Lo studio della placca instabile S Valente, AOUC, Firenze

Che cosa è la placca instabile (1) La placca instabile, nota anche come placca vulnerabile, rappresenta il precursore della lesione “culprit” riscontrata in caso di STEMI, NSTEMI, AI, morte cardiaca improvvisa da ischemia acuta coronarica. In quanto precursore della placca “culprit”, le caratteristiche della placca vulnerabile sono state dedotte dallo studio delle lesioni causa di eventi coronarici acuti Sino ad alcuni anni fa, lo studio delle caratteristiche della lesione ateromasica, era di esclusivo interesse dell’anatomopatologo. Negli ultimi anni, l’ evoluzione tecnologica, ci ha fornito strumenti diagnostici in grado di identificare alcune delle caratteristiche tipiche della placca vulnerabile “in vivo “.

Che cosa è la placca instabile (2)

ESTENSIONE (BURDEN) DI PLACCA VULNERABILITA’ DI PLACCA La triade di fattori “ ritenuti “ prognostici della ateromasia coronarica ISCHEMIA MIOCARDICA ESTENSIONE (BURDEN) DI PLACCA VULNERABILITA’ DI PLACCA

A. L’ ischemia miocardica influenza, di per se, gli outcome maggiori ? probabilmente NO … Predicting Outcome in the COURAGE Trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) Coronary Anatomy Versus Ischemia. JACC Int 2014 …qualora si possa garantire che il paziente non avra’ eventi cardiaci acuti in futuro (scenario improbabile!)

A. L’ ischemia miocardica influenza, di per se, gli outcome maggiori ? Predicting Outcome in the COURAGE Trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) Coronary Anatomy Versus Ischemia. JACC Int 2014

Inserire analisi post hoc courage Riformulando la domanda A.: la vulnerabilità ed il burden di placca si associano ad eventi avversi e, in questo contesto, la presenza di ischemia ha un impatto sulla prognosi ? Probabilmente SI … Predicting Outcome in the COURAGE Trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) Coronary Anatomy Versus Ischemia. JACC Int 2014 Inserire analisi post hoc courage

King SB 3rd. Is it form or function?: the “COURAGE” to ask. JACC Cardiovasc Interv. 2014 “One can imagine that a patient with a total occlusion of an anterior descending coronary artery and collateral supply from other vessels would have a large ischaemic burden, but if there is not extensive atherosclerosis in the other vessels, the potential for an acute coronary event may be limited. Conversely, a patient with an extensive anatomic burden of disease may have many plaques that are potentially vulnerable to producing an acute event. In other words, the presence of ischaemia is not what produces most clinical events but rather the vulnerable plaque that leads to a sudden occlusion or embolisation of a previously functioning conduit. One might ask in retort why ischaemia has always been viewed as a risk factor for clinical events. Patients with increasing degrees of ischaemia are likely to also have increasing burden of anatomic disease, but in this current observation on patients having both parameters measured, the anatomic disease trumps the measure of chronic ischaemia.”

= Rivedendo la "triade" ISCHEMIA MIOCARDICA Indicatori indiretti della VULNERABILITA’ DI PLACCA e pertanto di probabilita’ di eventi acuti = ESTENSIONE (BURDEN) DI PLACCA

Tecniche diagnostiche disponibili per identificare i determinanti della placca instabile Metodica Target imaging Commenti Non invasiva Doppler Intima-media Thickness Solamente vasi epiaortici CT Cacificazioni, Volume Placca, Rimodellamento Largamente disponibile MRI Volume di placca, neovascolarizzazione, infiammazione Tecnicamente complessa, operatore dipendente PET Infiammazione, microcalcificazioni Scarsa disponibilita’ Invasiva Angiografia Burden aterosclerotico, severita’ di stenosi Prerequisito per ogni indagine invasiva IVUS Volume di placca, calcificazioni, rimodellamento positivo Studi prospettici hanno dimostrato il valore predittivo OCT Spessore cappuccio placca, rottura di placca, trombosi, erosione Differenzia la placca erosa dalla rotta NIRS Near InfraRed Spectroscopy Core lipidico Predittore di infarto miocardico periprocedurale, in corso studi di validazione prospettica

Metodiche invasive: Virtual Histology-IVUS Reperti correlati prospetticamente ad eventi cardiovascolari acuti: TCFA = Thin Cap Fibro Atheroma Ampio burden di placca Riduzione significativa dell’ area luminale Mappa Virtual Histology-IVUS : Verde/giallo= tessuto fibrotico Rosso=ateroma Bianco/grigio=calcificazioni

Metodiche invasive: Virtual Histology-IVUS, classificazione placche IMT : Intimal medial thickening FA: fibroatheroma PIT: patological intimal medial thickening CaFA: calcified fibroatheroma TCFA: thin-cap fibroatheroma FT: fibrotic plaque CaTCFA: calcified thin-cap fibroatheroma FC: fibrocalcific plaque

Metodiche invasive: Virtual Histology-IVUS, trial prospettici PROSPECT 2011 VIVA 2011 ATHEROREMO-IVUS 2014

PROSPECT 2011 In una popolazione di 697 pz con SCA al follow up a 3 anni la recidiva di eventi si verificava sia sulla lesione culprit che sulle lesioni non culprit ed angiograficamente non critiche durante l’ evento indice. La triade TCFA + ateroma > 70% + Area Luminale < 4mm2 identifcava le lesione a rischio di eventi acuti.

Arruolati 170 pz con SCA o AS. IVUS-VH dei 3 vasi. VIVA 2011 Arruolati 170 pz con SCA o AS. IVUS-VH dei 3 vasi. Al follow up a 2 anni la presenta di TCFA non calcifico si associava ad un incremento dei MACE con sede diversa dalla lesione culprit dell’evento indice.

Il follow up ad un anno In una popolazione di 581 pz sottoposti a Coro per SCA o AS la presenza di TCFA in un vaso non culprit si associava a incremento significativo dei MACE in particolare recidiva di ACS e morte.

Metodiche invasive: OCT PRO rispetto ad IVUS: Risoluzione assiale  10-20 mcm Capacità di identificare TCFA misurandolo e non con algoritmi derivati quali IVUS-VH (Volcano) o IVUS-iMAP (Boston) Capacità di identificare rottura di placca Capacità di identificare erosione di placca Capacità di caratterizzare la placca in termini di microcalcificazioni, accumuli lipidici, core necrotici, neovascolarizzazione CONTRO rispetto ad IVUS: Minor penetrazione in profondità con impossibilita’ a valutare il remodeling positivo Non sono disponibili trial prospettici che associno i reperti riscontrati con OCT ad eventi al follow up.

Metodiche invasive: OCT, esempi dal CathLab Lesione fibrocalcifica IVA prossimale Questa non è una placca vulnerabile

Metodiche invasive: OCT, esempi dal CathLab Lesione fibrocalcifica con TCFA IVA media in biforcazione con D1 0.05 mm Bif LAD-D1: CALCIUM AROUND THE CARENA Thin CAP(< 65 µm) Questa è una placca vulnerabile Calcium lake

Metodiche invasive: OCT, esempi dal CathLab, lesione CDx primo tratto Lipid eccentric plaque with TCFA Questa è una placca attiva “vulnerabile”

CONCLUSIONI Non abbiamo ancora una tecnica d’imaging ideale La fusione di altre metodiche con OCT sembra la soluzione “attualmente” ottimale Dobbiamo utilizzare le tecniche d’imaging per meglio comprendere i meccanismi fisiopatologici Studi seriati per capire l’evoluzione dell’aterosclerosi Il concetto di placca Instabile non è esaustivo : utile una nuova classificazione dell’aterosclerosi