DEFINIZIONE Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie

Classificazione Infettive Chimiche Fisiche Altre (neoplasie, granulamatosi di di Wegener)

Classificazione delle polmoniti infettive Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmoniti nosocomiali Polmoniti dell’immunodepresso Tipiche Atipiche

Mortality from pneumonia per100,000 (United States 1900 -1990) YEARS Deaths / 100.000 Fine M., 1994

CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunità chiuse , in case di riposo e lungo-degenze Polmonite nosocomiale Polmonite nel soggetto immunocompromesso

POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.) Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasive La polmonite insorta in comunità chiuse può essere assimilata alle H.A.P.

Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo  50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: con una concentrazione batterica elevata (108-10) l’aspirazione di piccoli volumi (0.01-0.1 ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001

Respiratory epithelium-microbe interactions

Sistemi di difesa innati Riflesso della tosse Clearance mucociliare Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e vasocapillare) preservando la superficie di scambio gassoso Strieter R.M., et al., 2003

Elementi patogenetici essenziali nelle polmoniti batteriche Disseminazione ematogena Inalazione di aerosol Aspirazione di germi colonizzanti l’orofaringe Numero sufficiente – Virulenza importante Abbattimento difese locali Polmoniti

POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: 19.6%. In Italia si stima un’incidenza di  12/1000 all’anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschile è colpito più di quello femminile Fasce di età più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno) Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell’acqua dei sistemi di raffreddamento

Incidenza di CAP per fascia di età Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

FATTORI DI RISCHIO Età: > 65 anni, < 1 anno Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco, BPCO, HIV, tumori, nefropatie E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90 mmHg, P.A. diastolica < 60 mmHg, T > 38 °C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere Laboratorio: G.B. < 4x109/L o > 30x109/L, PaO2 < 60 mmHg, versamento pleurico Rx: interessamento multilobare

Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20%

Epidemiologia della C. A. P Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei Dati da Woodhead M.A., 1998

Eziologia delle CAP: cause più comuni1 Pazienti ambulatoriali Pazienti ospedalizzati (non-UTI)2 Pazienti gravi (UTI)2 S. pneumoniae M. pneumoniae Legionella H. influenzae C. pneumoniae Bacilli Gram-negativi Virus Legionella spp S. aureus Aspirazione In tabella sono illustrati gli agenti microbici più frequentemente responsabili di polmonite comunitaria. La loro frequenza relativa varia in rapporto alla gravità del quadro clinico e, quindi, al contesto in cui il paziente viene assistito (ambulatoriale, ospedaliero diverso da terapia intensiva, di terapia intensiva). Lo S. pneumoniae è il patogeno responsabile identificato nella maggior parte dei pazienti con CAP; tuttavia in circa il 50% dei casi l’agente eziologico rimane misconosciuto. Molto rilevante è inoltre il ruolo dei patogeni atipici, in particolare di M. pneumoniae, responsabile di polmoniti soprattutto in soggetti con età inferiore ai 50 anni. La frequenza di infezioni polmonari “miste”, causate cioè da più patogeni di cui uno rappresentato di solito da un atipico, varia dal 2% all’11%; è stato evidenziato che in circa il 45% dei pazienti con polmonite da C. pneumoniae è stato isolato anche lo S. pneumoniae UTI, unità di cura intensiva 1 Sulla base di dati aggregati di studi recenti 2 Escluso Pneumocystis spp. File TM. Lancet. 2003;362:1991-2001

Classificazione delle polmoniti infettive Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmoniti nosocomiali (HCAP) Polmoniti dell’immunodepresso Tipiche (?) Atipiche (?)

CAP: criteri iniziali di trattamento Le CAP devono essere trattate il più rapidamente possibile, su base empirica, in modo appropriato rispetto alla gravità. IN FUNZIONE DELLA GRAVITA’ EMPIRICO E APPROPRIATO IL PIU’ PRESTO POSSIBILE [A3] [A4] indice

Patogenesi delle polmoniti batteriche

Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata

Anatomia patologica Congestione: massiva essudazione sierosa Epatizzazione rossa: infarcimento alveolare da parte dei polimorfonucleati con cengestione vascolare e stravaso delle emazie Epatizzazione grigia: accumulo di fibrina Risoluzione: restitutio ad integrum o fibrosi

Sintomi e segni Tosse produttiva o non produttiva Dispnea Dolore toracico Emoftoe Febbre Tachipnea e tachicardia Malessere generale Cefalea Mialgie Polmonite atipica

Ipotesi fondata di polmonite infettiva Infiltrato radiologicamente compatibile con l’ipotesi + almeno due dei seguenti sintomi: febbre tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non produttiva leucocitosi

Quadro obiettivo classico Diagnosi Quadro obiettivo classico Ispezione: possibile limitazione dell’espansibilità di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequente Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomibilità Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux; silenzio (atelettasia e/o versamento)

Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Diagnosi Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Ispezione: reperti non significativi Palpazione: F.V.T. normotrasmesso Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni di flogosi bronchiale

Ruolo della radiologia Diagnosi Ruolo della radiologia L’esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-amteriore e latero-laterale) L’esame radiografico presenta un’elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia Le informazioni sostanziali sono: presenza di infiltrato caratteristiche estensione coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione evoluzione nel tempo Può fornire un orientamento diagnostico di tipo

Le Diagnosi difficili di CAP Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza di delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Andrews J. 2003 Alves D.W. 2002

MANAGEMENT INSIDE HOSPITAL TREATMENT OPTIONS FOR PATIENTS WITH SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (ICU OR INTERMEDIATE CARE) [C4] NO RISK FACTORS FOR P. aeruginosa Non-antipseudomonal cephalosporin III + macrolide * or moxifloxacin or levofloxacin ± non-antipseudomonal cephalosporin III RISK FACTORS FOR P. aeruginosa Antipseudomonal cephalosporin ** or acylureidopenicillin / ß-lactamaseinhibitor or carbapenem (meropenem preferred, up to 6 g possible, 3x2 in 3hours infusion) PLUS Ciprofloxacin^ OR Macrolide* + aminoglycoside (gentamicin, tobramycin or amikacin) * new macrolides preferred to erythromycin ** ceftazidime has to be combined with penicillin G for coverage of S.pneumoniae ^levofloxacin 750 mg/24 h or 500 mg bid is an alternative and also covers Gram positive bacteria if treatment is empirical. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

Aminopenicillin  macrolide *# MANAGEMENT INSIDE HOSPITAL TREATMENT OPTIONS FOR HOSPITALIZED PATIENTS WITH MODERATE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (no need for intensive care treatment) (in alphabetical order) [C4] Aminopenicillin  macrolide *# Aminopenicillin / ß-lactamaseinhibitor #  macrolide * Non-antipseudomonal cephalosporin cefotaxime or ceftriaxone Levofloxacin # Moxifloxacin #§ Penicillin G  macrolide # Can be applied as sequential treatment using the same drug; * new macrolides preferred to erythromycin § within the fluoroquinolones, moxifloxacin has the highest antipneumococcal activity $ in patients at risk of GNEB, particularly strains with ESBL, but without risk (or after exclusion of) of P.aeruginosa, ertapenem may be used GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

MANAGEMENT INSIDE HOSPITAL COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA WHAT SHOULD BE THE DURATION OF TREATMENT ? The duration of treatment should generally not exceed 8 days in a responding patient [C2]. Biomarkers, particularly PCT, may guide shorter treatment duration. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram– che non colonizza la flora batterica dell’uomo. L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi (sporadiche o epidemiche) Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all’uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana

Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo) Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria

Polmonite da Legionella Quadro clinico Periodo d’incubazione: 2-10 giorni Anamnesi accurata Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea

Malattia dei legionari Diagnosi: - dati anamnestici - isolamento colturale lungo - ELISA/RIA per Ag nelle urine - sierologia: IF indiretta Terapia: Chinolonici, macrolidi Rifampicina (ma ceppi resistenti)

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Note epidemiologiche Negli U.S.A. sono colpiti  300000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati) H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgiche Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internistici (pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici Età:  35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) Mortalità:  15% se U.A.P. 20-80%. Tassi più alti se è presente batteriemia o se l’agente eziologico è P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.

Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva

Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero. I microorganismi possono originare dal paziente stesso, dall’ambiente, da altri pazienti o dal personale

TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero

Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P. Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale (clearance creatinina < 20 ml/l)

H.A.P.: presentazione clinica In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.) Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il quadro clinico e la prognosi sono peggiori È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare complicanze trombotiche, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema. Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare

H.A.P.: trattamento