (infiltrative) Pneumopatia cronica con HF destro Disfunzione diastolica di origine incerta Mixoma atriale HF = scompenso cardiaco; HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; LV = ventricolo sinistro Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53 (15):e1–e90

Algoritmo diagnostico per una diagnosi di scompenso cardiaco a insorgenza non acuta PAZIENTE CON HF SOSPETTO (a insorgenza non acuta) PAZIENTE CON HF SOSPETTO (a insorgenza non acuta) VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ DI HF Anamnesi Anamnesi di CAD (MI, rivascolarizzazione) Anamnesi di ipertensione arteriosa Esposizione a farmaci cardiotossici/radiazioni Uso di diuretici Ortopnea/dispnea parossistica notturna Esame obiettivo Rantoli Edema bilaterale delle caviglie Soffio cardiaco Dilatazione della vena giugulare Battito apicale spostato/ampliato lateralmente ECG Qualsiasi anomalia VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ DI HF Anamnesi Anamnesi di CAD (MI, rivascolarizzazione) Anamnesi di ipertensione arteriosa Esposizione a farmaci cardiotossici/radiazioni Uso di diuretici Ortopnea/dispnea parossistica notturna Esame obiettivo Rantoli Edema bilaterale delle caviglie Soffio cardiaco Dilatazione della vena giugulare Battito apicale spostato/ampliato lateralmente ECG Qualsiasi anomalia Tutto assente ≥1 presenti Valutazione dei peptidi natriuretici non eseguita di routine nella pratica clinica PEPTIDI NATRIURETICI NT-proBNP ≥125 pg/ml BNP ≥35 pg/ml No HF improbabile: considerare altra diagnosi Sì Normale ECOCARDIOGRAFIA Se confermato HF (in base a tutti i dati disponibili): stabilire l’eziologia e iniziare un trattamento adeguato Ponikowski P et al, European Heart Journal 2016

Se confermato HF (in base a tutti i dati disponibili): Algoritmo diagnostico per una diagnosi di scompenso cardiaco Valutazione dei peptidi natriuretici per una diagnosi più chiara di HF PEPTIDI NATRIURETICI NT-proBNP ≥125 pg/ml BNP ≥35 pg/ml Tutto assente ≥1 presenti Sì No Normale Valutazione dei peptidi natriuretici non eseguita di routine nella pratica clinica HF improbabile: considerare altra diagnosi Se confermato HF (in base a tutti i dati disponibili): stabilire l’eziologia e iniziare un trattamento adeguato ECOCARDIOGRAFIA Ponikowski P et al, European Heart Journal 2016

Scompenso cardiaco: ecocardiografia L’ecocardiografia è l’esame più utile e largamente disponibile per i pazienti con sospetto HF, per stabilirne la diagnosi. Essa fornisce informazioni immediate su: volumi delle cavità funzionalità ventricolare sistolica e diastolica spessore delle pareti funzionalità valvolare ipertensione polmonare Queste informazioni sono cruciali per accertare la diagnosi e stabilire il trattamento adeguato Ponikowski P et al, European Heart Journal 2016

L’ecocardiografia è un metodo utile per valutare la LVEF ed è chiave nel confermare una diagnosi di HFpEF Caratteristiche ecocardiografiche HFpEF HFrEF Volume telediastolico LV =/↓ ↑ Volume telesistolico LV LVEF = ↓ Massa LV Rapporto massa/volume LV Il segno = indica la preservazione della caratteristica; HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; HFrEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta; LV = ventricolo sinistro; LVEF = frazione d’eiezione ventricolare sinistra Chatterjee K e Massie B. J Card Fail 2007; 13 (7):569–576

I biomarker possono essere utili nella diagnosi di HFpEF I livelli elevati dei marker di sofferenza cardiaca, danno miocardico, turnover del collagene e rimodellamento miocitario possono contribuire alla diagnosi di HFpEF1-8 Biomarker Marker di Livelli suggeriti come indicativi di HFpEF‡ BNP1,2 Congestione e sofferenza cardiaca >51 pg/ml Troponina3,4 Danno miocardico >0,014 µg/l§ MMP-25 Turnover del collagene* ≥1.585 ng/ml GDF-156,7 Rimodellamento miocitario >1,20 ng/ml ST26,8 >13,5 ng/ml¶ *Anche altri marker del turnover del collagene, come MMP-9, CITP, PICP e PIIINP, possono essere utili nella diagnosi di HFpEF; §Livello di troponina T ad alta sensibilità, indicativo di danno miocardico; ¶Cutoff per la diagnosi di HFpEF nei pazienti ipertesi. BNP = peptide natriuretico di tipo B; GDF-15 = fattore 15 di differenziazione della crescita; HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; MMP = metalloproteinasi di matrice; ST2 = recettore per l’interleuchina1 Levin ER et al. NEJM 1998; 339 (5):321-328; 2. Jorge AJ et al. Rev Port Cardiol. 2013; 32 (9):647-652; 3. Santhanakrishnan R et al. Eur J Heart Fail. 2012; 14 (12):1338-1347; 4. Jhund PS et al. Circ Heart Fail 2014; 7 (6):953–959; 5. Martos R et al. Eur J Heart Fail 2009; 11 (2):191–197; 6. Iqbal N et al. Cardiovasc Diagn Ther. 2012; 2 (2):147–164; 7. Stahrenberg R et al. Eur J Heart Fail. 2010; 12 (12):1309–1316; 8. Wang YC et al. J Card Fail 2013; 19 (3):163-168

Decesso o ospedalizzazione legato a HF (%) L’NT-proBNP basale è una misurazione prognostica importante nei pazienti con HFpEF Nello studio PEP-CHF, condotto in pazienti anziani affetti da HFpEF*, il rischio di morte o di ospedalizzazione per HF è risultato aumentato con l’aumentare dello NT-proBNP basale1 1 anno 2 anni Decesso o ospedalizzazione legato a HF (%) Quartile di NT-proBNP L’analisi dei dati dal database I-PRESERVE (n=4.128) ha riscontrato che i livelli basali di NT-proBNP erano fortemente associati all’esito primario di mortalità per qualsiasi causa o di ospedalizzazione per motivi CV, mortalità per qualsiasi causa e decesso o ospedalizzazione per HF (tutti i p<0,0001)2 *NT-proBNP misurato al basale in 375 pazienti di età ≥70 anni affetti da HFpEF (LVEF >40%); NT-proBNP mediano = 409 pg/ml. CV = cardiovascolare; HF = scompenso cardiaco; HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; I-PRESERVE = Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function; LVEF = frazione d’eiezione ventricolare sinistra; NT-proBNP = pro-ormone N-terminale del peptide natriuretico cerebrale; PEP-CHF = Perindopril in Elderly People with Chronic HF 1. Cleland JG et al. Eur J Heart Fail 2012; 14 (5):487–494; 2. Komajda M et al. Circ Heart Fail 2011; 4 (1):27–35

L’ipertrofia ventricolare sinistra e la dilatazione dell’atrio sinistro sono misurazioni prognostiche importanti nei pazienti con HFpEF Nella sperimentazione I-PRESERVE, l’LVH e la dilatazione dello LA sono risultate associate in modo indipendente a un aumentato rischio di morbilità e mortalità La presenza di rimodellamento strutturale può essere un utile criterio per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con HFpEF Decesso o ospedalizzazione per cause CV LVH o rimodellamento concentrico Dilatazione dello LA LVH Rimodellamento concentrico Nessuna LVH o rimodellamento concentrico Superficie LA aumentata Superficie LA normale Eventi cumulati (%) Eventi cumulati (%) Anni dalla randomizzazione Anni dalla randomizzazione CV = cardiovascolare; HFpEF = scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata; I-PRESERVE = Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function; LA = atrio sinistro; LVH = ipertrofia ventricolare sinistra Zile MR et al. Circulation 2011; 124 (23):2491–2501