Conservazione oocitaria e tessuto ovarico Enrico Vizza MD, PhD - Direttore UOC Ginecologia Oncologica - Direttore Banca Regionale del tessuto ovarico/oociti Lazio INT Regina Elena – Rome enrico.vizza@ifo.gov.it

Epidemiology in Italy Airtum: i tumori in Italia – Rapporto 2014

Cancer & Fertility Oncologic problem Fertility problem

Centralità del paziente Organizzazione funzionale Ricerca QoL in Oncologia Biologia del tumore QoL Strategia personalizzata Modulazione Strategie di supporto Multidisciplinarità Centralità del paziente Organizzazione funzionale Ricerca

Infertility management Obstetrics management -Second line Treatment Fertility-Sparing in Oncology Fertility potential Tumor biology Personalized treatment Infertility management Follow up Multidisciplinarità Rapidità e semplicità Durata del servizio Ricerca Obstetrics management -Radicalization -Second line Treatment

Linee Guida

Inform the patient about the risk of infertility 2013 8

Early Referral ID: initial diagnosis, FPC: fertility preservation counseling BS: breast surgery, OS/OR: ovarian stimulation/retrieval

Early Referral ID: initial diagnosis, FPC: fertility preservation counseling BS: breast surgery, OS/OR: ovarian stimulation/retrieval

Infertility management Obstetrics management -Second line Treatment Fertility-Sparing in Oncology Fertility potential Tumor biology Personalized treatment Infertility management Follow up Multidisciplinarità Rapidità e semplicità Durata del servizio Ricerca Obstetrics management -Radicalization -Second line Treatment

Preservazione Fertilità Approccio Medico Approccio Chirurgico Approccio Biologico

Fertility Preservation in Cancer Strategies? Biological Approach Medical Approach Surgical Approach

Preservazione della Fertilità Crioconservazione degli Ovociti Crioconservazione del Tessuto Ovarico

Partridge AH, et al.: J Clin Oncol. 2005 ;23(19):4259-61 15

Letrozole is initiated on the second day of menstrual cycle and gonadotropins are started 2 days later. A gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist is administered when estradiol levels reach 250 pg/mL or the lead follicle size reaches 14 mm. Human chorionic gonadotropin (hCG) is administered when the leading follicle reaches 19 to 20 mm in diameter. Letrozole treatment is restarted after oocyte retrieval until the estradiol levels are lower than 50 pg/mL

All 79 patients in the study group and 102 (75%) of 136 patients in the control group were reached and orally consented for follow-up. The median length of follow-up after definitive surgery was 23.4 months (range, 7.5 to 63.6 months) in the study group and 33.05 months (range, 4.5 to 63.6 months) in the control group (P .0001). There was no difference between the two groups in the projected 10-year relapse, breast cancer– specific mortality, or overall mortality at enrollment onto this study.

48 cycles with TAM, 28 cycles without TAM 70 patients, 76 cycles 48 cycles with TAM, 28 cycles without TAM Median age 33.6 y (range: 24-43), 58%=ER+ No difference in outcome for the 2 groups, with 4.3% late mortality Fertility preservation with controlled ovarian stimulation (COH) and TAM is safe (and effective !) Meirow D, et al. Fertil Steril. 2014;102(2):488-495.

Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with Discuss Temporary Interruption of TAM A study evaluating pregnancy outcomes and safety of interrupting endocrine therapy for young women with endocrine responsive breast cancer who desire pregnancy. Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine responsIVE breast cancer (POSITIVE). Study chair: Olivia Pagani (IBCSG/IOSI)

Trial Schema ER+ early breast cancer <43 years at enrolment Completing 18-30 months of ET (SERMs alone, GnRH analogue + SERM or AIs) Pregnancy desire Treatment interruption 3 months’ wash out 2 years’ break to allow: conception, delivery ± breast feeding or pregnancy failure Resume ET to 5-10 years according to individual risk, institutional policy and patient’s preference

Endpoints Primary: Breast cancer free interval (BCFI) defined as the time from enrollment in the phase II trial to BC relapse. BC relapse will be the primary measure of safety being evaluated Secondary: Pregnancy outcome (i.e. full term pregnancy, abortion, miscarriage, ectopic, stillbirth rates, caesarean section) Offspring outcome (i.e. preterm birth, low birth weight, births defects rates)

Ovarian Tissue Cryopreservation Cryopreservation of ovarian tissue before exposure to the gonadotoxic agents Transplants of ovarian cortex after remission of the disease in order to restore the reproductive potential.

Autologous Implantation Ovarian Tissue Cryopreservation Autologous Implantation Orthotopic Site (Pelvic cavity) Residual ovary in correspondence with the ovarian pedicle, to the broad ligament or the ovarian fossa. By Meirow et al. N Engl J Med 2005;353:318 –21 Heterotopic Site (Outside to the Peritoneal Cavity) Vascularized sites (under the omental bursa, under the kidney capsule, on the surface of the deltoid muscle, muscles of the arm or forearm, on the abdominal wall or pelvic wall.

Restoration of Ovarian Function ?

Ovarian Tissue Cryopreservation Ischemic Damage Loss >50% of the follicular content, during the revascularization of the tissue after the implantation. By Silber et al, Mol Hum Reprod. 2012;18(2):59-67

VOL. 99 NO. 6 / MAY 2013 52 / 56 = 93%

33 Reference Disease Age at CRYO Age at Pregnancy Years of Storage Years from implantation to Pregnancy Reimplantation Site No. Live Births Natural or IVF Donnez, 2004 Hodgkin’s Lymphoma 25 31 6 1 O N Meirow, 2005 Non-Hodgkin’s Lymphoma 28 2 IVF Demeestere, 2007 Hodgkin’s Lymphoma* 24 30 0,5 Demeestere, 2010 33 3 1* From same patient who had already given birth (Demeestere,2007) Andersen, 2008 Hodgkin’s Lymphoma, Ewing’s Sarcoma 26 27 32 30 4 1,5 2 0,5 Ernst, 2010 Ewing’s Sarcoma* 1,5 1* From same patient who had already given birth with IVF (Andersen,2008) Silber, 2008 Premature Ovarian Failure 29 1 *Pregnancy after transplantation of ovarian thawed tissue from monozygotic twin sister Sanchez-Serrano, 2010 Breast Cancer 36 38 1 twin *From vitrified oocytes obtained from ovarian tissue thawed and reimplanted. Roux, 2010 Sickle-Cell Anemia 20 23 2,5 Donnez, 2011 Neuroectodermic Tumor with metastatis 17 7 0,8 Revel, 2011 Beta Thalassemia 19 Donnez, 2012 Bilateral Oophorectomy for inflammatory 18 Dittrich, 2012 5 0,6 Revelli, 2012 21 8 Callejo, 2013 Dermoid Cyst 10 Burmeister, 2013 37 44 Stern, 2013 Granulosa Tumor Cell 9 E 1 twin

Ovarian Tissue Cryopreservation

Ovarian Tissue Cryopreservation Histology of several fragments of tissue (fresh and thawed) Immunohistochemistry q-PCR Xenotransplantation on mice (thawed tissue) .

Ovarian Tissue Cryopreservation Experimental technique Efficacy is not yet clarified Several laparoscopic surgery Loss of follicles for ischemia Risk of transferring malignant cells Only for patient with a well- preserved ovarian function Not provide ovarian stimulation Menstrual cycle independency Feasible in a very short time Recovery of a higher number of immature germ cells The only option for young girls Can be used to preserve endocrine function

Planimetria BTO Area Filtro Classe D/NC Non Classificata Area NC Camera Bianca Classe D

Criocontenitori Biologicici Criocontenitore “Quarantena” Criocontenitori “Stoccaggio”

Strumentazione

Linea di Azoto

Alimentazione Azoto Liquido

Tessuto Ovarico a Fresco Bioptizzato

Tessuto Ovarico a Fresco Processato

Istologia – Tessuto Fresco

Istologia – Tessuto Scongelato

Test per il Controllo di Qualità ROMA Test per il Controllo di Qualità Trapianto del tessuto congelato / scongelato ovarico su topi immunodeficienti ovariectomizzati. Dopo la raccolta, il tessuto sarà processato per la preparazione istologica e microscopicamente valutato per la presenza dei follicoli sopravvissuti Xenotrapianto

Risultati Post Xenotrapianto

Risultati Post Xenotrapianto

Percorso clinico assistenziale BTO Donna con diagnosi oncologica in atto o pregressa Appuntamento con numero telefonico diretto o mail in agenda decentrata Appuntamento segreteria BTO Richiesta esami: *AMH *HbSAg *HbCAb *HIV *HCV *TPHA *FSH *LH *β2 Estradiolo Ambulatorio BTO- IRE (piano -1 attesa 5/6) lunedi - venerdi 08:00-09:00 1^ visita Amb. BTO Radiologia Giovedì 14:00-17:00 2^ visita Amb. BTO Controllo esami Ecografia pelvica Percorso di Psiconcologia Pianificazione programma terapeutico CRO tessuto ovarico Ricovero in Day Surgery CRO ovociti Ricovero in Day Surgery Congelamento e conservazione

Crioconservazione da Intervento In Sede IRE Giorno dell’intervento NAT (ISG) Aliquota di sangue per Banca dei Sieri (Conti) Prelievo Sangue Prelievo Tessuto Ovarico Prelievo Ovociti Ricezione in Laboratorio BTO Isolamento della porzione corticale dal tessuto e preparazione dei frammenti Identificazione della maturità nucleare e decumulazione degli ovociti Invio di un frammento ad Anatomia Patologica Congelamento Tessuto Ovarico Vitrificazione Ovociti Stoccaggio a -196°C in criocontenitore della “Quarantena” Stoccaggio a -196°C in criocontenitore della “Quarantena” Attesa risultati NAT e completamento Checklist per Chiusura dell’intero Ciclo Stoccaggio a -196°C in criocontenitore “Definitivo” Stoccaggio a -196°C in criocontenitore “Definitivo” Ogni passaggio del ciclo deve essere inserito nel Meditex (software gestione pazienti) per garantire la completa Tracciabilità dei Campioni Biologici

Crioconservazione da Intervento Eseguito Non In Sede IRE Giorno dell’intervento NAT (Il sangue deve arrivare all’ISG entro 6 ore dal prelievo) Prelievo Sangue Aliquota di sangue per Banca dei Sieri (Conti) Prelievo Tessuto Ovarico Trasporto a 0°C in Laboratorio BTO-IRE Accettazione del prelievo bioptico in Laboratorio BTO-IRE Isolamento della corticale dal tessuto e preparazione dei frammenti Invio di un frammento ad Anatomia Patologica Congelamento Tessuto Ovarico Stoccaggio a -196°C in criocontenitore della “Quarantena” Attesa risultati NAT e completamento Checklist per Chiusura dell’intero Ciclo Stoccaggio a -196°C in criocontenitore “Definitivo” Ogni passaggio del ciclo deve essere inserito nel Meditex (software gestione pazienti) per garantire la completa Tracciabilità dei Campioni Biologici

RETE DI ONCOFERTILITÀ REGIONE LAZIO Spoke Hub Modello Hub & Spoke

RETE DI ONCOFERTILITÀ REGIONE LAZIO Spoke Hub La struttura Hub collocata presso la Banca del Tessuto Ovarico e delle Cellule Germinali (BTO) degli Istituti Fisioterapici Ospitalieri (IFO) di Roma, dove già presente il Gruppo Operativo Interdipartimentale Permanente di Oncofertilità con l’expertise di base necessario per lo sviluppo adeguato del progetto. Le strutture Spoke saranno le strutture territoriali che interagiranno con la nostra banca per le seguenti attività: counselling dei pazienti, trasferimento dei pazienti e/o trasferimento dei campioni biologici.