Appunti per ostetriche e non solo Collegio delle Ostetriche della provincia di Mantova Appunti per ostetriche e non solo Green Park Mantova, Strada Circonvallazione Sud 21/B Mantova 25 marzo – 8/22 aprile – 6/20 maggio 2017

OSTEOPOROSI: QUESTO MALE SILENTE Gherardo Mazziotti S.S. Endocrinologia e Malattie Osteo Metaboliche A.S.S.T. Mantova

Osteoporosi Definizione/1 L’osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata dalla compromissione della resistenza dell’osso, che predispone il malato ad un aumento del rischio di fratture. SIOMMMS, 2006

Osteoporosi Definizione/2

Impatto clinico dell’osteoporosi Concetto clinico di osteoporosi Obesità Iperlipidemia Ipertensione EVENTO CARDIOVASCOLARE Osteoporosi EVENTO FRATTURA

Aspetti epidemiologici/1 Prevalenza dell’ osteoporosi post-menopausale In Italia, tra la popolazione d’età ≥50 anni, sono affetti da questa patologia 1 donna su 3 (circa 5.000.000 di persone). Nella popolazione italiana ultracinquantenne, come rilevato dall’analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), il numero di fratture di femore in un anno è di oltre 90.000. European House Ambrosetti 2014

Aspetti epidemiologici/2 Impatto clinico Dopo una frattura di femore: -mortalità entro un anno dalla frattura è del 20% - il 30% dei pazienti ha una invalidità permanente; il 40% perde la capacità di camminare autonomamente; l’80% è incapace di svolgere autonomamente almeno un’attività della vita quotidiana; in circa il 20% dei casi, a causa di una consistente riduzione del livello di autosufficienza, si ricorre all’istituzionalizzazione a lungo termine dei pazienti European House Ambrosetti 2014

Aspetti epidemiologici/3 Impatto economico/1 Anno Totale adulti >45 Milioni di Euro Sottogruppo >65 anni 1999 417 341 2000 442 343 2001 480 373 2002 510 394 2003 508 433 2004 528 448 Anno Totale adulti >45 Milioni di Euro Sottogruppo >65 anni 1999 400 241 2000 402 243 2001 408 251 2002 410 270 2003 407 280 2004 435 294 Piscitelli et al., Osteoporos Int 2007

Aspetti epidemiologici/4 Impatto economico/2 Percentuale di pazienti con frattura vertebrale, di femore o in terapia con glucocorticoidi, in trattamento per osteoporosi %

Aspetti epidemiologici/5 Impatto economico/3 European House Ambrosetti 2014

Aspetti fisiopatologici/1 10 20 30 40 50 Puberty Peak bone mass Menopause Old age Skeletal mass (kg) Age (years) Adapted from Birdwood 1996 60 70 80

Aspetti fisiopatologici/2 Fattori acquisiti (modificabili) influenzano per circa il 40-50% La variabilità della massa ossea al picco e negli anni successivi Rubin et al., J Bone Miner Res 1999

Aspetti fisiopatologici/3 Rossini et al. Reumatismo 2016

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/1 Esame DEXA Sedi: Rachide lombare Femore prossimale

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/2 Come interpretare il risultato DEXA/1 1100 1000 900 800 700 600 500 + 1 SD T-SCORE = -3,0 SD media Picco Massa ossea MASSA OSSEA - 1 SD Z-SCORE = 0 45 50 55 60 65 70 75 80 85 ETA’

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/3 Come interpretare il risultato DEXA/2 T-score Diagnosi > -1 NORMALE -1 a –2.5 OSTEOPENIA < -2.5 OSTEOPOROSI WHO, World Health Organ Tech Rep 1994; Linee Guida SIOMMMS 2011

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/4 Come interpretare il risultato DEXA/3 Circa la metà delle fratture occorrono in soggetti con osteopenia e nel 10% dei casi in soggetti con BMD normale Body, BMC Cancer 2011

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/5 Come interpretare il risultato DEXA/4

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/6 Come interpretare il risultato DEXA/5 https://defra-osteoporosi.it

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/7 Quando eseguire l’esame DEXA/1 LEA, 2017 Pazienti di entrambi i sessi e di ogni eta’, se: Precedenti fratture cliniche da fragilita’ o riscontro radiologico di fratture vertebrali; Riscontro radiologico di osteoporosi Terapie osteopenizzanti (GCs, L-T4 ad alto dosaggio, eparina, antiepilettici, Immunosoppressori, HAART, Sali di litio, deprivazione ormonale, chemioterapia in eta’ pediatrica, RT in eta’ pediatrica). Patologie a rischio di osteoporosi (endocrinopatie, osteomalacia/rachitismo, malassorbimento, IBD, epatopatie, IRC, emopatie)

Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/8 Quando eseguire l’esame DEXA/2 LEA, 2017 Limitatamente in donne in menopausa, se (almeno un criterio maggiore): Anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in età inferiore ai 75 anni; Menopausa anticipata/precoce (< 45 anni) Magrezza (BMI < 19 Kg/m2)

Stessi criteri per uomini > 60 anni Diagnosi dell’osteoporosi post-menopausale/9 Quando eseguire l’esame DEXA/3 LEA, 2017 Limitatamente in donne in menopausa, se (almeno 3 criteri minori): Eta’ superiore ai 65 anni Anamnesi familiare per severa osteoporosi Periodi di amenorrea superiori ai 6 mesi in eta’ fertile Inadeguato apporto di calcio (< 1200 mg al di’) Fumo > 20 sigarette al di’ Abuso alcolico (> 60 gr/die) Stessi criteri per uomini > 60 anni

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/1 Quando iniziare Prevenzione primaria: prevenzione delle fratture in pazienti con osteoporosi non complicata. Prevenzione secondaria: prevenzione di ulteriori fratture in pazienti già fratturati.

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/2 Prevenzione secondaria

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/2 Prevenzione secondaria

Pevenzione primaria vs Pevenzione primaria vs. Prevenzione secondaria Diagnosi delle fratture vertebrali/1 40-50% Clinical diagnosis 5-10% In-patient 50 % Unknown L’importanza della morfometria vertebrale

Le fratture vertebrali sono classificate in lievi, moderate e severe Diagnosi delle fratture vertebrali/1 Approccio morfometrico quantitativo Le fratture vertebrali sono classificate in lievi, moderate e severe

Diagnosi delle fratture vertebrali/2 Significato clinico-prognostico L’identificazione delle fratture prevalenti predice il successivo rischio di fratture vertebrali, indipendentemente dal valore di BMD Cauley et al., JAMA 2007

Diagnosi delle fratture vertebrali/3 Quando eseguire la morfometria vertebrale Nelle donne in post-menopausa e negli uomini con osteoporosi. Nelle donne in post-menopausa con osteopenia Con uno dei seguenti criteri (età ≥ 70 aa, calo staturale di > 4 cm, storia di pregresse fratture vertebrali). Con due dei seguenti criteri (età 60-69 anni, calo staturale tra 2 e 4 cm, pregresse fratture non-vertebrali, malattie croniche associate con elevato rischio di fratture). Negli uomini con osteopenia Con uno dei seguenti criteri (età ≥ 80 aa, calo staturale di > 6 cm, storia di pregresse fratture vertebrali). Con due dei seguenti criteri (età 70-79 anni, calo staturale tra 3 e 6 cm, pregresse fratture non-vertebrali, malattie croniche associate con elevato rischio di fratture, terapia anti-androgenica).

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/3 Prevenzione primaria sec Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/3 Prevenzione primaria sec. Nota 79 NOTA 79 – maggio 2015 trattamento in atto o previsto per > 3 mesi con prednisone equivalenti e ≥ 5mg/die trattamento in corso di blocco ormonale adiuvante in donne con carcinoma mammario o uomini con carcinoma prostatico T-score colonna o femore ≤ -4 T-score colonna o femore ≤ -3 e almeno una delle seguenti condizioni Familiarità per frattura di vertebre o di femore Comorbilità a rischio di frattura (artrite reumatoide o altre connettiviti, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia infiammatoria cronica intestinale, AIDS, Parkinson, sclerosi multipla, grave disabilità motoria)

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/4 Scelta del farmaco/1 Criteri Indicazioni terapeutiche. Evidenza di efficacia anti-fratturativa. Regolamentazione ministeriale. Profilo di sicurezza (considerare i potenziali effetti collaterali). Scelta del paziente (garantire l’accettabilità e quindi l’aderenza).

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/5 Scelta del farmaco/2 Quassem et al, Ann Int Med 2017

Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/6 Scelta del farmaco/3 Favors treatment Odds ratio and 95% CI Odds ratio Lower limit Upper p-Value 0.1 0.5 Favors control 0.2 0.24 0.00 0.11 0.03 0.02 0.41 0.18 0.44 1.82 0.68 0.66 0.88 0.73 0.96 1.22 1.34 1.59 0.10 0.27 0.31 0.20 0.34 0.63 0.95 0.82 0.42 0.45 0.48 0.49 0.50 0.81 0.87 1.13 1.14 2 1 Teriparatide Alendronate Risedronate Ibandronate Denosumab Zoledronate Vitamin D + Calcium Raloxifene Vitamin D Calcium Murad et al, J Clin Endocrinol Metab 2012

Aderenza al trattamento/1 Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/7 Scelta del farmaco/4 Aderenza al trattamento/1 Rossini M et al, Osteopor Int 2006

Aderenza al trattamento/2 Terapia dell’osteoporosi post-menopausale/8 Scelta del farmaco/5 Aderenza al trattamento/2 Fracture Risk by Adherence Level low high p < 0.0001 p = 0.0002 p = 0.12 1.21 1.18 1.09 1 Increased Risk of Fracture Adherence Level Huybrechts KF, et al. Bone. 2006;38:922-928.

Take home messages L’osteoporosi post-menopausale è una malattia frequente con importanti conseguenze cliniche e socio-sanitarie. La diagnosi di osteoporosi ed il corretto inquadramento del rischio fratturativo (esecuzione della morfometria ed identificazione delle forme secondarie di fragilità scheletrica) rappresentano il momento fondamentale per una corretta scelta terapeutica. Oggi abbiamo a disposizione molti farmaci per trattare l’osteoporosi post-menopausale; la scelta del farmaco è importante per garantire un’adeguata aderenza alla terapia.

Ringraziamenti A. S.S.T. di Mantova, S.C. Medicina Generale, S.S. Endocrinologia e Malattie Osteo-Metaboliche Rino Frizzelli Roberto Olivetti Massimo Garofano Carmine Matarazzo Barbara Presciuttini Riccardo Truzzi Claudio Martini Angela Carazzi Simone Caiola Marilena Frigato Linda Maulucci Claudio Pinzi Fabrizio Squeri Paola Portini Viviana Ravagnani Anna Rendine