Cenni di fisiopatologia del dolore

NOCICEZIONE

TRASDUZIONE Sensibilizzazione periferica Non è un fenomeno ON-OFF Sensibilizzazione periferica … a livello del recettore una forma di energia viene convertita in impulso nervoso elettrochimico nell’afferente primario.

Se viene limitata e inibita la sensibilizzazione periferica, da un PUNTO di VISTA PRATICO … Se viene limitata e inibita la sensibilizzazione periferica, si riduce il dolore percepito Trauma: l’applicazione di ghiaccio previene la sensibilizzazione periferica: la vasocostrizione determinata dal freddo riduce la flogosi e la liberazione di mediatori, limitando così il fenomeno della sensibilizzazione periferica.

SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE TRASMISSIONE fibre C dolore sordo terminano in lamina I e II corno posteriore Midollo Spinale fibre A dolore pungente terminano in lamina V corno posteriore Midollo Spinale corno posteriore Midollo Spinale centralina di elaborazione SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE primo neurone ... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

da un PUNTO di VISTA PRATICO … E’ il razionale della una terapia preventiva (pre-emptive), che usata prima che lo stimolo nocicettivo arrivi a livello midollare, riduce l’entità del dolore e la necessita di farmaci. Ricadute pratiche : l’uso di piccole dosi di farmaco oppioide prima di iniziare un intervento chirurgico; l’uso dell’anestesia locale in una sede prima di procedere a incisione e/o procedure diagnostiche terapeutiche in quella stessa sede; la somministrazione ad orario…

TRASMISSIONE sinapsi con le vie efferenti motorie - il riflesso di fuga e sottrazione Attivazione dei riflessi simpatici Secondo neurone ... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

TRASMISSIONE Fascio spinotalamico Per la maggior parte fibre che ascendono alle strutture nervose superiori dopo essere passate controlateralmente a livello del midollo spinale. 3° neurone A livello talamico, le fibre prendono sinapsi con fibre che trasmettono l’informazione alla corteccia somatosensoriale. Via proprio spinale polisinaptica (fascio Dorso-laterale) Omolaterale, polisinaptica con connessioni a livello ascendente e discendente con la sostanza gelatinosa di Rolando. Trasmissione delle afferenze a livello della sostanza reticolare del midollo allungato e da qui su tutta la corteccia cerebrale. ... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

EFFETTO DEL RICORDO NEGATIVO TRASMISSIONE Le connessioni con i centri superiori (sede delle capacità emotive e cognitive) e della sostanza reticolare condizionano e modulano il percepito. EFFETTO DEL RICORDO NEGATIVO EFFETTO DELLO STRESS ... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

da un PUNTO di VISTA PRATICO … La ricaduta clinica : annullare un ricordo negativo (controllando sempre ed in ogni occasione il dolore) e limitare lo stress (con adeguata terapia farmacologica e non farmacologica) limitano la percezione del dolore in ogni situazione e modificano in maniera importante la sofferenza emotiva che l’accompagna.

MODULAZIONE Le tecniche non farmacologiche aumentano la modulazione inibitoria Corteccia mesencefalo grigio periacqueduttale n. Rafe Magno Bulbo …Attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore… - Centrale - Midollare – Periferica … 2º neurone nocicettore fibra C

da un PUNTO di VISTA PRATICO … Le tecniche non farmacologiche aumentano a diversi livelli l’attività di modulazione inibitoria: quindi il loro uso, non disgiunto dalla terapia farmacologica, permette un più efficace controllo del dolore

PERCEZIONE Produzione del fenomeno soggettivo DOVE ? … Processo attraverso il quale l’attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo

da un PUNTO di VISTA PRATICO … Il risvolto clinico che ne deriva è che una terapia antalgica corretta, non può prescindere da un approccio globale ed individualizzato

SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA … il dolore NON è riducibile alla semplice conduzione dello stimolo, ma è il risultato di una complessa interazione fra strutture e fenomeni diversi che continuamente modulano ampiezza e qualità della percezione: è una ESPERIENZA SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA

A parità di stimolo, percepisce più dolore un neonato di 31 settimane o un bambino di 3 anni ? Perché ?

Dalla 23 settimana di età gestazionale il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione. La formazione e la mielinizzazione delle aree nocicettive centrali (talamo, corteccia sensitiva, sistema limbico, ipotalamo e le aree associative corticali cerebrali) si realizza nel periodo post natale fino all’anno.

Sistema inibitorio immaturo La precoce ed abbondante espressione di neurotrasmettitori che mediano la nocicezione La ritardata espressione di vie inibitorie discendenti (aumentata eccitabilità delle corna dorsali e minore controllo endogeno allo stimolo doloroso) L’ insufficiente controllo inibitorio locale (ampi campi di recezione e prolungate risposte algiche) La bassa concentrazione di enkefaline (azione inibitoria sul rilascio di trasmettitori dalle fibre C) Sistema inibitorio immaturo

Aumentata sensibilità al dolore nel neonato Dolore più INTENSO Dolore più PERSISTENTE Dolore più DIFFUSO IPERALGESIA

Dopo una stimolazione dolorosa, i neonati pretermine sperimentano per lungo tempo come dolorose anche stimolazioni non dolorose (l’handling, la vista medica, le procedure di nursing) che intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi aumentando le fisiologiche risposte al dolore ed il comportamento dolore- mediato. ALLODINIA

SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA … il dolore NON è riducibile alla semplice conduzione dello stimolo, ma è il risultato di una complessa interazione fra strutture e fenomeni diversi che continuamente modulano ampiezza e qualità della percezione: è una ESPERIENZA SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA

MEMENTO Il neonato ed il bambino percepiscono il dolore A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria MEMENTO

MEMENTO A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura, sono maggiori in età neonatale-pediatrica rispetto le età successive Una adeguata terapia antalgica, annulla tutti gli effetti negativi del dolore (attuali ed a distanza) MEMENTO