LA TERAPIA FARMACOLOGICA NELL’ANZIANO G. Brusco UO Medicina Interna, Ospedale Civile Voghera 1 1

Gli anziani sono il 19% della popolazione Consumano oltre il 50% dei farmaci Frequenti consumatori di più farmaci per patologie concomitanti soggetti a rischio di effetti collaterali interazioni tossicità 2 2

Il ruolo della farmacovigilanza è di grande rilevanza in età geriatrica in quanto gli anziani sono particolarmente esposti agli effetti tossici ed indesiderati dei farmaci Circa la metà delle morti per reazioni avverse da farmaci avvengono nei soggetti over 65 3 3

ALCUNI DATI 2/3 degli anziani assumono farmaci regolarmente 1/3 delle prescrizioni di farmaci sono destinate a soggetti di età > 60 anni quasi il 90% sono prescrizioni ripetute circa ¼ degli utilizzatori non vede un medico per un anno o più 4 4

DATI DI LETTERATURA Il 14.6% degli anziani ricoverati riceve farmaci ritenuti inappropiati. Queste terapie sono la quinta causa più frequente di mortalità ospedaliera (Landi et al., Eur J Clin Pharmacol, 2003) Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani (Br J Clin Pharmacol, 2002) 1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse (J Am Geriatric Soc, 2001 e 2002) Le ADR in età geriatrica sono più severe (Drugs Aging, 1999) 5 5

Studio “Reposi” Gli effetti collaterali derivanti da terapie inappropriate, risultano essere la quinta causa di morte per gli anziani negli ospedali 6 6

DATI DI LETTERATURA Anziani: impiegano un numero elevato di farmaci da banco e con obbligo di prescrizioni; più del 40% assume settimanalmente 5 o più farmaci differenti, il 12% ne impiega 10 o più un anziano che assume 5 o più farmaci ha un 35% di probabilità di sperimentare una ADR una revisione interdisciplinare della terapia farmacologica di pazienti anziani ambulatoriali contribuisce a ridurre costo e numero delle prescrizioni Safran et al 2005, Kaufman et al 2002, Meet et al 2004, Lazarou et al 1998 7 7

Fattori di rischio nell’anziano… POLITERAPIE ALTERAZIONI FISIOLOGICHE Mancanza di TRIALS CLINICI ADERENZA TERAPIA REAZIONI AVVERSE Juurlink et al., JAMA, 2003 – Budnitz et al., NEJM, 2011 8 8

Alterazioni fisiologiche nell’anziano Riduzione della motilità gastrica Riduzione della secrezione acida/enzimatica Alterazione del numero di epatociti Riduzione produzione di albumina Riduzione numero glomeruli funzionanti Riduzione flusso ematico Alterazioni nella trasmissione neurochimica Riduzione capacità cognitive e dell’abilità 9 9

ALTERAZIONI FARMACODINAMICHE NELL'ANZIANO Sistema colinergico neuroni colinergici sintesi/rilascio Ach densità recettori muscarinici Effetti anticolinergici centrali e periferici Sistema adrenergico produzione AMPc densità dei recettori β responsività recettori 2 Minore responsività dei barocettori Sistema dopaminergico densità recettori D2 Effetti extrapiramidali

40-60 % dei pz anziani non è aderente alla terapia prescritta “I Farmaci non funzionano nei pazienti che non li assumono” 40-60 % dei pz anziani non è aderente alla terapia prescritta (Vik SA et al. Ann Pharmacoter, 2004) Errori nell’assunzione Alterazioni dello schema posologico da parte del paziente 11 11

Aderenza, Compliance, Concordanza Il termine Compliance, preferito fino alla fine degli anni ’90, implica un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente che deve attenersi alle prescrizioni Il termine Aderenza è invece ritenuto più corretto e privo di connotazioni paternalistiche, in quanto sottolinea il ruolo attivo del paziente e la sua partecipazione al trattamento Esiste un terzo termine, ancora poco usato, Concordanza, basato sul concetto che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è un processo di negoziazione, che nasce dalle esigenze di entrambi Psychiatry 2004; 10:41-45 12 12

Predittori di non aderenza Problemi psicologici Deficit cognitivo Trattamento di malattie asintomatiche Follow-up o dimissione inadeguati Effetti collaterali Scarsa fiducia nei benefici del trattamento Scarsa consapevolezza di malattia Razza non caucasica Cattivo rapporto medico-paziente Complessità del trattamento Costi elevati del farmaco e/o compartecipazione alla spesa (ticket) 13 13

INDIVIDUALIZZARE LA TERAPIA Grande Anziano Uso eccessivo e indiscriminato di farmaci Interazioni farmacologiche Polipatologia Danno iatrogeno Modificazioni della farmacocinetica e della farmacodinamica Politerapia Suscettibilità individuale (fattori genetici) L’approccio più razionale alla terapia farmacologica dell’anziano è quello di: INDIVIDUALIZZARE LA TERAPIA 14 14

Il rischio di interazioni farmacologiche aumenta con l’aumentare di: Drug Saf 2005; 28 (5): 371-8 Potenzial determinants of drug-drug interaction associated dispensing in community pharmacies Jt Comm J Qual Patient Saf 2005 Jul; 31 (7):372-8 Ambulatory care visits for treating adverse drug effects in the Unites States, 1995-2001 Il rischio di interazioni farmacologiche aumenta con l’aumentare di: medici che hanno in carico lo stesso paziente farmacie che dispensano allo stesso i farmaci Stima della percentuale di visite ambulatoriali dovute a ADR: tra 25/44 anni = 9% tra 65/74 anni = 56-68% 15 15

Appropriatezza Un trattamento è appropriato quando i benefici eccedono i rischi di un ampio margine. Se si riuscissero ad incrementare le prescrizioni appropriate e ridurre quelle inappropriate, i benefici per i pazienti e per la società sarebbero enormi Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308:218-9 16 16

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA Mancanza di indicazione clinica precisa POLITERAPIA SOVRAUTILIZZO La potenziale pericolosità del farmaco eccede i potenziali benefici APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA Non prescrizione di un farmaco che sarebbe stato utile SOTTODOSAGGIO SOTTOUTILIZZO 17 17

CRITERI DI APPROPRIATEZZA Perseguire un obiettivo terapeutico più corretto può aumentare la spesa farmaceutica A parità di efficacia e sicurezza preferire il meno costoso ANCHE SE… NON NECESSARIAMENTE UNA PRESCRIZIONE APPROPRIATA SI TRADUCE IN RISPARMIO, ALMENO A BREVE TERMINE 18 18

% di anziani trattati con farmaci potenzialmente inappropiati (Jama 2005) FARMACO ITALIA PAESI EUROPEI Pentossifillina 1,2% 3,5% Diazepam 2,7% 3,1% Amiodarone 5,1% 2,0% Amitriptilina 0,5% 1,4% Ticlopidina 8,3% 1,3% Digossina (>0,125 mg/die) 1,7% 1,0% Estrogeni (età >75) 0% Doxazosina 1,5% 0,8% Fluoxetina (1 volta/die) Piroxicam 0,7% Dipiridamina (short-acting) 0,2% Nifedipina (short-acting) Oxibutina (short-acting) Clordiazepossido 0,6% TOTALE 26% 17% 19 19

CRITERI DI BEERS 1991-1997-2003 Farmaci potenzialmente lesivi indipendentemente dalla diagnosi (benzodiazepine, indometacina, ticlopidina) Farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate circostanze (anticolinergici) 48 farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere sempre evitati negli anziani 20 farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere evitati in anziani con specifiche patologie 20 20

Una reazione avversa può... ...causare una malattia che se non diagnosticata, porta all’uso di un secondo farmaco per trattarla... Patologia iatrogena ed effetti a cascata... La “prescribing cascade” comincia quando una reazione avversa da farmaci viene erroneamente interpretata come una nuova condizione clinica Rochon PA et al. BMJ 1997; 315:117-123 21 21

...The prescription cascade EA Patologia di nuova insorgenza ...The prescription cascade Drug 1 Trattamento Adverse drug effect-misinterpreted as new medical condition Cascata delle prescrizioni Drug 2 Adverse drug effect Rochon PA et al. BMJ 1997; 315:1096-9 22 22

ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE ORIGINAL INVESTIGATION A Prescribing Cascade Involving Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic Drugs “I pazienti anziani con demenza, cui sono stati prescritti inibitori delle colinesterasi per trattare questa malattia, hanno presentato un aumentato rischio di ricevere anche un farmaco anticolinergico per trattare l’incontinenza urinaria”. Gill SS et al. Arch Intern Med 2005; 165:808-13 23 23

ESEMPI DI CASCATA DELLE PRESCRIZIONI FARMACO REAZIONE AVVERSA FARMACO PRESCRITTO PER REAZIONE AVVERSA AL PRIMO FARMACO Antiepilettici Rash Corticosteroidi Nausea Domperidone Antipsicotici Effetti extrapiramidali Levodopa, anticolinergici Digossina Metoclopramide Eritromicina Aritmia Antiaritmici FANS Effetti gastrointestinali IPP Ipertensione Antipertensivi Inibitori delle colinesterasi Incontinenza urinaria Anticolinergici Disturbi del movimento Levodopa 24 24

ESEMPI DI INTERAZIONE IN PAZIENTI ANZIANI ESEMPIO MECCANISMO D’AZIONE ESITI Farmaco-farmaco (farmacocinetica) Gatifloxacina-calcio/antiacido Ciprofloxacina-olanzapina Diminuizione assorbimento gatifloxacina Ciprofloxacina inibisce CYP1A2 aumento concentrazione plasmatica olanzapina Fallimento trattamento, rigidità, cadute (farmacodinamica) Ciprofloxacina-glibenclamide Anticolinergici-donepezil Sinergia (effetto ipoglicemico) Antagonismo Ipoglicemia, diminuito effetto donezepil Farmaco-stato nutrizionale Riduzione albumina-fenitoina Aumento concentrazione fenitoina libera Confusione, sonnolenza, atassia Farmaco-prodotti a base di erbe Aspirina-ginkgo Diminuita funzione e adesione piastrinica Aumento rischio sanguinamento Farmaco-alcool Bromazepan-alcool Sinergia Aumento rischio cadute Farmaco-patologia paziente Metoclopramide-M. Parkinson Aumento blocco recettori dopaminergici Peggioramento M. Parkinson 25 25

Ginkgo biloba: warfarin, aspirina, diuretici tiazidici interazioni tra erbe medicinali e farmaci Iperico: ciclosporina, teofillina, digossina, anticoagulanti, inibitori proteasi Ginkgo biloba: warfarin, aspirina, diuretici tiazidici Ginseng:ansiolitici, sedativi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti orali 26 26

Lavoro di squadra (medico-infermiere-farmacista) Strumenti per ridurre rischio di interazioni Sistemi informatici (analisi computerizzata dell’elenco dei farmaci assunti dal paziente, utilizzo di software relativi alle interazioni tra farmaci) Lavoro di squadra (medico-infermiere-farmacista) 27 27

Non ci sono farmaci innocui. Quando si parla di sicurezza si intende che la tossicità di un farmaco è accettabile in vista dei suoi benefici. Si deve mettere in conto di avere qualche danno per il nostro organismo, nella speranza di ottenere qualche vantaggio. L’aumento della durata della vita, a cui le medicine hanno contribuito, ha determinato spesso la presenza di polipatologie e l’impiego contemporaneo o in successione di molti farmaci. La raccolta degli effetti tossici dipende largamente dalla segnalazione spontanea, con sottostima della realtà. La farmacovigilanza è il principale strumento per rallentare l’incidenza della patologia da farmaci. Garattini 2012 28 28

Non potrei avere indietro il mio primo disturbo? Per gli effetti collaterali dell’ultimo farmaco che Le ho dato prenda quest’altro. Se poi ci fossero interazioni Le darò un altro farmaco ancora che eviti conseguenze… Non potrei avere indietro il mio primo disturbo? 29 29

Consigli pratici Valutare la possibilità di terapie non farmacologiche Considerare tutte le patologie di cui è affetto il paziente Individualizzare la terapia semplificando il trattamento Iniziare con bassi dosaggi ed aumentare con gradualità (massimo beneficio con minima dose efficace) Considerare possibili interazioni farmaco-farmaco, farmaco-malattia, farmaco-alimenti Effettuare un periodico monitoraggio dei farmaci ed un follow-up, rivedendo continuamente la necessità della somministrazione cronica dei farmaci 30 30

Una buona prescrizione è data dall’equilibro tra qualità tecniche di un farmaco, necessità del paziente e beneficio maggiore Barber N. Qual Saf Health Care 2004;13:450-4 31 31

GRAZIE PER L'ATTENZIONE 32 32