La valutazione preoperatoria Prof.ssa Maria Beatrice Silvi Dipartimento Anestesia e Rianimazione Policlinico di Tor Vergata

VALUTAZIONE PREOPERATORIA - atto che tende ad acquisire informazioni sulle condizioni fisiche e mentali del paziente – programmare una strategia di anestesia adeguata per il paziente – ottenere il “consenso informato” – Ridurre l’ansia del paziente  

Valutazione preoperatoria Scopo: ridurre la morbilità e mortalità perioperatoria Informare circa l’anestesia, la terapia perioperatoria e il trattamento del dolore al fine di ridurre l’ansia Ottenere informazioni riguardo l’anamnesi e le condizioni fisiche e mentali del paziente Determinare gli esami e le consulenze specialistiche necessarie, definire il piano assistenziale (scelte del paziente e rischi specifici della procedura sia chirurgica che anestesiologica) Ottenere il consenso informato

Anamnesi Prima di ogni anestesia, sedazione o procedura invasiva è necessario conoscere i dati anamnestici del paziente per predisporre adeguate misure di prevenzione o adeguare i presidi a disposizione Informazioni generali: Precedenti anestesie e problemi ad esse correlati Allergie note Ricoveri in ospedale Farmaci Alcolici o sostanze d’abuso Dispositivi artificiali

Programmi Aspetto anamnestico Consulenze/approfondimenti Vie aeree difficili Visita ORL, precedenti anestesie Aiuto esperto, broncoscopio Asma Visita pneumologica, PFR Ottimizzare la terapia, Broncodilatatori, aerosol Diabete ID Gestione dell’insulina, predisporre controllo intraop., possibile neuropatia autonomica, ricovero in ICU Abuso di droghe Anamnesi Ovviare alla crisi di astinenza, test sierologici Reflusso gastroesofageo Ernia iatale H2 antagonisti, antiacidi, RIA, intubazione da sveglio

Programmi Aspetto anamnestico Consulenze/approfondimenti Malattia cardiaca, patologia valvolare Cons. cardiologica, ecocardiografia Stabilizzazione, adeguamento terapia, profilassi endocardite Ipertermia maligna Precedenti anestesie Adeguare la tecnica di anestesia, dantrolene IMAO Snc, valutazione psichiatrica, se possibile shift farmacologico Precauzioni per aumentato rischio suicidario, terapia del dolore Pacemaker e defibrillatore impiantabile Anamnesi cardiologica, controllo pacemaker Magnete o equipaggiamento ripolarizzante, elettrobisturi bipolare, sito adeguato Insufficienza renale Trattamento dialitico Bilancio accurato, metodiche di sostituzione renale

Linee Guida SIAARTI Vie aeree difficili 2005

Linee Guida Siaarti Vie Aeree Difficili 2005

PREVISIONE DI DIFFICOLTÀ Raccolta anamnestica mirata Rilievo di indici predittivi Palpazione del collo INTUBAZIONE DIFFICILE Esame obiettivo di faccia e di profilo e visibilità delle strutture faringee (test Mallampati)

Can’t intubate Malformazioni Achondroplasia Pierre robin sequence Acromegaly Prognathism

Can’t intubate Malformazioni Burns contracture Neurofibromatosis Cystic hygroma

Malattie congenite TM joint Ankylosis Can’t intubate Klippel Fiel

DISTANZA TIREOMENTONIERA È un indicatore dello spazio sottomandibolare e permette di apprezzare la possibilità di spostamento del volume linguale in questo spazio Se inferiore a 6 cm predittivo di IOT difficile

DISTANZA INTERINCISIVA INDICI PREDITTIVI DISTANZA INTERINCISIVA Se inferiore a 3 cm è predittivo di iot difficile DISTANZA MENTOGIUGULO È un indicatore della mobilità del rachide cervicale Se inferiore a 12,5 è predittivo di iot difficile

alterazione modesta di più INDICI PREDITTIVI classificazione di Mallampati misura distanza tireomentoniera misura distanza interincisiva misura distanza giugolo-mento mobilità del rachide cervicale misura del prognatismo mascellare Previsione di difficoltà a gestire le vie aeree: marcata deviazione dalla norma di uno solo di questi dati alterazione modesta di più parametri insieme

“…Lee index is probably suboptimal Questo è ribadito nelle ultime linee guida Europee “…Lee index is probably suboptimal for identifying patients with multiple risk factors”

ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM ASA PS Classification Definition Examples, including, but not limited to: ASA I A normal healthy patient Healthy, non-smoking, no or minimal alcohol use ASA II A patient with mild systemic disease Mild diseases only without substantive functional limitations. Examples include (but not limited to): current smoker, social alcohol drinker, pregnancy, obesity (30<BMI<40), wellcontrolled DM/HTN, mild lung disease ASA III A patient with severe systemic disease Substantive functional limitations; One or more moderate to severe diseases. Examples include (but not limited to): poorly controlled DM or HTN, COPD, morbid obesity (BMI ≥40), active hepatitis, alcohol dependence or abuse, implanted pacemaker, moderate reduction of ejection fraction, ESRD undergoing regularly scheduled dialysis, premature infant PCA < 60 weeks, history (>3 months) of MI, CVA, TIA, or CAD/stents. ASA IV A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life Examples include (but not limited to): recent (<3 months) MI, CVA, TIA, or CAD/stents, ongoing cardiac ischemia or severe valve dysfunction, severe reduction of ejection fraction, sepsis, DIC, ARD or ESRD not undergoing regularly scheduled dialysis ASA V A moribund patient who is not expected to survive without the operation Examples include (but not limited to): ruptured abdominal/thoracic aneurysm, massive trauma, intracranial bleed with mass effect, ischemic bowel in the face of significant cardiac pathology or multiple organ/system dysfunction ASA VI A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO 4 parametri utilizzati per la valutazione del rischio cardiaco perioperatorio per IMA, scompenso cardiaco, morte 2 parametri relativi al paziente: capacità funzionale del paziente (METs - NYHA) predittori clinici di rischio perioperatorio 2 parametri relativi all’intervento chirurgico: rischio specifico legato alla procedura chirurgica circostanze in cui viene effettuato (elezione-urgenza)) È stato elaborato un nuovo metodo di stratificaz del rischio più flessibile ed adattabile alle diverse situazioni, che si basa su più parametri.

Dimensione del problema Lee et al.Circulation 1999; 100: 1043-9: 4315 pazienti tra il 1989 e il 1994, complicanze cardiache maggiori in 92 pazienti (2.1%), fra cui morte cardiovascolare e infarto miocardico. studi DECREASE(Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo): 3893 pazienti chirurgici tra il 1996 e il 2008, 136 (3.5%) sono andati incontro a morte cardiovascolare o IM perioperatori. studio POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation): 8351 pazienti tra il 2002-2007, la mortalità perioperatoria è stata del 2.7%, di cui l’1.6% dovuto a cause cardiovascolari,

RISCHIO CARDIOLOGICO ALTO Stratificazione del Rischio: Capacità Funzionale del Paziente (METs - NYHA) METs: LIVELLO DI EQUIVALENTE METABOLICO E’ espressione della integrità della ‘pompa’ che risulta essere correlata con gli eventi cardiaci peri-operatori METs < 4 RISCHIO CARDIOLOGICO ALTO

Stratificazione del Rischio: Capacità Funzionale del Paziente (METs - NYHA)

Stratificazione del Rischio: rischio specifico legato alla procedura chirurgica A RISCHIO INTERMEDIO Classe B ( rischio complicanze cardiologiche 1-5%) — interventi di chirurgia toracica e addominale; — interventi chirurgici della testa e del collo; — procedure ortopediche; — interventi chirurgici della prostata — perdite ematiche 500-1000 ml A BASSO RISCHIO Classe C (rischio complicanze cardiologiche <1% ) — procedure endoscopiche — procedure chirurgiche di superficie — chirurgia della mammella — perdite ematiche <500 ml AD ALTO RISCHIO Classe A ( rischio complicanze cardiologiche >5%) —procedure chirurgiche prolungate e/o associate a perdite ematiche >1000/1500 ml — interventi maggiori in urgenza, specie nell’anziano; Linee Guida: (ACP)(1998) ; ACC/AHA 2002-2007 ;ESC/ESA 2009;

Stratificazione del Rischio: rischio specifico legato alla procedura chirurgica ELEZIONE / URGENZA Gli interventi effettuati in urgenza hanno un rischio 2-5 volte maggiore Valutare se sono presenti altri fattori durante il periodo peri-operatorio (sanguinamento, anemia, ipercoagulabilità, dolore e stress chirurgico), che possono influire negativamente sulla prognosi dei pazienti. Linee Guida: (ACP)(1998) ; ACC/AHA 2002-2007 ;ESC/ESA 2009;

Valutazione rischio anestesiologico ASA METs NYHA RISCHIO OPERATORIO STIMA MORTALITÀ PERI- OPERATORIA I – II > 7 I-II Basso 0.06 – 0.4% III 4-7 Moderato 1.8 – 4.3% IV-V < 4 IV Alto 7.8 – 51.0% Trattamento cardiologico peri operatorio Strategia anestesiologica Chiedi a Claudia perchè ha messo questa diapo Rischio anestesiologico Strategia post-operatoria

ANAMNESI CARDIOLOGICA VISITA CARDIOLOGICA Chirurgia - Basso rischio visita no Rischio intermedio Alto rischio ANAMNESI CARDIOLOGICA MET + 1 - 4 > 4

La stratificazione del rischio operatorio, che segue alla valutazione anestesiologica conclusiva è il presupposto per acquisire il consenso informato all’anestesia In tale circostanza saranno presentati al paziente i rischi derivanti dal trattamento anestesiologico sulla scorta delle sue condizioni cliniche e del trattamento chirurgico previsto, rischi che saranno bilanciati poi con i benefici derivanti dall’atto chirurgico stesso. Il consenso informato deve essere acquisito nei giorni che precedono l’intervento chirurgico presso l’ambulatorio anestesiologico una volta formulata la valutazione anestesiologica conclusiva, oppure nel reparto di degenza il giorno che precede l’intervento in occasione della visita preoperatoria di controllo

Linee guida per RX-torace (ASA-SIAARTI) Malattie polmonari acute o croniche malattie cardiovascolari malattie neoplastiche urgenze chirurgiche maggiori fumatori di età >a 50 anni età > 60 anni terapia immunosoppressiva immigrati che non hanno eseguito una RX da almeno un anno

Linee guida per i test ematochimici (ASA-SIAARTI) Emocromo: pz con oltre 60 anni, donne in età fertile, bambini Glicemia: diabete, obesità, nefropatie, pz anziani(>60 anni), nei pz in classe ASA III, IV Creatinina: nefropatie, ipertensione arteriosa, pz anziani (>60 anni), nelle classi ASA III, IV Elettroliti urinari: nefropatie,ipertensione arteriosa, trattamento con farmaci diuretici o corticosteroidei Transaminasi: non giustificate come screening CK: non giustificate come screening PT,PTT: pz a rischio emorragico, uso frequente di aspirina o FANS Piastrine?

Linee guida per l’ECG (ASA-SIAARTI) L’ECG non è routinariamente indicato prima di una chirurgia non cardiaca Può essere ritenuto valido un ECG eseguito entro 6 mesi precedenti, purché non siano intervenute modificazioni cliniche Il giudizio clinico deve guidare la prescrizione dell’esame che deve essere riservato ai gruppi a maggiore rischio di complicanze cardiovascolari

Conclusioni Trend in aumento del numero di interventi chirurgici, dell’età dei pazienti e delle comorbidità Accuratezza della valutazione cardiologica preoperatoria come arma per identificare i pazienti “high risk” e prevenire le complicanze cardiologiche. Linee Guida ESC/ESA 2009: Nuovi parametri per la stratificazione del rischio perioperatorio.