CRR ANTIDOTI EMILIA ROMAGNA Bologna 9 Giugno 2017

RIFERIMENTI Dott.ssa Simonetta Radici Dott. Mauro Luisetto Referente Farmacista Antidoti AUSL Piacenza m.luisetto@ausl.pc.it Dott. Corrado Confalonieri Farmacista Ospedaliero AUSL Piacenza c.confalonieri@ausl.pc.it Dott. Antonio Agosti Referente Medico Antidoti AUSL Piacenza a.agosti@ausl.pc.it Dott.ssa Simonetta Radici Direttrice Dipartimento Farmaceutico AUSL Piacenza Dott. Enrico Damonti Direttore UOC Farmacia Ospedaliera

PRESIDI AUSL PIACENZA 733 POSTI LETTO TOTALI 30 minuti Posti letto PIACENZA C. SAN GIOVANNI 525 Pronto Soccorso 125 32 minuti Pronto Intervento FIORENZUOLA 59 DATI ACCESSO PRONTO SOCCORSO Ausl Piacenza 52 minuti BOBBIO 24 Provincia Piacenza 290.000 abitanti

LOGISTICA - Considerazione PIACENZA PAVIA 55 minuti – 53 Km FERRARA 2.07 h – 196 Km Confine Regionale Pavia Piacenza Ferrara

LOGISTICA SCORTE ANTIDOTI Ausl Piacenza Armadio PS Armadio Farmacia Rianimazione Centro Trasfusionale

SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza In Dotazione a 01 ALCOL ETILICO 95-96% 100 fiale 02 AMILE NITRITO 200 fiale (per 188 – poco utile in PS) 03 ATROPINA SOLFATO 250 – 750 fiale da 1 mg/ml 04 BICARBONATO DI SODIO Secondo normale giacenza ospedaliera 05 BLU DI METILENE 10 fiale da 100 mg/10 ml 06 CALCIO CLORURO 10 fiale al 10% 07 CALCIO GLUCONATO 30 fiale al 10% 08 CARBONE VEGETALE ATTIVATO 10 confezioni da 50 gr 09 DANTROLENE 1-2 confezioni da 36 flaconi 10 DEXRAZOXANO CLORIDRATO 1 confezione da 10 flaconcini 500 mg 11 DIAZEPAM 50 fiale da 10 mg 12 DIMETILSULFOSSIDO – DMSO 99% 200 ml 13 EMULSIONI LIPIDICHE 3300 ml 14 FISOSTIGMINA SALICILATO 20 fiale da 1 mg oppure 10 fiale da 2 mg 15 FLUMAZENIL 30 fiale da 1 mg 16 FRAMMENTI ANTICORPALI ANTIDIGITALE 10 flaconi da 40 mg 17 GLUCAGONE CLORIDRATO 18 IALURONIDASI 1 confezione da 10 fiale 1500 UI/1 ml 19 IDARUCIZUMAB 1 confezione da 2 flaconcini 20 IDROSSICOBALAMINA 2 confezioni 21 IODURO DI POTASSIO 100 compresse da 65 mg e 100 compresse da 130 mg 22 IPECACUANA SCIROPPO EMETICO 7 flaconi da 30 ml 23 MAGNESIO SOLFATO 10 buste da 30 grammi 24 MANNITOLO 500 gr 25 NALOXONE CLORIDRATO 60 fiale 26 PARAFFINA LIQUIDA – OLIO DI VASELINA 1000 ml 27 POLIETILENGLICOLE ,PEG 400,MACROGOL 400 2000 ml 28 POLIETILEGLICOLE 3350/4000 15 buste da 70 gr di Selg o 15 confezioni di Moviprep 29 PROTAMINA CLORIDRATO 2 fiale 50 mg/5 ml 30 SIMETICONE 5 flaconi da 30 ml 31 SODIO TIOSOLFATO 20 fiale da 1 gr/10 ml 32 TERRA DI FULLER 1 confezione da 24 barattoli 33 VITAMINA B6 – PIRIDOSSINA CLORIDRATO 90 fiale da 300 mg 34 VITAMINA K 20 fiale da 10 mg/ml SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza ANTIDOTI PRIORITA’ A Disponibilita’ entro 30 minuti In Dotazione a Servizi di Emergenza

Servizi Clinici di Urgenza Farmacie Ospedaliere h 24 01 N-ACETILCISTEINA 10 flaconi da 5 gr 02 ACIDO FOLICO 40 fiale da 15 mg/2 ml 03 CALCIO LEVOFOLINATO 10 flaconi da 100 mg 04 BROMOCRIPTINA MESILATO 30 capsule da 5 mg 05 CALCIO GLUCONATO IN GEL 2.5% 20 tubi da 25 mg 06 CALCIO CARBONATO 1 confezione (busta) da 1 gr 07 CIPROEPATINA CLORIDRATO 1 confezione da 30 cpr 08 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 5 fiale da 50 mg/2 ml 09 DANTROLENE SALE SODICO 1 confezione di capsule da 25 mg 10 FOMEPIZOLO 4 flaconi da 1.5 g/1.5 ml 11 FRAMMENTI ANTICORPALI ANTIVIPERA 4 fiale 12 INIBITORI C1 ESTERASI 1 confezione da 1500 UI (Berinert) oppure 3 siringhe 30 mg/3 ml (Firazyr) 13 LEVOCARNITINA 10-15 fiale da 2 gr 14 NEOSTIGMINA METILSOLFATO 1 confezione da 6 fiale 15 PRALIDOSSIMA 100 flaconi 16 SIERO ANTIBOTULINICO 2 flaconi da 250 ml 17 SILIMARINA 10 flaconi da 350 mg 18 SUGAMMADEX 1 confezione 19 VACCINO ANTIRABICO 1 fiala 20 VITAMINA B1 - TIAMINA 10 fiale da 100 mg/ml 21 VITAMINA C – ACIDO ASCORBICO 24 fiale da 1 gr/5 ml SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza ANTIDOTI PRIORITA’ B Disponibilita’ entro 120 minuti Servizi Clinici di Urgenza In Dotazione a Farmacie Ospedaliere h 24

SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza In Dotazione a 01 CALCIO EDETATO BISODICO (EDTA) 10 fiale 02 DEFEROXAMINA MESILATO 12 flaconi da 500 mg o 3 flaconi da 2 gr 03 DMPS (acido 2,3 dimercapto 1-propansolfonico) 25 fiale e 20 capsule 04 FENTOLAMINA MESILATO 5 fiale 05 GLUCARPIDASE 1-4 fiale 06 PROPILTIOURACILE 1 confezione da 60 compresse 07 SIERO ANTIMALMIGNATTA 1 flacone o 3 fiale 08 SUCCIMER (DMSA) 6 confezioni da 200 mg SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza ANTIDOTI PRIORITA’ C Disponibilita’ entro 6 ore Centri Antiveleni In Dotazione a Osp. Rif. Reg/SovraReg

Centro Sovraregionale 01 ARGATROBAN 1 confezione 02 BLU DI PRUSSIA 1 confezione da 30 capsule 03 DIETILENTRIAMINOPENTAACETATO DI CALCIO E DI ZINCO 1 fiala da 1 gr 04 IMMUNOGLOBULINE UMANE ANTIRABBIA 3 siringhe da 5 ml 05 PENICILLAMINA CLORIDRATO 06 SIERO ANTIDIFTERITE 10 fiale 07 URIDINA TRIACETATO 20 buste da 10 gr SCORTA MINIMA Dotazione PS AUSL Piacenza ANTIDOTI Disponibilita’ oltre 6 ore Centro Sovraregionale In Dotazione a Centro Nazionale

GIACENZA ORDINATO E PREZZO PRAXBIND Piacenza 2 confezioni C.San Giovanni 1 confezione Fiorenzuola Bobbio PIACENZA PS 2 confezioni C. SAN GIOVANNI 1 confezione FIORENZUOLA 1 confezione ORDINATO 2016-2017 Fiale Praxbind n. 28 BOBBIO 1 confezione COSTO Praxbind 2.5 g/50 ml Flacone 1006.885 €

Accesso Utenti Registrati SCHERMATA DATABASE -2 Accesso Utenti Registrati La schermata è la stessa, ma per entrare nell’area riservata e modificare le giacenze ed inserire le intossicazioni, premere «Amministrazione»

SCHERMATA DATABASE - 3

Giacenze SCHERMATA DATABASE - 4 E’ possibile inoltre fare una selezione per singolo antidoto.

SCHERMATA DATABASE - 5

SCHERMATA DATABASE – 6 Inserimento scheda intossicazione 1 2 3 4 5 6

CODIFICHE INTOSSICAZIONI FILE FACILITATORE INSERIMENTO TOSSICO FARMACO

INSERIMENTO TOSSICO NON FARMACO CODIFICHE INTOSSICAZIONI FILE FACILITATORE INSERIMENTO TOSSICO NON FARMACO

REAZIONE AVVERSA ED INTOSSICAZIONE NUOVA DEFINIZIONE REAZIONE AVVERSA DECRETO 30.04.2015 DEFINIZIONE INTOSSICAZIONE Per intossicazione si intende uno stato patologico dell'organismo causato dall'azione di una sostanza esogena o endogena, tossica per natura o dosaggio

15 ADR 9 3 3 DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ADR/CIOMS – NAO Segnalazioni farmacovigilanza AUSL Piacenza 2014 - 2017 GRAVITA' SEGNALATORE DITTA BRAND PRINCIPIO ATTIVO DATA REAZIONE MEDDRA GRAVE CIOMS BOEHRINGER PRADAXA DABIGATRAN 22/04/2014 DOLORE ADDOMINALE-EMATOCHEZIA NON GRAVE 14/03/2014 DISPEPSIA 06/04/2014 EMORRAGIA BAYER XARELTO RIVAROXABAN mar-15 OSPEDALIERO PFIZER ELIQUIS APIXABAN 02/11/2015 DISPNEA -PRURITO 10/10/2015 EPIGASTRALGIA SPECIALISTA 04/02/2016 PRURITO-ORTICARIA 23/02/2016 24/06/2015 ERITEMA 10/05/2016 DISPEPSIA - DOLORE ADDOMINALE 13/08/2016 BRISTOL MYERS 28/01/2017 MELENA-SINCOPE MMG 24/02/2017 PRURITO-BRUCIORE 22/03/2017 PRURITO-ESANTEMA 15 ADR 9 DABIGATRAN 3 RIVAROXABAN 3 APIXABAN

RACCOMANDAZIONI – PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI

INDICAZIONI REGISTRATE NAO RIVAROXABAN Xarelto, Bayer PREVENZIONE ICTUS ED EMBOLIA SISTEMICA in pz adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (FNAV) con uno o più fattori di rischio, come insuff. cardiaca congestizia, ipertensione, età ≥ 75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio. TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E DELL’EMBOLIA POLMONARE (EP) e prevenzione delle recidive di TVP ed EP nell’adulto DABIGATRAN Pradaxa, Boehr. Ingelheim PREVENZIONE DI ICTUS ED EMBOLIA SISTEMICA in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio come insuff. cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa, età >75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o TIA. PREVENZIONE PRIMARIA DI EPISODI TROMBO-EMBOLICI in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca e del ginocchio. APIXABAN Eliquis, Bris.Myers Squibb/Pfizer PREVENZIONE DELL’ICTUS E DELL’EMBOLIA SISTEMICA nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (NVAF), con uno o più fattori di rischio, quali un precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA) età ≥ 75 anni, ipertensione, diabete mellito, insuff. cardiaca sintomatica (Classe NYHA≥ II) EDOXABAN Lixiana, Daiichi Sankyo PREVENZIONE DELL’ICTUS E DELL’EMBOLIA SISTEMICA nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio quali insuff. cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa, età maggiore o uguale a 75 anni, diabete mellito, precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA). TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E DELL’EMBOLIA POLMONARE (EP) e prevenzione delle recidive di TVP e EP negli adulti

CONSUMI AVK vs NAO 2015-2016 presso AUSL Piacenza ANNO 2015 ANNO 2016 QTA Unità posologica SPESA € COUMADIN*30CPR 5MG WALFARIN 138.088 4.993,63 125.607 4.541,22 SINTROM*20CPR 1MG ACENOCUMAROLO 4.835 231,41 4.388 209,94 SINTROM*20CPR 4MG ACENOCUMAROLO 10.400 702,30 8.524 576,91 NAO ANNO 2015 ANNO 2016 QTA Unità posologica SPESA € SPESA € ELIQUIS*60CPR RIV 2,5MG APIXABAN 62.460 68.637,12 154.140 169.384,31 ELIQUIS*60CPR RIV 5MG APIXABAN 108.120 118.812,92 240.660 264.461,19 PRADAXA*60X1 CPS 150MG DABIGATRAN 145.753 160.167,84 208.187 228.776,55 PRADAXA*60X1CPS 110MG DABIGATRAN 195.420 214.746,97 287.940 316.417,10 XARELTO*28CPR RIV 20MG RIVAROXABAN 112.112 231.031,50 174.300 356.737,05 XARELTO*42CPR RIV 15MG RIVAROXABAN 59.892 123.425,60 97.706 200.413,83 TOTALE € 916.818,00 € 1.536.118,00 €

INDICAZIONI REGISTRATE - DABIGATRAN PRINCIPIO ATTIVO Dabigatran etexilato mesilato, profarmaco convertito in dabigatran mediante idrolisi catalizzata da esterasi nel plasma e nel fegato. Dabigatran è un potente inibitore diretto, competitivo, reversibile della trombina. DOSAGGIO 75 mg, 110 mg, 150 mg, compresse ATC e CLASSE B01AE07 – Ematologici: antitrombotici, CLASSE A TITOLARE AIC Boehringer Ingelheim International GmbH – 18.03.2008 (rinnovo 2013) RICETTA RRL45 MEDICINALE SOGGETTO A PRESCRIZ. MEDICA LIMITATIVA, vendibile al pubblico da centri osp. o specialisti individuati dalle Regioni nella indicaz. terapeutica: prevenzione di ictus e embolia sistemica in paz. adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio: precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica; frazione di eiezione del ventricolo sx <40%; insuff. cardiaca sintomatica, >= a classe 2 della classif. NYHA; età > 75 anni; età > 65 anni associata a una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione; MEDICINALE SOGGETTO A PRESCRIZ. MEDICA LIMITATIVA, vendibile al pubblico da centri osp. o di specialisti ortopedico, fisiatra nella indicaz. terapeutica: prevenzione primaria di episodi tromboembolici in paz. adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio SOVRADOSAGGIO Aumentato rischio di sanguinamento

Comunicazione 25.09.2015 Rapidly and complete reversal of the anticoagulant activity of dabigatran in 88 to 98% of patients No safety concerns among the 90 patients involved in this study — including patients who were given idarucizumab on clinical grounds but were later found to have had normal results on clotting tests at baseline — or among the more than 200 volunteers who were administered idarucizumab in previous studies

PRAXBIND – Idarucizumab, INATTIVATORE PER DABIGATRAN FRAMMENTO DI ANTICORPO MONOCLONALE UMANIZZATO (FAB) CON ALTISSIMA AFFINITÀ per DABIGATRAN, 300 VOLTE PIÙ POTENTE DEL LEGAME DI DABIGATRAN PER LA TROMBINA POSOLOGIA 5 g (2 x 2,5 g/50 mL), soluzione EV (2 infusioni consecutive 10 min o bolo) INDICAZIONE TERAPEUTICA Pz adulti trattati con Pradaxa nei casi in cui si rende necessaria l’inattivazione rapida dei suoi effetti anticoagulanti: interventi chirurgici di emergenza/nelle procedure urgenti sanguinamento potenzialmente fatale Idarucizumab-dabigatran: associazione rapida/dissociazione lenta NB: seconda dose in considerazione se: Recidive di sanguinamento clinicamente rilevanti con tempi di coagulazione prolungati pericolose per la vita Necessario secondo intervento chirurgico in emergenza ATC e CLASSE V03AB37 - Tutti gli altri prodotti, CLASSE H TITOLARE AIC Boehringer Ingelheim Autorizzazione 20.11.2015 RICETTA OSP - Prescrizione medica limitativa, utilizzabile in ambiente ospedaliero - vietata la vendita CONSERVAZIONE 2-8 °C, consentito T25°C x 48 ore. Stabilità 60 minuti dopo ricostituzione - fotosensibile dTT: Test di coagulazione, tempo di trombina su plasma diluito

PRAXBIND – Idarucizumab, INATTIVATORE PER DABIGATRANc Parametri di coagulazione da considerare: aPTT dTT (tempo di trombina su plasma diluito) ECT (tempo di ecarina) PRAXBIND – Idarucizumab, EFFETTI INDESIDERATI Nessuna reazione avversa è stata identificata. PRAXBIND – Idarucizumab, AVVERTENZE SPECIALI Ipersensibilità Intolleranza ereditaria al fruttosio (contiene sorbitolo che può causare insuff. Epatica acuta) Eventi tromboembolici (l’inattivazione dell’effetto del Dabigatran espone i pz a rischio trombotico intrinseco alla patologia di base) Proteinuria Contenuto Sodio nell’antidoto PRAXBIND – Idarucizumab, INTERAZIONI L’antidoto in studi pre-clinici non ha evidenziato interazioni con espansori del V plasmatico, concentrati dei fattori della coagulazione né altri anticoagulanti.

Anziani: non sono necessari aggiustamenti di dose NOTE (da scheda tecnica) Anziani: non sono necessari aggiustamenti di dose Pz con compromissione renale: non necessari aggiustamenti della dose Pz con compromissione epatica: non sono necessari aggiustamenti della dose Popolazione pediatrica: sicurezza ed efficacia non ancora stabilita Gravidanza: non vi sono dati relativi all’uso dell’antidoto Può essere utilizzato se il beneficio clinico è superiore ai rischi (da scheda tecnica)

Strategies for anticoagulation reversal in bleeding associated with warfarin and new oral anticoagulants Enriquez A, Europace 2015

Management of bleeding associated with NOACs Enriquez A, Europace 2015

Comparison of specific antidotes for NOACs Enriquez A, Europace 2015

PRAXBIND - IDARACIZUMAB

RIMBORSABILITA’ PRAXBIND - IDARUCIZUMAB Rimborsabilità con determinazione di AIFA N. 54/2017, pubblicata in Gazzetta Ufficiale N.34 del 10/02/2017 Condizioni di rimborso e sostituzione concordate con AIFA per DEA (Dip. Emergenza ed Accettazione) di I e II livello Rimborso del farmaco scaduto o sostituzione del farmaco prossimo a scadenza come da condizioni di seguito riportate: Per i centri di DEA di I e II livello (elenco pubblicato Ministero della Salute) fermo restando la possibilità di acquisto di altri centri (non beneficiano dell'accordo negoziale); 2. Per la sostituzione del farmaco prossimo alla scadenza: Richiesta entro due mesi prima della scadenza per consentire la gestione del reso (smaltimento etc.); 3. Limitazione fornitura ad un max di n.2 confezioni per ogni ordine d'acquisto da parte dei centri per incentivare approvvigionamento razionale e favorire verifica del reale fabbisogno del farmaco (il centro può fare più ordini/anno); Gli ordini successivi al primo sono condizionati ad una certificazione di avvenuto consumo da parte del centro. PREZZI DI VENDITA VALIDI IN CLASSE H

INSERIMENTO SCHEDA INTOSSICAZIONE Esempio pratico sul Portale PRESENTAZIONE INSERIMENTO SCHEDA INTOSSICAZIONE Esempio pratico sul Portale

Grazie per l’attenzione