L’ Asma nel Bambino 4 Cose Stefano Miceli Sopo Novembre 2014

L’ Asma è facile Basta ricordare 4 cose Premessa L’ Asma è facile Basta ricordare 4 cose

1^ Cosa Definizione L’asma è un disordine infiammatorio cronico associato ad un’ ostruzione variabile delle vie aeree e ad un’ ipereattività bronchiale Si presenta con episodi ricorrenti di sibilo toracico, tosse, difficoltà respiratorie e senso di costrizione toracica REVERSIBILE

Data Ricovero 09-2008 TIP 5-2009 09-2009 11-2009 DH 04-2010 09-2010 PED 2 03-2011 09-2011 PED2 Frederika Bambina di 10 anni affetta da asma persistente, diagnosticato all’età di 5 anni ( dg gen 2007), trattato con cortisonici inalatori bd (flixotide 125 mcg) fino a settembre 2008 quando la bambina viene ricoverata in TIP per stato di male asmatico. Modifica la terapia di fondo aggiungendo l ’ antileucotrienico al cortisonico inalatorio bd (flixotide + singulair). Successivamente (2009) 2 ulteriori ricoveri in TIP per stato di male asmatico, inizia terapia con cortisonici inalatori md + beta2-long-acting ( Aliflus 25/125 mcg 2 spruzzi die) . Salbutamolo > 1 volta al mese Frequenti visite presso pediatra curante per crisi asmatiche Numerosi accessi presso DH di allergologia 2 ricoveri in Ped 2 Occasionali cicli di cortisonici per via orale !

Settembre 2011… Grazie ad Ilaria Sani Frederika viene rivalutata presso il DH allergologia pediatrica per nuova esacerbazione asmatica (difficoltà allo sforzo, risvegli notturni per tosse). Negli ultimi giorni aveva sospeso la sua terapia abituale (Aliflus 25/125 2 spruzzi die) e intrapreso trattamento con Bentelan e aerosol con Clenil A e Broncovaleas. Frederika presenta sibili diffusi, è tachipnoica e tachicardica; viene sottoposta a PFR e test di broncoreversibilità che mostrano: A riposo 8 spruzzi 8 spruzzi 20 spruzzi FVC 26% 30% 34% 38% FEV1 29% 33% 37% 37% PEF 41% 53% 58% 59% Nonostante la dose da carico di salbutamolo il FEV1 è BASSO! Ricovero in Pediatria

Durante il ricovero in pediatria 2° infanzia : HRTC TORACE Grazie ad Ilaria Sani Acalasia esofagea Si segnala marcata ectasia dell’esofago che appare dilatato in tutto il suo decorso (dimensioni assiali massime 24 x 20 mm), con ristagno di fluidi e materiale endoluminale fino al terzo superiore. Alterazioni diffuse e bilaterali delle vie aeree sostenute da: -ispessimento dell’interstizio perilobulare, più evidente a carico del lobo medio, della lingula con associate iniziali bronchiectasie ed interessamento delle piccole vie aeree, con aree di bronchiolite ad albero in fiore. - Presenza di vaste aree di intrappolamento aereo con oligoemia a mosaico più evidente nelle scansioni eseguite in ESP (segmenti apicale e dorsale del LSD ed apico dorsale del LSS, lobo medio e lingula e segmenti basale mediale e posteriore dei LI)

Leonardo, 11 anni - 1 “Invio per una valutazione questo ragazzo che almeno da 2 anni presenta crisi accessuali di tosse secca In particolare dopo uno sforzo fisico Pensavo fosse asma… Infatti è sensibilizzato nei confronti dell’acaro Ma non risponde al salbutamolo Ed io non ho mai apprezzato broncospasmo durante le visite Ha eseguito prove di funzionalità respiratoria e TAC toracica, risultate normali”

Leonardo, 11 anni - 2 Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore (vedi diapositiva successiva) Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg La sua spirometria a riposo (come l‘unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo lo sforzo si assiste alla caduta del FEV1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV1 e la scomparsa del broncospasmo Leo, dunque, E’ AFFETTO DA ASMA, con una frequenza dei sintomi settimanali

Per il bambino che usa il distanziatore con la mascherina Inserire la mascherina sul distanziatore Scuotere lo spray e inserirlo nell’apertura posteriore dello strumento Inclinare lo spacer leggermente verso il bambino in modo da facilitare l’apertura della valvola Applicare la mascherina ben aderente sul viso in modo che il naso e la bocca vengano coperti Eseguire l’erogazione dello spruzzo mantenendo la mascherina sul viso, facendo eseguire 5 atti respiratori come sopra (la valvola/valvole visibili permettono l’effettivo controllo del respiro del bambino). Ripetere le operazioni 3-5, se si deve somministrare una seconda dose

Leonardo, 11 anni - 2 Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg La sua spirometria a riposo (come l‘unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo lo sforzo si assiste alla caduta del FEV1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV1 e la scomparsa del broncospasmo Leo, dunque, E’ AFFETTO DA ASMA, con una frequenza dei sintomi settimanali 10

Quindi, per Fredrika, la mancanza di reversibilità ha fatto dubitare della pregressa diagnosi di asma Di converso, a Leonardo la diagnosi di asma è stata inizialmente negata per una insufficiente ricerca della reversibilità

In school-aged children Diagnosi - 1 In school-aged children Sottolineate in rosso le cose più importanti. Importanti progressi in test per bambini prescolari ma il loro uso rimane limitato a laboratori pediatrici specialistici Il trial terapeutico è quello consigliato da GINA < 5 anni con broncodilatatori e steroidi per 8-12 settimane e rivalutazione. La diagnosi di asma è principalmente clinica, soprattutto nei bambini di età inferiore a 5 anni in cui non è possibile eseguire spirometria. L’anamnesi deve rivelare una storia di sintomi respiratori ricorrenti (wheezing, tosse, senso di costrizione toracica, tipicamente di notte o al mattino), spesso c’è una storia personale di atopia o una familiarità per asma o malattie atopiche. naturalmente deve essere rilevato il broncospasmo all’auscultazione del torace. Nei bambini di età compatibile la spirometria deve dimostrare un iperreattività bronchiale a stimoli come es. fisico e una risposta positiva al test di reversibilità. L’impostazione di una adeguata terapia a base di broncodilatatori e CS inalatori deve provocare miglioramento della sntomatologia e delle PFR:

Diagnosi - 2 To diagnose asthma, confirm the presence of episodic symptoms of reversible airflow obstruction, and exclude other conditions

Diagnosi differenziale La REVERSIBILITA’ dell’ostruzione dopo somministrazione di salbutamolo non appartiene a nessuna di queste altre diagnosi!

Francine M Ducharme, The Lancet 2014 Classificazione - 1 FENOTIPI Virus-indotta Allergene-indotta Esercizio-indotta Multitrigger Obesità Non spiegata Although several phenotype classifications have been described, none have been validated to identify individuals responding to specific therapeutic approaches Francine M Ducharme, The Lancet 2014

CSI+LABA = asma persistente moderata Classificazione - 2 GRAVITA’ FREQUENZA DEI SINTOMI INTERMITTENTE PERSISTENTE LIEVE MODERATA GRAVE INTENSITA’ DEL TRATTAMENTO DI FONDO CSI+LABA = asma persistente moderata

Quando l’asma merita una terapia di fondo ? 2^ Cosa 1. Quando è PERSISTENTE Fabbisogno di O2 ospedalizzazione Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese £ 2 volte al mese £ 60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30% ³ 80% predetto Variabilità 20 - 30% Variabilita < 20% 2. In a child with intermittent wheezing episodes… If a detailed history suggests the diagnosis of asthma, and wheezing episodes are frequent (eg 3 in a season) regular controller treatment should be initiated (EVIDENCE D). Regular controller treatment may also be indicated in a child with less frequent but more severe episodes of viral induced wheeze E’ sulla base di questa classificazione che si stabilisce quando un paziente merita un trattamento di fondo. Ovvero quando…. NB. Qui si fa riferimento a sintomi minori, non alle riesacerbazioni vere e proprie. LG GINA 2014

3^ Cosa Gli Scalini

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by age Low Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y Medium Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y High Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y DRUG Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 La maggior parte degli ICS più usati è leggermente più efficace se utilizzata 2 volte al giorno piuttosto che in unica somministrazione

Il Follow Up Come scendere o salire Dopo la valutazione iniziale, il trattamento farmacologico si fonda su diversi “scalini” a seconda del livello di controllo dei sintomi asmatici Se il controllo dei sintomi NON è raggiunto dopo 1-3 mesi di terapia → scalino superiore Modalità di assunzione ? Adesione ? Se nell’arco di almeno 3 mesi si è raggiunto un controllo soddisfacente → scalino inferiore GINA 2009 <5 aa: il controllo nel tempo va proseguito anche dopo il raggiungimento del controllo della malattia: l’ASMA è malattia variabile!! dopo ovviamente essersi accertati della corretta modalità di assunzione della terapia in atto e della adesione del paziente Dopo un’esacerbazione della sintomatologia clinica, «stepping down» o dopo la sospensione della terapia → intervallo più breve di tempo

Livelli di controllo dell’asma - GINA 2009 < 5 anni

Livelli di controllo dell’asma - GINA 2012 > 5 anni e adulti

La Riacutizzazione 4^ Cosa Episodio acuto o subacuto caratterizzato da un incremento progressivo dei sintomi asmatici associato ad un’ostruzione delle vie aeree Le riacutizzazioni possono essere di gravità variabile, in genere sono identificate come lievi, moderate, gravi, a seconda della sintomatologia clinica Si raccomanda l’uso del Salbutamolo per via inalatoria (tramite distanziatore) al dosaggio di 2-10 puffs (200-1000 µg), ogni 20 minuti per la prima ora L’aggiunta di Ipratroprio Bromuro può portare ad un ulteriore miglioramento della sintomatologia clinica, cosi come la supplementazione di ossigeno I corticosteroidi per via orale sono molto efficaci se dati tempestivamente. La dose raccomandata è Prednisolone 1-2 mg/Kg/die, fino a 20 mg nei bambini < 2 anni e fino a 60 mg nei bambini più grandi, per una durata di 3-5 giorni Non sono state raccomandate alte (n.d.r.: e meno che meno basse) dosi di steroidi per via inalatoria come sostitute della terapia sistemica corticosteroidea

Le LG SIP per l’ Asma Acuta

INDICAZIONI PER IL RICOVERO Insufficienza respiratoria Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite) Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento

4 Cose Per pensare all’ Asma, senti il broncospasmo e dimostra la sua reversibilità (almeno assicurati che l‘abbia fatto un altro medico) Per decidere se prescrivere una terapia di fondo, valuta la frequenza e la gravità dei sintomi Se necessario, inizia la terapia di fondo con uno steroide somministrato per via inalatoria (come prima scelta) Cura l‘Asma acuta con il salbutamolo somministrato per via inalatoria e a dosaggio adeguato e, se necessario, con il cortisone per via orale a dosaggio adeguato

This is the end