IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA: VECCHI E NUOVI ORIZZONTI TERAPEUTICI

Dimensione del problema La prevalenza istopatologica della IPB è in relazione con l’età e si sviluppa abitualmente dopo i 40 anni. A 60 anni la sua prevalenza è maggiore del 50% e a 85 del 90%. Analogamente si incrementa con l’età l’incidenza dei LUTS, cosicché approssimativamente la metà dei soggetti affetti da IPB riferiscono una sintomatologia moderata o severa.

L’IPB È LA QUARTA MALATTIA PIÙ COMUNEMENTE DIAGNOSTICATA TRA GLI UOMINI DI ETÀ DI ≥50 ANNI

DIMENSIONI DEL PROBLEMA L’aspettativa di vita in molti paesi sviluppati si avvicina agli 80 anni. La probabilità per questi soggetti di sviluppare la IPB raggiunge l’87%. E’ prevedibile un incremento dei pazienti affetti da LUTS, che viene stimato del 45% nei prossimi 10 anni, con un ulteriore incremento nella decade successiva. IPB rappresenta oltre il 70% degli accessi ai nostri Ambulatori Divisionali

DIAGNOSI ANAMNESI MINZIONALE DRE PSA ECO RV con RPM / (TRUS) UROFLUSSOMETRIA con RPM azotemia,creatinina,es.urine,urocoltura

SINTOMATOLOGIA sintomi ostruttivi mitto indebolito, attesa, mitto intermittente, disuria, dribbling uretrale sintomi irritativi pollachiuria, urgenza, bruciori minzionali

COMPLICANZE ritenzione urinaria infezioni urinarie ematuria DIAGNOSI COMPLICANZE ritenzione urinaria infezioni urinarie ematuria calcolosi vescicale diverticoli vescicali ureteroidronefrosi bilaterale insufficienza renale

miglioramento della qualità della vita TERAPIA OBIETTIVI miglioramento della qualità della vita riduzione delle complicanze preservazione della funzione renale

TERAPIA MEDICA

SVANTAGGI

RRR 65,8% dopo 4 anni, 7,7% ARR: 11,9 vs 4,2% La combinazione di dutasteride e tamsulosina prolunga in modo signifcativo il tempo alla prima AUR e all'intervento chirurgico correlato a IPB1 rispetto agli α1-bloccanti Studio CombAT: Stimatore di Kaplan-Meier del tempo al primo episodio di ritenzione urinaria acuta o all'intervento chirurgico correlato a iperplasia prostatica benigna 16 Incidenza cumulativa di AUR o intervento chirurgico correlato a IPB Combinazione vs. tamsulosina: RRR 65,8% dopo 4 anni, 7,7% ARR: 11,9 vs 4,2% 13 – NNT Numero necessario da trattare 14 Tamsulosina 12 RRR Pazienti (%) 10 8 8 mesi 65,8% 6 Dutasteride 4 Combinazione 2 0 12 24 36 48 Mesi P <0,001 combinazione vs. tamsulosina. Numero cumulativo di eventi nel gruppo tratatto con terapia di combinazione – 67 su 1274 a rischio, nel gruppo trattato con tamsulosina – 191 su 1176 a rischio dopo 4 anni (popolazione intent-to-treat). 1. Adattato da Roehrborn C et al. Eur Urol. 2010;57:123-131.

INIBITORI PDE-5 INIBITORI DELLA PDE-5, AGISCONO DETERMINANDO IL RILASSAMENTO DELLA MUSCOLATURA LISCIA, LA PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE ENDOTELIALI, L'ALTERAZIONE DELL'ATTIVITÀ NERVOSA E UNA MAGGIORE PERFUSIONE DEI TESSUTI6 SOLO TADALAFIL È STATO APPROVATO PER IL TRATTAMENTO DI UOMINI CON IPB. IL COSTO PERÒ NON È COPERTO DAL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE. Oelke M, et al Eur Urol (2012), doi:10.1016/j.eururo.2012.01.013

ANTIMUSCARINICI I FARMACI ANTICOLINERGICI POSSONO ESSERE UTILIZZATI NEGLI UOMINI CON SINTOMI URINARI MODERATO-SEVERI CON PRINCIPALE COMPONENTE IRRITTIVA BENCHÉ NON ESISTA UNA RELAZIONE DIRETTA TRA ASSUNZIONE DI ANTICOLINERGICI E RITENZIONE URINARIA ACUTA, È NECESSARIO PRESTARE ATTENZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ANTICOLINERGICI NEI PAZIENTI OSTRUITI LA COMBINAZIONE DI ALFA-BLOCCANTI ED ANTIMUSCARINICI PUÒ ESSERE CONSIDERATA IN PAZIENTI CON LUTS MODERATO- SEVERI SE L’EFFICACIA TERAPEUTICA DI UNA DEI DUE FARMACI DA SOLI È INSUFFICIENTE

AGENTI FITOTERAPICI “…IL MECCANISMO D’AZIONE DEI FITOTERAPICI È SPESSO SCONOSCIUTO ED IL LORO EFFETTO BIOLOGICO È POCO CHIARO. TUTTAVIA, ALCUNI TRIALS RANDOMIZZATI HANNO MOSTRATO RISULTATI INCORAGGIANTI, SPECIE PER GLI ESTRATTI DI SERENOA REPENS E DI PYGEUM AFRICANUM” I PREPARATI FITOTERAPICI HANNO DIMOSTRATO DI MIGLIORARE LEGGERMENTE I LUTS, MA SEMBRANO MENO EFFICACI NEL MIGLIORARE I PARAMETRI URODINAMICI (QMAX, RPM) AL MOMENTO NON CI SONO DATI CHE DIMOSTRINO L’IMPATTO DEI FITOTERAPICI SULLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA I FITOTERAPICI POSSONO ESSERE CONSIGLIATI SOLO AI PAZIENTI CON LUTS LIEVI-MODERATI, SENZA OSTRUZIONE SIGNIFICATIVA ED A BASSO RISCHIO DI PROGRESSIONE

International Journal of Urology (2015) 22, 766--772 doi: 10.1111/iju.12797 Original Article: Clinical Investigation Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms as a result of large benign prostatic hyperplasia: A prospective single-center investigation Maoqiang Wang,† Liping Guo,† Feng Duan,† Kai Yuan, Guodong Zhang,† Kai Li, Jieyu Yan, Yan Wang, Haiyan Kang† and Zhijun Wang Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China

INDICAZIONI LUTS refrattari al trattamento medico Ritenzione urinaria TERAPIA CHIRURGICA LUTS refrattari al trattamento medico Ritenzione urinaria Insufficienza renale Infezioni urinarie ricorrenti Ematuria ricorrente Calcolosi vescicale Diverticolo vescicale voluminoso

FINALITÀ TERAPIA CHIRURGICA Lo scopo della chirurgia è quello di eliminare l’ostacolo alla minzione o attraverso una semplice disostruzione (TURP, TUIP, ablazione con KTP, HoLAP, ThuLAP) o mediante una adenomectomia completa (ATV, HoLEP).

ADENOMECTOMIA A CIELO APERTO L’ADENOMECTOMIA A CIELO APERTO È LA PIÙ VECCHIA MODALITÀ DI TRATTAMENTO PER I PAZIENTI CON LUTS SECONDARI AD OSTRUZIONE CON VOLUME PROSTATICO SUPERIORE AD 80 ML. PROCEDURE DI ACCESSO ALLA PROSTATA: TRANSVESCICALE (TECNICA DI FREYER) TRANSCAPSULARE (TECNICA DI MILLIN) L’INCIDENZA DI TRASFUSIONI DOPO CHIRURGIA A CIELO APERTO VARIA, NELLA LETTERATURA ESAMINATA, FRA IL 3 % ED IL 18 %.

TECNICHE ENDOSCOPICHE TURP TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE TUVP TRANSURETHRAL ELECTROVAPORIZATION TUIP TRANSURETHRAL INCISION OF THE PROSTATE TULIP TRANSURETHRAL LASER INCISION OF THE PROSTATE HOLEP TRANSURETHRAL HOLMIUM LASER RESECTION

TURP La resezione prostatica transuretrale (TURP), rappresenta, al momento, il trattamento più utilizzato e di riferimento con il quale si confrontano tutte le altre metodiche. La TURP viene realizzata mediante l’utilizzo di un’ansa diatermica monopolare il cui spessore può essere variabile o mediante uno strumento che consente l’utilizzo di corrente bipolare. La complicanza più frequente in corso di TURP è quella emorragica. Dalle casistiche riportate in letteratura le percentuali di pazienti sottoposti a trasfusione dopo TURP è compresa tra il 2,5% e 8,6% con una media di 7,2%. Una complicanza intraoperatoria tipica ed esclusiva della TURP è la cosiddetta sindrome da TUR dovuta al riassorbimento del liquido di irrigazione con una incidenza che varia dal 2% al 4,7%.

TURP SISTESMA MONOPOLARE Sistema MONOPOLARE: sistema in cui il flusso di corrente va da un elettrodo attivo ad uno neutro posto sul paziente (PIASTRA) che diviene parte del circuito elettrico. Soluzione irrigante in TURP Monopolare: Glicina o Mannitolo Sorbitolo che sono Soluzioni ISOLANTI sul piano elettrochirurgico. La corrente applicata ai tessuti attraversa il corpo del paziente e si chiude sull’elettrodo neutro.

TURP SISTEMA BIPOLARE Sistema BIPOLARE: sistema in cui entrambi gli elettrodi attivo e neutro devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati. La distanza tra i due elettrodi deve essere costante. Soluzione irrigante in TURP Bipolare: Soluzione salina che è una soluzione CONDUTTIVA. I tessuti hanno un’impedenza superiore alla Soluzione Salina pertanto la corrente prende la via che offre minore resistenza ossia quella della Soluzione Salina e si chiude sull’elettrodo neutro.

TUIP La TUIP prevede l’utilizzo di un elettrodo monopolare a punta, che consente la sola incisione cervico- prostatica senza asportazione di tessuto. Presenta alcuni vantaggi come una minore incidenza di complicanze, di sanguinamento e di ricorso a trasfusioni (0,9%), di eiaculazione retrograda, con minori tempi operatori e di ricovero. Gli svantaggi della TUIP sono rappresentati da una maggiore incidenza di reinterventi (9,3% TUIP vs 5,5% TURP) e dalla assenza di tessuto da sottoporre ad esame istologico.

TERAPIE MINI INVASIVE TERAPIA TRANSURETRALE A MICROONDE (TUMT) NEI PAZIENTI CON LUTS/IPB ED IMPATTO SULLA QUALITÀ DI VITA (IPSSQ8≥4) ’OPZIONI TERAPEUTICHE DA LIMITARE A CASI SELEZIONATI PER MIGLIORARE I PARAMETRI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI (P.ES. PAZIENTI CON TURBE DELLA COAGULAZIONE, AD ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O CHE PREFERISCONO NON SOTTOPORSI A CHIRURGIA). TERAPIA TRANSURETRALE A MICROONDE (TUMT) LA TERMOTERAPIA A MICROONDE DELLA PROSTATA SFRUTTA LA RADIAZIONE A MICROONDE DI UN EMETTITORE COLLEGATO AD UN’ANTENNA INTRA-URETRALE CHE TRASFERISCE ENERGIA AL TESSUTO PROSTATICO SOTTO FORMA DI CALORE. TRANSURETHRAL NEEDLE ABLATION (TUNA) LA PROCEDURA TUNA CONSISTE NELL’INDURRE NECROSI COAGULATIVA CON RADIOFREQUENZA ( 460 KHZ) ENTRO LA ZONA DI TRANSIZIONE DELLA PROSTATA. IL RISULTATO È UNA RIDUZIONE DEL VOLUME E DELLA SINTOMATOLOGIA OSTRUTTIVA.

Prostatic Artery Embolization PEA

GREENLIGHT XPS™: CARATTERISTICHE GENERALI E’ la terza versione del laser ‘a luce verde’: 80 W-120W-180W Più di 900.000 pazienti trattati dal 2004 Laser di classe IV ≥ 500mW : pericolosa l’esposizione perché provoca danni permanenti alla retina Questo laser esegue la VAPORIZZAZIONE DEI TESSUTI = processo di rimozione di un tessuto che consente di eliminarlo senza necessità di procedimenti di asportazione (ex. morcellazione) Il nome dell’intervento eseguito è PVP = Photoselective Vaporization Prostate = Vaporizzazione fotoselettiva della prostata basso assorbimento dell’acqua = minima perdita di efficacia del raggio laser a to ai e alto assorbimento da parte dell’emoglobina (protein che costituisce i globuli rossi ed è adibita al traspor di ossigeno ai tessuti umani e di anidride carbonica polmoni. Costituita principalmente da ferro) = grand efficacia del raggio sui tessuti

3 METODICHE SCIENTIFICAMENTE COMPROVATE Vaporizzazione Std: la base Vaporizzazione Anatomica: il meglio Vapo Enucleazione: la tecnica di transizione Enucleazione (GreenLEP): l’eccellenza

Le quattro regole Rotazione: non deve mai superare i 30° Distanza dal tessuto: deve essere modulata a seconda dell’efficacia. Se non vaporizzo rapidamente, mi avvicino al tessuto Perpendicolarità: per massimizzare l’efficacia devo essere perpendicolare al tessuto trattato. Importante il raggio pilota Bolle grandi: la produzione dipende dal rilascio dell’emoglobina dei tessuti. E’ un fondamentale indicatore dell’efficacia dell’azione del laser.

GRAZIE

GreenLight XPS™: la validazione Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) è un organismo non dipartimentale che fa capo al Ministero della Salute in UK. È nato come Istituto Nazionale per l'Eccellenza Clinica (National Institute for Clinical Excellence) nel 1999 e dal 1 aprile 2005 si è fuso con l'Health Development Agency, prendendo il nome di National Institute for Health and Clinical Excellence. Con la riforma sanitaria del 2012 gli sono state attribuite ulteriori funzioni di carattere assistenziale diventando un Executive Non-Departmental Public Body (ENDPB). L'ente è attualmente utilizzato dal sistema sanitario di Inghilterra e Galles. Si occupa dell'analisi della letteratura in campo medico e tecnologico biomedico, con particolare interesse per la valutazione del rapporto costo/efficacia. Il NICE pubblica Linee Guida in quattro campi: tecnologia della salute (farmaci e procedure terapeutiche), pratica clinica, prevenzione delle malattie e medicina del lavoro, servizi sanitari e sociali. Il NICE ha acquisito una elevata autorevolezza in campo internazionale, anche come modello per lo sviluppo di Linee Guida cliniche. 32

GreenLight XPS™: la validazione una tecnica efficace su pazienti “normali” ragionevole su pazienti “ad alto rischio” un’opportunità convincente ed avvincente per sviluppare progetti di sviluppo del servizio giornaliero economicamente sostenibile soprattutto con laser in service per un utilizzo continuativo 33

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