LA FASE PRECONCEZIONALE ELENA CESARI ISPPE INTERNATIONAL SCHOOL OF PRENATAL AND PERINATAL EDUCATION ANNO 2015

Che cosa si intende per periodo preconcezionale Data UM 3° 4° 5° 10° 8° Età gestazionale 6° 7° 9° 1° 2° Organogenesi Chiusura del tubo neurale Riprogrammazione epigenetica Primo battito cardiaco Chiusura del palato primario Formazione setti cardiaci 1° 8° 15 ° 22° 29° 36° 43° 50° Inizio sviluppo placenta Periodo preconcezionale Concepimento Prima visita ostetrica

Tutte le donne in età fertile

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ACIDO FOLICO

Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo Ministeriale Come previsto dalle linee guida ministeriali, in funzione preconcezionale, sono esenti dal ticket alcuni esami strumentali e di laboratorio (e altre prestazioni specialistiche necessarie per accertare eventuali difetti genetici se la storia riproduttiva o familiare della coppia evidenzia condizioni di rischio per il feto). Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo Ministeriale Decreto Legge 10.9.98, allegato A - G.U. n° 245 del 20.10.98 CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE M00

Prestazioni specialistiche per l'uomo: - Emocromo: Hb, GR, GB,HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.: in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie - Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per - Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per Prestazioni specialistiche per la donna: - Consulenza ginecologica preconcezionale - Anticorpi antieritrociti [Test di Coombs indiretto]: in caso di rischio di isoimmunizzazione - Virus Rosolia anticorpi (IgG, IgM) - Toxoplasma anticorpi (E.I.A.) (Ig G, Ig M) - Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. - Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti - Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti - Esame citologico cervico vaginale [PAP test] Prestazioni specialistiche per la coppia: - Virus immunodeficienza acquisita [HIV 1-2] anticorpi - Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) - Treponema pallidum anticorpi (Ricerca quantitativa mediante emoagglutinazione passiva)[TPHA] - Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina (Flocculazione) [VDRL] [RPR] In caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale e su prescrizione dello specialista ginecologo o genetista: Consulenza genetica, Ecografia transvaginale, Isteroscopia (escluso: biopsia con dilatazione del canale cervicale), Biopsia del corpo uterino: biopsia endoscopica (isteroscopia) dell'endometrio, Anticoagulante lupus-like (LAC), Anticorpi anti cardiolipina (Ig G, Ig A, Ig M), Anticorpi anti microsomi (AbTMS) o anti tireoperossidasi (AbTPO), Anticorpi anti tireoglobulina (Ab Tg), Cariotipo da metafasi linfocitarie 1 Tecnica di bandeggio (Risoluzione non inferiore alle 320 bande): alla coppia.

SPAZIO EMOTIVO

MATERNITA’ (Tagore)‏ Da dove sono venuta? Dove mi hai trovata? Domandò la bambina a sua madre. Ed ella pianse e rise allo stesso tempo e stringendola al petto le rispose: tu eri nascosta nel mio cuore bambina mia, tu eri il Suo desiderio. Tu eri nelle bambole della mia infanzia, in tutte le mie speranze, in tutti i miei amori, nella mia vita, nella vita di mia madre, tu hai vissuto. Lo Spirito immortale che presiede nella nostra casa ti ha cullata nel Suo seno in ogni tempo, e mentre contemplo il tuo viso, l’onda del mistero mi sommerge perché tu che appartieni a tutti, tu mi sei stata donata. E per paura che tu fugga via ti tengo stretta nel mio cuore. Quale magia ha dunque affidato il tesoro del mondo nelle mie esili braccia? 16

SPAZIO EMOTIVO Il desiderio di un figlio apre nella coppia uno spazio emotivo interno che è auspicabile per l’adeguato concepimento e il successivo impianto embrionale La coppia dovrebbe fare “uno spazio”, un silenzio che prelude all’accoglienza, una accoglienza che non giudica,che non si aspetta una tale cosa o un’altra ma è disponibile all’ascolto della nuova vita che come aggregazione energetica ha scelto quella coppia come futuri genitori Lo psicologo Soldera afferma che il momento migliore per una gravidanza è quello in cui desiderio conscio ed inconscio coincidono. Il desiderio di entrambi i genitori affiancato a questi sentimenti sono la culla ideale per la venuta del nuovo essere.

SPAZIO EMOTIVO: DIMOSTRABILE? Donne con lunga storia di infertilità spesso riescono a concepire spontaneamente dopo l’adozione di un bambino. Donne con storie di lutto prenatale ( precedente aborto spontaneo, interruzione volontaria di gravidanza, morte endouterina) spesso hanno difficoltà a concepire e talvolta riescono a concepire dopo aver affrontato ed elaborato la propria perdita.

L’ubriacatura è in genere sconveniente: CONCLUSIONI L’ubriacatura è in genere sconveniente: essa è particolarmente disdicevole per gli sposi, perché non possono sapere quando metteranno al mondo un bambino e la condizione del corpo e dell’anima dei genitori , al momento della procreazione, può compromettere in maniera irreparabile la condizione fisica e mentale del nascituro Platone, Le Leggi, IV secolo a.C.

SITI CONSIGLIATI

« YOUR DESTINY FROM DAY ONE » H. PEARSON NATURE 2002, 418: 14-15

https://youtu.be/cDvY3VZIFng VIDEO https://youtu.be/cDvY3VZIFng

AVVIENE SECONDO TRE MODALITA’ AVVIENE SECONDO TRE MODALITA’ IL PROCESSO EVOLUTIVO AVVIENE SECONDO TRE MODALITA’  COORDINAZIONE  CONTINUITA’ IL PROCESSO EVOLUTIVO AVVIENE SECONDO TRE MODALITA’  GRADUALITA’  CONTINUITA’  COORDINAZIONE

fecondazione morula Blastocisti – 2 +5 sett Annidamento –3+0/+1 sett

FECONDAZIONE-CONCEPIMENTO

FECONDAZIONE La vita “sospesa” la vita dell’embrione nella tuba: il primo viaggio dell’uomo La vita “sospesa”

Il giorno uno !

ONE - CELL EMBRYO TWO - CELLS EMBRYO

IL PROTAGONISMO BIOLOGICO DELL’EMBRIONE UMANO IDENTITA’ GENETICA E UMANA INDIVIDUALITA’ E UNICITA’ PIANO - PROGRAMMA GENOMICO AUTONOMIA BIOLOGICA «CROSS - TALK »: IMPIANTO E TOLLERANZA IMMUNOLOGICA

PROLIFERAZIONE CELLULARE BOSE ET AL., AM. J. OBSTET. GYNECOL, 1989 PRE-IMPIANTO CROSS-TALK Dialogo biochimico ormonale EMBRIONE SEGNALE SCONOSCIUTO OVAIO IMMUNOSOPPRESSIONE AUMENTO PROLIFERAZIONE CELLULARE E.P.F EARLY PREGNANCY FACTOR BOSE ET AL., AM. J. OBSTET. GYNECOL, 1989

HUMAN REPRODUCTION UPDATE 1996 «L’INCONTRO» « THE IMPLANTATION IS A PARADOX OF CELLULAR BIOLOGY» P. BISCHOF ET AL. HUMAN REPRODUCTION UPDATE 1996

L’EMBRIONE MANAGER

L’EMBRIONE “MANAGER” THE EMBRYO IS NOT PASSIVE BUT IS AN « ACTIVE ORCHESTRATOR » OF ITS ATTACHMENT AND FATE BRITISH MEDICAL JOURNAL EDITORIAL - NOVEMBER 2000 L’EMBRIONE “MANAGER”

THE EMBRYO IS NOT PASSIVE BUT IS AN « ACTIVE ORCHESTRATOR » OF ITS ATTACHMENT AND FATE BRITISH MEDICAL JOURNAL EDITORIAL - NOVEMBER 2000

LA RELAZIONALITA’ MADRE-FETO E’ IN STRETTA RELAZIONE CON LA MADRE IL FETO E’ IN STRETTA RELAZIONE CON LA MADRE 5 weeks 10 weeks 2 6 10 13 20 30 mm

RIPRODUZIONE UMANA TECNOLOGICA QUALI TECNICHE

Tecniche di inseminazione artificiale Tecnica intra-uterina Tecnica intra-cervicale Tecnica intra-vaginale Tecniche di inseminazione artificiale

Fecondazione in vitro con embryo - transfer Ovociti Spermatozoi Fecondazione in vitro (FIV) Trasferimento dell’embrione (ET) Fecondazione in vitro con embryo - transfer

Micromanipolazioni di gameti ed embrioni 1. zona pellucida 2. ooplasma membrana vitellina 3. spazio vitellino Micromanipolazioni di gameti: 1. ICSI intracytoplasmic sperm injection 2. SUZI sub-zonal injection 3. PZD partial zona dissection

CRIOCONSERVAZIONE EMBRIONALE ED OVOCITARIA MOTIVI DELLA CRIOCONSERVAZIONE UTILIZZAZIONE SUCCESSIVA (ALTRE GRAVIDANZE) PROFILASSI DI SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE SINCRONIZZAZIONE CON LA “FINESTRA DI IMPIANTO” SCELTA DEGLI EMBRIONI DA CRIOCONGELARE CRIOCONGELAMENTO DELLO ZIGOTE 2N CRIOCONGELAMENTO OVOCITARIO

CLASSIFICAZIONE DEGLI EMBRIONI GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV ASPETTO Normale BLASTOMERI Regolari e uguali FRAMMENTI CITOPLASMATICI Assenti INCIDENZA 70% ASPETTO Normale BLASTOMERI Regolari FRAMMENTI CITOPLASMATICI Presenti INCIDENZA 15% ASPETTO Normale BLASTOMERI Regolari e diseguali FRAMMENTI CITOPLASMATICI Numerosi INCIDENZA 10% ASPETTO Degenerato BLASTOMERI Irregolari e diseguali FRAMMENTI CITOPLASMATICI Numerosi INCIDENZA 5%

RIPRODUZIONE UMANA TECNOLOGICA I RISULTATI

“La fertilizzazione umana in vitro è sorprendentemente un fallimento “La fertilizzazione umana in vitro è sorprendentemente un fallimento ... In Inghilterra il tasso delle nascite per cicli di trattamento iniziati è del 12,5%; negli Stati Uniti del 14%.” l'IVF resta una potente sorgente di grandi speranze deluse … uno stato di cose in cui migliaia di donne ogni anno giocano di fortuna con una nuova tecnica, e sono crudelmente deluse quattro volte su cinque”. (VOLUNTARY LICENCING AUTHORITY, More embryo research, Nature 1988, vol. 333, p. 194)

RIPRODUZIONE UMANA TECNOLOGICA RISCHI

Le complicanze (a) per la donna * sindrome da iperstimolazione ovarica; tumore ovarico (?); tumore mammario (?); * prelievo/transfer oociti per via transvaginale o laparoscopica; * rottura di utero e tube (0,6%). (b) per il nascituro * difficoltà di impianto in utero; * anomalie cromosomiche ovocellule o embrione; * manipolazione di gameti [anomalie cromosomiche; malformazioni]; * gravidanze multiple e ricorso alla riduzione embrionale; * gravidanza ectopiche; * prematurità (> 4 volte)  SFD, morbilità e mortalità.

RIPRODUZIONE UMANA TECNOLOGICA TESTIMONIANZA

STORIA DI MONIQUE Monique ha 38 anni quando viene ricoverata per il parto prematuro di due piccolissimi gemelli (nessuno dei due, alla nascita, supera il chilo di peso): uno morirà entro qualche ora, l’altro sopravviverà. Nel corso del primo colloquio Monique racconta la sua storia. Sposata una prima volta molto giovane, ha divorziato dopo qualche anno senza aver avuto figli. Ritrovandosi sola, ha investito tutte le sue energie nel lavoro. … A 34 anni incontra un uomo, lo sposa e trova la felicità. O quasi, dato che, improvvisamente, si risveglia in lei il desiderio di avere un figlio. Dopo qualche mese di prove infruttuose viene presa dal panico: non sarò mica sterile? “Sono andata a farmi visitare dal mio ginecologo, abbiamo fatto tanti esami, ma tutto sembrava normale”. Tuttavia io restavo inquieta. Avevo più di 35 anni e , pensavo, se non avessi avuto un bambino entro due anni, sarei stata spacciata”. Allora comincia quella che lei chiama la “galera”, in cui il desiderio di un figlio diventa quasi un’ossessione, in cui ogni rapporto sessuale è seguito da un’attesa angosciante, e ogni mestruazione è accolta da un’inquiteudine più grande. “La mia angoscia coinvolgeva tutto, e anche i rapporti con mio marito ne soffriva vano”. Sei mesi più tardi, Monique ritornava dal suo ginecologo. Non ne può più. Bisogna fare qualcosa. Qualsiasi cosa, ma bisogna che funzioni. Di fronte a questa decisa richiesta, il medico risponde con i soliti mezzi che conosce: la tecnologia. Propone a Monique quella che si dice “una stimolazione ovarica”. Questa tecnica consiste nel provocare artificialmente un’ovulazione e di avere un rapporto sessuale in quel momento..... Monique subirà una stimolazione ovarica”il solo fatto di aver preso questa decisione mi aveva ridato coraggio. Ero fiduciosa. Ero sicura che avrebbe funzionato.

Monique è incinta. La prima gioia suscitata da questa notizia è rapidamente smorzata dalle complicazioni della stimolazione ovarica: un ‘esame rivela che Monique non aspetta un bambino, come credeva, ma cinque. “.. in quel momento ho avuto l’impressione che tutto fosse capovolto. Non potevo avere cinque bambini, noi viviamo in tre stanze, con un affitto già abbastanza alto. E poi io volevo un bambino, non cinque ! All’improvviso, quando il dottore me lo disse, mi sentii disperata. Ebbi l’impressione di vivere un incubo, non ero più sicura di voler continuare”… Il ginecologo propone di ridurre il numero. Ridurre, l’eufemismo colpisce l’orecchio di Monique. “Vuole dire uccidere?” Il ginecologo abbozza un sorriso. In medicina ci sono parole che non vanno usate…. Monique accetta, non ha altra scelta. Se ne ridurrà il numero di tre. E’ il medico che ha deciso così. Monique non ha osato dire nulla, ma lei non voleva due bambini. Da lei c’è posto solo per uno. Tuttavia non riesce assolutamente al medico di toglierne un altro. Durante i primi cinque mesi tutto si svolge regolarmente.Monique aspetta due gemelli. E’ felice di sentirli muovere, ma l’angoscia non le da pace. Senza sapere il perché non si sente pronta ad accogliere due bambini. “ Ero molto stanca, avevo tanto lavoro e non volevo fermarmi troppo presto”. In questo contesto di molteplici stress, si verifica la peggiore delle previsioni: a cinque mesi e mezzo si rompono le acque e Monique viene trasportata d’urgenza in ospedale. I due bambini muoiono poche ore dopo il parto. “All’inizio ho creduto che non avrei mai avuto la forza per ricominciare”. Ma quando sono tornata a casa mi sono detta: se non ricominci non avrai mai un figlio: non potevo rassegnarmi a quell’idea”. Così qualche mese più tardi, Monique decise di fare un nuovo tentativo. Ma stavolta vuole tenere solo un embrione. E , se sarà necessario, smetterà di lavorare…. Stavolta è incinta dai 6 embrioni. Al controllo medico “ E’ sicura? Ne riduciamo cinque? “ Monique esita. Se ne tiene uno solo e questo ha dei problemi, si dovrà ricominciare tutto. Lo sa. Monique “cede” e decide di tenerne due. Questa volta si riposerà…. Monique partorisce pretermine due gemelli sani , ma di basso peso che rimangono per due mesi in incubatrice. Qualche mese dopo il parto, Monique è tornata dal medico chiedendo un’interruzione volontaria di gravidanza! Infatti credendosi sterile, non prendeva alcuna precauzione anticoncezionale.