LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI Comprendono tutte le patologie a carico del cuore e dei vasi possono assumere varie forme: ipertensione, coronaropatie, disfunzioni cardiache e infarto.

Ogni anno muoiono 15 milioni di persone per malattie cardiovascolari. Nel mondo, le malattie cardiovascolari costituiscono la principale causa di morte. Ogni anno muoiono 15 milioni di persone per malattie cardiovascolari. In Italia, 160.000 persone ogni anno sono colpite da un attacco cardiaco (una persona ogni 3-4 minuti). Ogni anno muoiono 235.000 persone per malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari interessano il cuore e i vasi sanguigni adiacenti e possono assumere varie forme: ipertensione, coronaropatie, disfunzioni cardiache e infarto. Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nell'Unione Europea e sono all'origine del 40% circa dei decessi, per un totale di 2 milioni all'anno. Sono responsabili del 46% dei decessi femminili; mentre il tasso delle morti per questa causa nella popolazione maschile è in costante diminuzione, quello nel sesso femminile è cresciuto del 14,6% dal 1990 al 2002. L'onere finanziario per i sistemi sanitari dell'UE connesso con questo gruppo di patologie è stato stimato a poco meno di 110 miliardi di euro nel 2006. Ciò equivale ad un costo pro capite di 223 euro all'anno, pari a circa il 10% della spesa sanitaria complessiva in tutta l'UE. Le malattie cardiovascolari sono inoltre una delle principali cause di infermità di lunga durata e di abbandono del mercato del lavoro. Dipendono in larga misura dalle condizioni sociali, e la loro diversa incidenza costituisce la principale causa di disparità in campo sanitario all'interno degli Stati membri e tra di loro. ‎La salute del cuore dipende fortemente dai comportamenti e dagli stili di vita. Per poter essere efficaci, le strategie di prevenzione devono pertanto concentrarsi su fattori chiave come il consumo di tabacco e alcol, l'alimentazione, l'attività fisica e lo stress psicosociale. La maggior parte dei medici sostengono che il modo più efficace per prevenire l’insorgenza della malattia cardiaca è evitare il sovrappeso, il fumo e praticare esercizio fisico regolare.

Malattie cardiache: conta anche l’assistenza di qualità Nei Paesi poveri, dove i cittadini hanno un basso rischio cardiovascolare, i ricercatori canadesi hanno osservato il maggior numero di ictus, insufficienza cardiaca e morte. Viceversa, i Paesi ad alto reddito, dove il benessere aumenta il rischio, la popolazione ha un tasso minore di mortalità e di gravi disturbi cardiaci. «Nei Paesi più ricchi con più fattori di rischio ci sono meno malattie cardiache, e se qualcuno ha un attacco di cuore o un ictus, le probabilità di decesso sono sostanzialmente inferiori rispetto ai Paesi poveri» aggiunge il ricercatore, sottolineando che a fare la differenza sono i livelli di assistenza sanitaria. «Il tasso di mortalità cardiovascolare in alcuni Paesi ad alto reddito è migliorato in modo significativo dalla metà degli anni ‘70 del secolo scorso grazie non solo a una progressiva riduzione dei fattori di rischio, ma anche al miglioramento della gestione medica delle malattie cardiovascolari. Che, invece, sono aumentate nei Paesi a basso e medio reddito». E i ricercatori canadesi hanno cercato di capirne le ragioni, domandandosi perché l'80% dei decessi annuali per eventi cardiaci e cerebrovascolari si verifica nei Paesi poveri. «Si possono controllare a dovere i fattori di rischio, ma se in caso di un attacco di cuore non è possibile ottenere i trattamenti salva-vita disponibili in un Paese ad alto reddito, ecco spiegato il paradosso» I Paesi ricchi dovrebbero migliorare la prevenzione cardiovascolare incoraggiando le persone a evitare fattori di rischio come il fumo, il colesterolo alto e l’ipertensione, lo stress, l’obesità, il diabete, e la vita sedentaria. Viceversa, i Paesi poveri dovrebbero incrementare la qualità dell’assistenza sanitaria».  N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):818-27. doi: 10.1056/NEJMoa1311890

Resistenza vascolare periferica (postcarico). Volemia, Ritorno venoso, Frequenza, Contrattilità, Dimensioni del ventricolo Resistenza vascolare periferica (postcarico). Somma dei fattori che determinano il flusso ematico regionale in ogni organo. Le arteriole sono responsabili per i 2/3 della resistenza offerta dal circolo sistemico GC: volume di sangue pompato da ciascun ventricolo al min. Rappresenta il vol ematico totale che attraversa i polmoni ed il circolo sistemico 5.5 litri/min La contrazione cardiaca (sistole) spinge un  volume di sangue nel torrente circolatorio; in questa fase la pressione è massima e tende poi a diminuire fino ad un minimo al termine della fase di riempimento cardiaco (diastole). I due valori che descrivono la pressione arteriosa corrispondono a queste fasi e sono chiamati pressione sistolica o pressione massima e pressione diastolica o pressione minima. L'unità di misura è il millimetro di mercurio (mm/Hg). Ritorno venoso (precarico). Rappresenta la somma degli efflussi venosi regionali

2) Manifestazioni di inadeguata perfusione tissutale SEGNI E SINTOMI 1) legati al sovraccarico di volume intravascolare e interstiziale Dispnea: sensazione fastidiosa di mancanza di fiato Rantoli: rumori Edema: gonfiore è un accumulo di liquidi negli spazi interstiziali dell'organismo Tosse Cardiopalmo: sensazione di avvertire il battito cardiaco 2) Manifestazioni di inadeguata perfusione tissutale Estremità fredde Iperidrosi Pallore Sincope: perdita di conoscenza transitoria per ischemia cerebrale Ridotta tolleranza all’esercizio fisico Astenia:sensazione di debolezza Insufficienza renale CIANOSI (non sempre presente): colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta a Hb ridotta (5g/dl)

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Disordini della perfusione

aumento della quantità di sangue presente in un organo o tessuto Iperemia: aumento della quantità di sangue presente in un organo o tessuto Iperemia attiva Associata ad esercizio fisico, condizioni ormonali, attivazione locale della risposta infiammatoria Iperemia passiva Accumulo di sangue venoso per impedito deflusso associata ad insufficienza cardiaca sin, edema polmonare

Edema non infiammatorio Tumefazione presenza di eccesso di liquido nel compartimento interstiziale Edema infiammatorio o essudato Edema non infiammatorio o trasudato Vedi infiammazione

L’acqua rappresenta circa il 60% del peso corporeo di un adulto ed è così distribuita: Intracellulare 25 litri Plasma 3 litri solo 5% Interstizio 15 litri Il 99% è trattenuto dai proteoglicani (acqua non mobile) 1% è liquido libero

Aumento del liquido interstiziale prende il nome di trasudato e causa un aumento del volume del tessuto Il trasudato è isotonico con il plasma ma, diversamente dall’essudato, ha scarso contenuto proteico (1-2.5 g/100 ml) ed è privo di cellule e di fibrina

L’accumulo di liquido può essere interstiziale, E’ necessaria un’espansione di diversi litri (oltre i 2-3 litri) affinchè l’edema divenga clinicamente evidente. Un aumento di diversi Kg. di peso precede in genere la manifestazione clinica. eccetto edema cerebrale, Se si accumula nelle cavità naturali prende il nome: Idrocefalo: ventricoli cerebrali Idrotorace: cavo pleurico Idropricardio:accumulo nel pericardio Ascite;: cavo peritoneale Idrarto: cavità articolari Anasarca: è diffuso in tutto il corpo

Mucopolisaccaridi acidi parametri trasudato essudato aspetto limpido torbido reazione alcalina acida proteine <2.5 g/100 ml 3-4 g/100 ml Mucopolisaccaridi acidi assenti presenti

Il microcircolo Gradiente di concentrazione Gradiente di pressione Trasporto attivo Reticolo di circa 400mq

Insorge edema nel momento in cui si incrementa la quota di acqua libera Tale incremento dipende dall’aumento della pressione idrostatica interstiziale Liquido interstiziale 50 Liquido libero 30 Liquido non mobile 10 -5 +5 Pressione idrostatica interstiziale

quali sono dunque le forze in gioco?

Le proteine richiamano acqua esercitando una PO L’omeostasi è mantenuta dagli effetti opposti della PI vasale e dalla PO del plasma La PI tende a spingere il liquido fuori dal microcircolo nell’interstizio La PI del lato arterioso del capillare non dipende dalla pressione sistemica, ma è regolata dallo sfintere precapillare dell’arteriola La PI diminuisce mentre il sangue passa dall’estremità arteriosa a quella venosa del capillare L’endotelio rappresenta una membrana semipermeabile e non consente la fuoriuscita di proteine Le proteine richiamano acqua esercitando una PO La PO resta costante (purché l’endotelio sia integro) mentre il sangue scorre nel capillare, è inferiore alla PI al lato arterioso e superiore alla PI al lato venoso

Edema foveale Spostamento di liquido interstiziale, depressione

II. Ridotta pressione oncotica plasmatica Classificazione eziopatogenetica I. aumentata pressione idrostatica Scompenso cardiaco congestizio Ipertensione portale Trombosi venosa II. Ridotta pressione oncotica plasmatica Aumentata perdita proteica Ridotta sintesi

un edema può essere: localizzato oppure generalizzato

Classificazione Edema Trasudatizio Edemi localizzati Ridotto drenaggio linfatico Aumentata PI venosa Edemi sistemici Aumentata pressione Ipoproteinemia Alterata ritenzione idrica Insufficienza cardiaca dx Pericardite costrittiva Insufficienza epatica Insufficiente apporto alimentare Sindrome nefrosica glomerulonefriti

Edemi localizzati Trombosi venose Vene varicose Compressioni da fasciature Ingessature Ostacolo del ritorno venoso Asportazione linfonodi Metastasi linfonodo Linfomi Filariasi Ridotto drenaggio linfatico

K mammella

Filiarosi Agente eziologico: Wuchereria bancrofti

Edema cerebrale Mancanza di drenaggio e Scatola cranica Traumi cranici L’edema ischemico cerebrale è la combinazione di due tipi di edema 1)Citotossico (cellulare), min o ore, può essere reversibile. Rigonfiamento di tutti gli elementi cellulari del cervello, dovuto al fallimento del trasporto attivo di membrana 2)Vasogenico, ore o giorni, Considerato un danno irr. Caratterizzato da un aumento del volume del fluido extracellulare, dovuto a un aumentata permeabilità delle cellule endoteliali a proteine plasmatiche (alb) Aumento della pressione endocranica Traumi cranici Ischemia emorragica Meningiti Encefaliti Idrocefalo Tumori Diemetabolismi Avvelenamenti

Glaucoma Aumento della pressione intraoculare Danno della papilla Aumentata resistenza al deflusso di umor acqueo Aumento pres intraoculare Glaucoma Aumento della pressione intraoculare (60-100 contro 15-20mmHg) Danno della papilla Riduzione del campo visivo e dell’acuità della vista Cecità Eziologia: Anomalie congenite del drenaggio Patologie oculari Alterazioni dell’idrodinamica oculare Terapia prolungata di corticosteroidi Pupilla color verde-bluastro

Edema polmonare Aumento pressione sangue capillare Aumento permeabilità parete capillare Fattori scatenanti: Infarto del miocardio, Ipertensione, Cardiomiopatie Valvulopatie (Aortiche e mitraliche), Aritmie, Gravi squilibri idro-elettrolitici Ipossia Shock settico Ab ingestis (materiale gastrico, acqua dolce o salata) Coagulazione Intravasale Disseminata (CID) Intossicazione da gas tossici (ammoniaca, cloro) Overdose di eroina Segni e sintomi Dispnea improvvisa Cute pallida, fredda, sudata, con cianosi alle estremità Ansia, agitazione, irrequietezza a causa della “fame d’aria” Tosse, in seguito accompagnata a sputo schiumoso Tachipnea (frequenza respiratoria > 30) Tachicardia (frequenza cardiaca > 100) Polmone da shock

Edemi sistemici da alterate PI e PO Patogenesi Eziologia Aumentata PI Insufficienza cardiaca dx Pericardite costrittiva Diminuita sintesi di albumina Insufficienza epatica Kwashiorkor Aumentata perdita renale di albumina Glomerulonefriti Nefriti tubulointerstiziali croniche

Edemi sistemici da alterate PI e PO Patogenesi Eziologia Aumentata PI Insufficienza cardiaca dx Pericardite costrittiva Diminuita sintesi di albumina Insufficienza epatica Kwashiorkor Aumentata perdita renale di albumina Glomerulonefriti Nefriti tubulointerstiziali croniche

Scompenso cardiaco edema La pompa cardiaca non funziona. Il sangue entra ma non riesce ad uscire Il sangue infarcisce i polmoni, ed entra nel circolo venoso, aumentando la pressione venosa centrale. Aumenta la pressione capillare edema

Nello scompenso cardiaco, inoltre, si riduce la perfusione renale Ridotta perfusione renale renina Aumenta riass. Na aldosterone Aumenta il volume plasmatico Aumenta riass. H2O EDEMA

provando a classificare gli edemi.............. quindi, provando a classificare gli edemi..............

Classificazione eziopatogenetica I. aumentata pressione idrostatica II. Ridotta pressione oncotica plasmatica

I. Aumentata pressione idrostatica A. Scompenso cardiaco congestizio B. Ipertensione portale C. Trombosi venosa

apriamo una parentesi.......... lo scompenso cardiaco

SCOMPENSO o INSUFFICIENZA CARDIACA (IC) Se, in condizioni patologiche, la richiesta di maggior lavoro da parte del cuore non riesce ad essere soddisfatta, si parla di scompenso cardiaco definibile quindi come una “Condizione fisiopatologica in cui -per un’alterata funzione- il cuore risulta incapace di pompare un flusso di sangue adeguato alle necessità dell’organismo”. Quando invece la contrazione miocardica ritorna a essere efficiente per suoi meccanismi automatici o per controllo farmacologico, si dice allora che l’insufficienza è stata compensata. Può interessare sia l’uno che l’altro ventricolo, ma con il passare del tempo diventa globale, ossia li colpisce entrambi.

II. Ridotta pressione oncotica plasmatica Una riduzione della pressione oncotica può risultare da: Aumentata perdita proteica Ridotta sintesi

Ridotta sintesi di albumina Perdita di albumina Sindrome nefrosica Ridotta sintesi di albumina cirrosi malnutrizione

1. ostruzione dei linfatici gli edemi localizzati 1. ostruzione dei linfatici 2. ostruzione venosa 3. edema infiammatorio

Ischemia Condizione di mancata perfusione ematica di in un tessuto

Danno Anossia: mancanza di ossigeno Ipossia: condizione più comune in cui si ha una diminuzione della pressione parziale di ossigeno Ischemia: Condizione di mancata perfusione ematica di un tessuto Ipossia istotossica: inibizione dei processi respiratori dovuta ad agenti tossici Ipossia ipossica: diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso. Ipossia stagnante: dovuta al rallentamento del circolo Ipossia anemica: riduzione della funzione di trasporto di ossigeno nelle emazie.

Ostacoli al flusso sanguigno Ipotensione e Shock Occlusione dovuta a trombosi o embolia Spasmo indotto su un’arteria da ateroma o una malformazione

Di cosa soffre un tessuto privato di sangue? Carenza di ossigeno Carenza di substrati per i normali processi metabolici Mancata rimozione dei cataboliti Difesa: circoli collaterali

Necrosi e Apoptosi Effetti dell'anossia Caduta dei livelli di ATP e perdita omeostasi ionica Aumento del Ca: 1. attivazione dei radicali liberi e danno alle membrane 2. contrazione del citoscheletro 3. attivazione di proteasi e delle caspasi Blocco della produzione mitocondriale di ATP Necrosi e Apoptosi

Effetti della carenza di substrato metabolici Carenza di glucosio, impossibile anche la glicolisi anaerobia Accumulo di acido lattico

Fattori che modulano il danno ischemico Grado e durata dell’ischemia: Cronica: atrofia (le cell più specializzate muiono prima) Acuta: rigonfiamento e morte Natura del tessuto Temperatura del tessuto Temperature elevate sono più dannose Anomalie della viscosità del sangue Glucosio ematico Induzione dell’angiogenesi

FISIOPATOLOGIA DA RIPERFUSIONE Rimozione dell’ostacolo Mancata riperfusione: Rigonfiamento cellulare Ostruzione dei capillari Danno endoteliale -Danno da riperfusione: Danno dovuto all’ischemia Radicali liberi

Effetti della riperfusione Riparazione del danno o Disorganizzazione irreversibile e necrosi Riperfusione Ipoxantina e xantina ossidasi vengono prodotte dalle cell. endoteliali ma non possono reagire in assenza di ossigeno

Sono predisposti all’ischemia e all’infarto i tessuti irrorati da vasi terminali Arterie coronarie Carotidi Arterie cerebrali medie Arteria renale Arterie mesenteriche Arterie medie polmonari

Infarto Area localizzata di necrosi ischemica Segni clinici riferibili alla morte del tessuto Necrosi Insufficienza d’organo, reazione flogistica e riparativa Liberazione di sostanze dal tessuto leso, dolore

morfologia dell'infarto L’infarto appare pallido per la mancata irrorazione Infarto bianco (rene, cervello, fegato) L’area di necrosi si può riempire di sangue per rottura divasi vicina Infarto rosso (polmone) Intestino, cuore, milza Un infarto può essere anemico (bianco) o emorragico (rosso) Infarto bianco: occlusione arteriosa terminale Infarto rosso: occlusione venosa oppure arteriosa di organi a doppia circolazione o di arterie non terminali Un infarto bianco può diventare rosso con la riperfusione

Reazione dei tessuti alla necrosi ischemica La cellula in necrosi libera proteine rilevate dai PRR Risposta infiammatoria Riparazione Fibrosi

Esempi di infarto

danno causato dalla ischemia localizzata ISCHEMIA CRONICA ISCHEMIA ACUTA ATROFIA INFARTO INFARTO: AREA LOCALIZZATA DI NECROSI ISCHEMICA IN UN ORGANO Infarto bianco ( mancato apporto di sangue)

Infarto del miocardio Necrosi ischemica del miocardio Prime cause di morte nel mondo occidentale ANGINA: MANIFESTAZIONE DI ISCHEMIA MIOCARDICA CARATTERIZZATA DA DOLORE E ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE IL DOLORE è MEDIATO DA ISTAMINA, CHININE E METABOLITI DELL’ACIDO ARACHIDONICO MANCA SPESSO NEGLI ANZIANI (ISCHEMIA SILENTE)

Infarto cerebrale

Danno cellulare durante l’ischemia cerebrale Cambiamenti nei potenziali elettrici Inadeguato rifornimento di Energia Formazione di Edema

Danno ischemico cerebrale Ischemia cerebrale: area di cellule necrotiche (Necrosi colliquativa) causata da ostruzione del flusso sanguigno Può portare a morte o danni in rapporto all’area interessata

Effetto dell’edema cerebrale L’edema ischemico cerebrale è la combinazione di due tipi di edema 1) Citotossico (cellulare), min o ore, può essere reversibile. Rigonfiamento di tutti gli elementi cellulari del cervello, dovuto al fallimento del trasporto attivo di membrana 2) Vasogenico, ore o giorni, Considerato un danno irr. Caratterizzato da un aumento del volume del fluido extracellulare, dovuto a un aumentata permeabilità delle cellule endoteliali a proteine plasmatiche (alb) Aumento della pressione endocranica

Infarto polmonare Trombosi venosa profonda Embolia polmonare Dispnea Dolore Segni di pleurite Emottisi Insufficienza respiratoria

Infarto renale Embolo trombotico, occlusione arteria renale Cuneo con la punta in corrispondenza dell’occlusione e la base in corrispondenza della superficie. In superficie vediamo una zona chiara, ischemica. La sclerosi determina una reazione cicatriziale: insufficienza renale

Infarto intestinale L'infarto intestinale o strozzamento intestinale Necrosi di un tratto di intestino provocata da un disturbo vasomotorio o dall'occlusione della circolazione artero-venosa mesenterica l'infarto intestinale si manifesta improvvisamente, con violenti dolori addominali, vomito, occlusione intestinale, comparsa di edema o anche con diarrea sanguinolenta. Vi è uno stato di shock profondo, caduta della pressione arteriosa o polso accelerato. All'esame, l'addome si presenta discretamente rigonfiato e dolorante. Rigenerazione Perforazione: shock settico

Ischemia generalizzata: lo shock Riduzione e alterazione generalizzata della perfusione periferica con compromissione della funzione dei principali organi e tessuti

Condizione patologica acuta nella quale le esigenze metaboliche dei tessuti non vengono esaudite, per l’inadeguatezza della gittata cardiaca Sindrome caratterizzata da un'esuberante attivazione adrenergica che non riesce nel proprio scopo Quadro generale d'insufficienza circolatoria acuta, determinato dalla discrepanza fra volume ematico circolante e capacità della rete vasale Sindrome da ipo-perfusione pressoché generalizzata del microcircolo ("low flow state")

Brusco abbassamento della pressione Riduzione volemia (Emorragia, ustioni, diarrea) Insufficiente pompa (Aritmie, infarto) Aumento non compensato del letto vasale (Intossicazioni, setticemia) Collasso cardiocircolatorio Brusco abbassamento della pressione

Tutti gli organi sono perfusi inadeguatamente Tutti gli organi soffrono Mancanza di ossigeno Mancanza di substrati Mancata rimozione di cataboliti Danno da riduzione di flusso Batteri

Patogenesi generale dello shock

Le pareti capillari – per effetto dell’ischemia –perdono dunque le loro caratteristiche di membrane semi-permeabili, per trasformarsi in una rete a maglie larghe. Il plasma si riversa così nell’interstizio, determinando una riduzione della volemia, ed una discrepanza fra essa e la capacità del letto vascolare, causando una progressiva caduta della pressione arteriosa. Man mano che la pressione arteriosa di abbassa, diventano progressivamente meno efficaci gli scambi gassosi fra sangue e tessuti, e si determina il quadro della “ipossia stagnante”, che culmina con la morte.

Lo shock non costituisce una malattia una complicanza di una grave malattia

Meccanismi di compenso dello shock Fase della compensazione (meccanismi di regolazione della pressione) Meccanismi di compenso dello shock

La persona in stato di shock appare: Sudata, pallida, fredda (ipertono vagale) Con vertigini e perdita delle coscienza (ridotta perfusione cerebrale)

Circoli viziosi dello shock

I mediatori chimici Danno ai tessuti

Occlusione generalizzata dei capillari

Shock cardiogeno Insufficienza acuta della pompa cardiaca: Infarto Miocarditi Cardiomiopatie scompensate

Shock emorragico Emorragia: perdita di 15ml di sangue per Kg di peso corporeo Diminuzione della volemia, riduzione del ritorno venoso, Diminuzione dell’allungamento iniziale delle fibre miocardiche

Shock anafilattico Reazione allergene-IgE Abbondante rilascio di mediatori vasodilatatori e permeabilizzanti Vasodiladilatazione Aumento della permeabilità vasale: passaggio di proteina plasmatiche nell’interstizio

Attività del sistema parasimpatico Shock neurogeno Attività del sistema parasimpatico Riduzione della pompa cardiaca e blocco delle resistenze periferiche (caldo)

Shock settico Risposta infiammatoria sistemica Linfonodi e mucosa intestinale Formazione di immunocomplessi e attivazione di cellule infiammatorie circolanti La sepsi è la risposta dell'organismo all'invasione di tessuti, fluidi o cavità corporee sterili da parte di microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni, e colpisce milioni di pazienti in tutto il mondo

Risposta infiammatoria sistemica SHOCK ENDOTOSSICO Lo shock endotossico rappresenta una grave complicanza nei pazienti portatori di un focolaio infettivo (esempio di shock distributivo) Risposta infiammatoria sistemica Una fase della sepsi in cui si verificano gravi alterazioni del microcircolo dovute a risposte incontrollate dell’ospite all’invasione di batteri o dei loro prodotti.